陳虹，李學(xué)勤，王緣

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院腫瘤科802病區(qū)，江蘇揚(yáng)州，225001）

超聲引導(dǎo)下PICC置管體內(nèi)破損的處理方法及原因分析

陳虹，李學(xué)勤，王緣

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院腫瘤科802病區(qū)，江蘇揚(yáng)州，225001）

超聲引導(dǎo)；PICC；破損；護(hù)理

目前臨床應(yīng)用的PICC有硅膠和聚氨酯2種不同材質(zhì)，美國(guó)巴德三向瓣膜經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管是硅膠材質(zhì)，具有生物相容性高、柔軟的特點(diǎn)，不如聚氨酯材質(zhì)結(jié)實(shí)［1］，由于不耐壓力，如果使用不當(dāng)，可導(dǎo)致導(dǎo)管破損［2-3］。導(dǎo)管在體外破損很容易被發(fā)現(xiàn)，而在體內(nèi)破損則不易發(fā)現(xiàn)，并存在導(dǎo)管斷裂發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞的潛在危險(xiǎn)。超聲引導(dǎo)下PICC置管與傳統(tǒng)盲穿置管相比能明顯提高置管成功率，減少局部損傷，降低血栓、感染、靜脈炎、導(dǎo)管異位等并發(fā)癥的發(fā)生率［4］，并使體外導(dǎo)管破損的發(fā)生率明顯下降，本科2013年在超聲引導(dǎo)下PICC置管410例，均使用三向瓣膜經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管，未發(fā)生體外導(dǎo)管破損病例，只有3例出現(xiàn)了導(dǎo)管體內(nèi)破損，現(xiàn)總結(jié)處理方法并對(duì)導(dǎo)管體內(nèi)破損的原因進(jìn)行分析如下。

1 臨床資料

本組共3例，均為女性，年齡48～59歲。其中白血病1例，結(jié)腸癌1例，乳腺癌1例。應(yīng)用美國(guó)巴德三向瓣膜式PICC進(jìn)行化療，導(dǎo)管全長(zhǎng)60cm，型號(hào)為4Fr。1例白血病患者為置管后32d，前1天輸注血小板，第2天輸液前用10 mL生理鹽水強(qiáng)行推注通管，后發(fā)現(xiàn)穿刺處有漏液，1例乳腺癌和1例結(jié)腸癌患者分別是置管后126 d和153 d，治療間歇期來(lái)本院PICC護(hù)理門(mén)診維護(hù)沖管時(shí)發(fā)現(xiàn)穿刺處漏液，3例均排除經(jīng)PICC高壓注入造影劑及導(dǎo)管體外破損，因?yàn)槁┮旱牧亢退俣扰c推注生理鹽水快慢呈直接關(guān)系，所以判斷導(dǎo)管在體內(nèi)靠近穿刺處有破損。3例均在右上臂中部采取超聲引導(dǎo)下PICC置管，1例肱靜脈，2例貴要靜脈。1例結(jié)腸癌患者因?yàn)檫€剩1個(gè)療程，要求提前拔管，2例患者導(dǎo)管修復(fù)后均順利完成化療療程后拔管，期間未出現(xiàn)靜脈炎及導(dǎo)管感染等并發(fā)癥，3例拔管時(shí)均未發(fā)生導(dǎo)管斷裂。

2 方法

物品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備備用的連接器、PICC維護(hù)包、透明敷料、肝素帽、皮膚消毒劑、無(wú)菌巾、抽取20 mL生理鹽水、無(wú)菌剪刀。修復(fù)導(dǎo)管2例：安慰患者，消除緊張、恐懼心理，了解導(dǎo)管末端位置，患者取平臥位，右手臂外展與軀干呈90°，上端手臂下方放止血帶以備緊急情況使用，去除透明敷料，打開(kāi)PICC維護(hù)包，消毒手，戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌巾，用注射器抽取20 mL生理鹽水沖洗導(dǎo)管，緩慢輕柔拔出導(dǎo)管，仔細(xì)檢查破損位置，在距離穿刺點(diǎn)約0.8～1 cm處發(fā)現(xiàn)有液體漏出，在破損部位近心端0.5 cm處用無(wú)菌剪刀剪斷，可見(jiàn)導(dǎo)管管徑有1／4破裂，根據(jù)導(dǎo)管末端位置及安全固定考慮，將導(dǎo)管輕輕拉出體外少許，安裝連接器后進(jìn)行沖管檢查，回血暢通無(wú)液體漏出，更換肝素帽，貼透明敷料，強(qiáng)行通管導(dǎo)致導(dǎo)管破損，修復(fù)導(dǎo)管后使用尿激酶溶栓成功，行X線定位及造影檢查未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管有其他部分破損，導(dǎo)管末端位置上移1.5～2個(gè)椎體妥善固定并做好記錄。拔除導(dǎo)管1例：拔管前準(zhǔn)備工作與修復(fù)導(dǎo)管相同，右手先將導(dǎo)管輕輕拔出2～3 cm，左手抓住導(dǎo)管近穿刺點(diǎn)處輕輕拔出2～3 cm，如此反復(fù)，小心將導(dǎo)管全部拔出，仔細(xì)檢查破損位置，在距離穿刺點(diǎn)約0.5～0.8 cm處發(fā)現(xiàn)有液體漏出，導(dǎo)管其他部分無(wú)破損，在拔管過(guò)程中如果出現(xiàn)導(dǎo)管斷裂，立即用止血帶阻斷導(dǎo)管隨靜脈回流至心臟，請(qǐng)介入科實(shí)施進(jìn)一步處理。

