朱鏡霖 李發(fā)成

【提要】 上臂的美是形體美學(xué)的重要標(biāo)志之一。目前，對(duì)上臂形態(tài)的追求不斷提高；同時(shí)，大容量減重后上臂皮膚嚴(yán)重松弛的患者也日趨增多，使得上臂整形的需求量不斷增大。上臂整形術(shù)是目前安全有效的改善上臂形態(tài)的手術(shù)方式。本文對(duì)上臂整形術(shù)的相關(guān)解剖、形態(tài)分類、手術(shù)方式及并發(fā)癥等進(jìn)行綜述。

近年來，上臂整形術(shù)的需求迅速增長。人們對(duì)于形體美的追求越來越高，尤其是女性，而形態(tài)優(yōu)美緊實(shí)的上臂是形體美的重要組成部分；另外，由于肥胖人數(shù)的增加，導(dǎo)致減重手術(shù)數(shù)量逐年增加[1]，大容量減重后的患者易遺留各種各樣的形體輪廓畸形[2]。2011年，Kitzinger等[3]報(bào)道了425例通過胃旁路手術(shù)進(jìn)行大容量減重的患者，96%出現(xiàn)嚴(yán)重的皮膚松弛，多余的皮膚會(huì)導(dǎo)致皮炎和瘙癢，其中75%的女性和68%的男性都希望通過手術(shù)來改善形體輪廓畸形，包括通過手術(shù)來改善上臂形態(tài)。隨著上臂整形的需求增多，上臂整形術(shù)的術(shù)式不斷發(fā)展，相關(guān)的并發(fā)癥也日漸凸顯。本文對(duì)上臂整形術(shù)的相關(guān)解剖、形態(tài)分類、手術(shù)方式及并發(fā)癥等進(jìn)行綜述。

1 相關(guān)解剖

上臂輪廓主要由肱二頭肌、肱三頭肌、三角肌及包繞脂肪、筋膜、皮膚構(gòu)成，而令人滿意的上臂外觀則需要有緊致的皮膚和適量的脂肪，過多的脂肪或冗余的皮膚都會(huì)影響上臂的美觀。

在上臂整形中需要關(guān)注的問題主要包括3個(gè)方面：脂肪的分層、筋膜系統(tǒng)以及避免皮神經(jīng)的損傷。

上臂的脂肪共分為兩層，淺層為Areolar 層，深層為Lamellar 層。其中Lamellar層易隨體重的增長而發(fā)生脂肪堆積。1989年，Avelar[4]提出將上臂分為4區(qū)，分別為前區(qū)、后區(qū)、內(nèi)區(qū)、外區(qū)。只有后區(qū)同時(shí)包含Areolar 層和Lamellar層，其余3區(qū)只有Areolar 層。因此，上臂后區(qū)更容易發(fā)生脂肪堆積或皮膚松弛，是上臂整形應(yīng)該關(guān)注的重點(diǎn)部位。

上臂的筋膜系統(tǒng)共有兩套，共同維持著上臂后區(qū)的輪廓。第一套是上臂固有的筋膜系統(tǒng)，包裹著從腋窩到肘部的皮下脂肪；第二套系統(tǒng)為鎖胸筋膜，該筋膜位于胸大肌深面，上部連接鎖骨骨膜，下行包繞鎖骨下肌、胸小肌，最后止于腋筋膜，起到懸吊腋筋膜作用。隨著年齡的增長、體重的增加以及重力作用，筋膜系統(tǒng)會(huì)慢慢松弛，最終導(dǎo)致上臂皮膚下垂[5]。

關(guān)于上臂的皮神經(jīng)則需關(guān)注兩條神經(jīng)，前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)(MACN)以及臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)(MBCN)，兩條神經(jīng)均發(fā)源于臂叢內(nèi)側(cè)束，MACN在距離肱骨內(nèi)側(cè)髁約14 cm處穿出深筋膜，成為表淺神經(jīng)在皮下組織走行，并分為前支和后支，前支到達(dá)前臂向心端，而后支一般終于肱骨內(nèi)側(cè)髁水平。MBCN在距離肱骨內(nèi)側(cè)髁約7 cm處發(fā)出2～4條分支，在距離肱骨內(nèi)側(cè)髁15 cm處，發(fā)出3～5條分支來支配皮膚感覺。兩者易在上臂整形手術(shù)中誤傷，若在手術(shù)中損傷了皮神經(jīng)，則可能造成相應(yīng)區(qū)域的感覺缺失、壓瘡和痛性神經(jīng)瘤等[6-7]。2018年，Chopra等[8]報(bào)道了1例上臂整形術(shù)后并發(fā)神經(jīng)瘤的病例，表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛，使用非甾體抗炎藥和理療后無顯著效果，最終進(jìn)行神經(jīng)切除，并將MACN植入肱三頭肌，癥狀才得以改善。上臂淋巴系統(tǒng)與靜脈系統(tǒng)伴行，手中需避免傷及。

2 上臂畸形的分類

關(guān)于上臂皮膚和脂肪冗余的分類多種多樣，主要用于指導(dǎo)治療。目前的分類方式有3個(gè)體系，其分類標(biāo)準(zhǔn)雖有不同，但均會(huì)涉及皮膚松弛程度及脂肪堆積程度[9-11]。

2006年，Appelt等[9]根據(jù)上臂皮膚松弛程度和脂肪堆積程度，以及發(fā)生的位置，將上臂整形患者分為3型：Ⅰ型患者指上臂脂肪堆積相對(duì)較多，但皮膚松弛程度較輕，只需進(jìn)行上臂吸脂即可；Ⅱ型患者皮膚松弛較重，脂肪堆積量較少，這類患者一般年齡大、體重波動(dòng)大，皮膚彈性差。進(jìn)一步根據(jù)形態(tài)不良的主要部位分為3種亞型，若病變發(fā)生在上臂近端，則為ⅡA型，建議行小切口上臂整形；若整個(gè)上臂皮膚均有松弛，為ⅡB型，建議行傳統(tǒng)上臂整形術(shù)；若皮膚松弛存在于上臂及側(cè)胸壁，為ⅡC型，建議行擴(kuò)大上臂整形；若患者同時(shí)存在較重的脂肪堆積和皮膚松弛，則為Ⅲ型，這類一般見于大容量減重后患者。同樣根據(jù)形態(tài)不良的主要部位：上臂近側(cè)、整個(gè)上臂或上臂加側(cè)胸壁，Ⅲ型亦可以進(jìn)一步分為A、B、C三中亞型，分別建議行小切口上臂整形加吸脂、傳統(tǒng)上臂整形加吸脂、擴(kuò)大上臂整形加吸脂。

2007年，El Khatib[10]提出的分類方式與Appelt的不同，將皮膚下垂程度進(jìn)行了量化分級(jí)評(píng)估，根據(jù)上臂外展90°時(shí)下垂皮膚最低點(diǎn)到臂溝(Brachial sulcus)的垂直距離，分為1級(jí)(<5 cm)、2級(jí)(5～10 cm)、3級(jí)(>10 cm)。同時(shí)，根據(jù)脂肪堆積程度和皮膚下垂程度，將病人分為4型，1型病人為少量脂肪堆積(<300 mL)，無皮膚下垂，建議行上臂環(huán)吸；2a型為中量脂肪堆積合并1級(jí)皮膚下垂，建議分階段行上臂環(huán)吸；2b型為嚴(yán)重脂肪堆積合并2級(jí)皮膚下垂，建議行上臂吸脂加小切口上臂整形；3型為嚴(yán)重脂肪堆積(>500 mL)合并3級(jí)皮膚下垂，建議行上臂吸脂加小切口上臂整形；4型為少量或無脂肪堆積合并3級(jí)下垂，建議行上臂整形術(shù)。