3 原因分析

3.1 穿刺部位

超聲引導(dǎo)下PICC置管一般選擇上臂中部避開(kāi)分支靜脈的貴要靜脈或肱靜脈，肘上置管可減少肢體活動(dòng)對(duì)導(dǎo)管的牽拉和摩擦［5］，導(dǎo)管體外破損的發(fā)生率明顯下降［6］，據(jù)臨床觀察，發(fā)生導(dǎo)管體內(nèi)破損與傳統(tǒng)盲穿相比無(wú)顯著性差異，根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)，上臂淺層前群肌有肱二頭肌，屈肘及屈肩運(yùn)動(dòng)都會(huì)引起肌腱收縮，頻繁的肌腱收縮會(huì)增加對(duì)導(dǎo)管的磨損，三向瓣膜導(dǎo)管有腔大、壁薄、柔軟的特點(diǎn)，所以上臂置管有發(fā)生導(dǎo)管體內(nèi)破損的潛在危險(xiǎn)。

3.2 穿刺方法

先用超聲探頭定好穿刺點(diǎn)，置管過(guò)程中探頭和靜脈、探頭和皮膚成直角，在超聲引導(dǎo)下，穿刺針進(jìn)入血管中央，見(jiàn)回血良好，降低穿刺針角度送導(dǎo)絲，退針芯，送插管鞘，置入導(dǎo)管。超聲引導(dǎo)時(shí)選擇合適的導(dǎo)針器規(guī)格，進(jìn)針角度越大，導(dǎo)管通過(guò)穿刺點(diǎn)進(jìn)入血管的角度越大，局部形成折痕的幾率就會(huì)增加，如果再有頻繁的肌腱收縮，會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管在體內(nèi)距離穿刺點(diǎn)約0.5～1 cm出現(xiàn)破損的幾率增加。建議如果顯示屏血管位置在皮下1 cm深度，宜選擇1.5cm規(guī)格的導(dǎo)針器，這比選擇0.5 cm規(guī)格的導(dǎo)針器進(jìn)針角度更合適，同時(shí)能減少穿刺過(guò)程中組織或淋巴管的損傷［7］。

3.3 固定方法

PICC導(dǎo)管臨床上一般選擇“P”型或“U”型固定，超聲引導(dǎo)下置管采取“U”型固定，可有效防止導(dǎo)管在活動(dòng)時(shí)打折，如果導(dǎo)管在穿刺點(diǎn)處直接向上成“V”型固定，就容易引起導(dǎo)管破損，建議導(dǎo)管外留6 cm，外留過(guò)短固定時(shí)容易形成“V”型［8-9］。

3.4 強(qiáng)行通管

本組1例白血病患者由于前1天輸注血小板，估計(jì)沖管不充分出現(xiàn)堵管，第2天輸液前用10 mL生理鹽水強(qiáng)行推注通管，后發(fā)現(xiàn)穿刺處有漏液，所以即使選擇10 mL以上的注射器進(jìn)行強(qiáng)行復(fù)通，也會(huì)由于壓力過(guò)大造成導(dǎo)管破損［10-12］。

3.5 過(guò)度活動(dòng)

超聲引導(dǎo)下選擇肘上置管，可以從事一般性日常工作，避免使用同側(cè)手臂提過(guò)重物品以及過(guò)度做屈肘及屈肩運(yùn)動(dòng)，以免導(dǎo)致肌腱頻繁收縮，增加對(duì)導(dǎo)管磨損及導(dǎo)致導(dǎo)管破裂［13-14］。

4 小結(jié)

超聲引導(dǎo)下肘上置管，適度屈伸等上臂活動(dòng)對(duì)導(dǎo)管的摩擦和牽拉減少，所以幾乎不會(huì)發(fā)生導(dǎo)管體外破損的現(xiàn)象。為減少超聲引導(dǎo)下PICC置管導(dǎo)管體內(nèi)破損的發(fā)生，應(yīng)降低進(jìn)針角度避免導(dǎo)管在體內(nèi)形成折痕；導(dǎo)管外留6 cm，采取“U”型固定，避免外留過(guò)短呈“V”型固定；遇到導(dǎo)管堵塞，即使選擇10 mL以上的注射器強(qiáng)行通管，也會(huì)由于壓力過(guò)大造成導(dǎo)管破損，故應(yīng)采取尿激酶規(guī)范通管［15］；指導(dǎo)患者盡量避免使用同側(cè)手臂提過(guò)重物品以及過(guò)度做屈肘及屈肩運(yùn)動(dòng)，以減少對(duì)導(dǎo)管的磨損。

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1672-2353（2014）22-104-02

10.7619／jcmp.201422033

2014-06-11