2016年，Abboud等[11]提出了新的分類方式，除了皮膚冗余程度和脂肪堆積程度外，還新增了二頭三角區(qū)(Bicipital triangle)的凹陷程度作為分類標(biāo)準(zhǔn)，共分為4個(gè)大類、9個(gè)小類。1a類無皮膚冗余、無脂肪堆積，僅有輕微的二頭三角區(qū)的凹陷，建議行二頭三角區(qū)的脂肪填充；1b類有少量皮膚冗余，少量脂肪堆積，無二頭三角區(qū)的凹陷，建議行單純的上臂吸脂；2a類有少量膚冗余，小到中量的脂肪堆積以及輕微的二頭三角區(qū)的凹陷，建議行上臂吸脂(0～100 mL)和二頭三角區(qū)的脂肪填充；2b類患者有輕度皮膚冗余、中度脂肪堆積以及中度二頭三角區(qū)的凹陷，建議行上臂吸脂(100～200 mL)和二頭三角區(qū)的脂肪填充；3a類有中度皮膚冗余和中度脂肪堆積，無二頭三角區(qū)的凹陷，建議行單純上臂吸脂(200～400 mL)；3b類有中度皮膚冗余，中度脂肪堆積以及中度二頭三角區(qū)的凹陷，建議行上臂吸脂(200～400 mL)和二頭三角區(qū)的脂肪填充；4a類患者有中度皮膚冗余和中度脂肪堆積，以及中度至重度的二頭三角區(qū)的凹陷，建議行單純的皮膚切除或者上臂吸脂(>400 mL)加脂肪填充加皮膚切除；4b類有嚴(yán)重的皮膚冗余，中度脂肪堆積和嚴(yán)重的二頭三角區(qū)的凹陷，建議行單純的皮膚切除或者上臂吸脂(<400 mL)加脂肪填充加皮膚切除；4c類有嚴(yán)重的皮膚冗余和脂肪堆積，但無二頭三角區(qū)的凹陷，建議減重。

目前臨床應(yīng)用較多的是El Khatib提出的分類方法。

3 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的病史采集及心肺功能評(píng)估。在上臂外展90°、肘關(guān)節(jié)彎曲90°的位置，評(píng)估上臂皮膚的松弛程度和脂肪堆積量。術(shù)前需與患者詳細(xì)溝通，因?yàn)樯媳壅伪旧泶嬖诙喾N并發(fā)癥，且并發(fā)癥發(fā)生率較高[12]。

4 手術(shù)方法

4.1 小切口上臂整形

上臂整形術(shù)后的瘢痕長度是臨床極為關(guān)注的問題。1972年，Polloc等[13]將治療汗腺炎的切口用于上臂整形，該切口小且瘢痕隱蔽，該方法成為了小切口上臂整形術(shù)的基礎(chǔ)。目前，小切口上臂整形使用較多的切口為腋部橢圓切口，且一般會(huì)同時(shí)進(jìn)行上臂脂肪抽吸[14-19]，形成的瘢痕可完全隱藏在腋窩處，并對(duì)上臂的整體輪廓有一定的提升效果。但小切口上臂整形術(shù)有相應(yīng)的適用范圍，主要適用于輕度至中度的上臂脂肪堆積和皮膚下垂，不適用于大容量減重后皮膚下垂較為嚴(yán)重的患者，尤其是皮膚缺乏彈性者[16，18，21]。2014年，Reed[18]進(jìn)一步量化了小切口上臂整形的適用范圍，提出當(dāng)患者上臂外展90°時(shí)，肱骨中部距離上臂下垂最嚴(yán)重的部位距離≤12 cm的患者，可采用小切口上臂整形，而對(duì)于上臂軟組織冗余較多的患者，則建議采用傳統(tǒng)的上臂整形術(shù)。

4.2 上臂整形瘢痕的位置

上臂整形的瘢痕位置，主要分為中部和后部瘢痕，關(guān)于瘢痕位置目前還沒有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)[20]。

傳統(tǒng)的上臂整形術(shù)一般將瘢痕放置在肱二頭肌溝的位置，即中部瘢痕，最簡單的形狀是一條直線，其他包括S整形[21]、W整形[22]，T整形[5，14，23]、L整形[24-26]、J整形[20]等。這些方法的適用范圍不盡相同。中部瘢痕的好處是瘢痕從患者后側(cè)不可見，當(dāng)處于患者前側(cè)時(shí)，因?yàn)殡哦^肌溝對(duì)瘢痕的隱藏作用，所以瘢痕也并不明顯[20]。

關(guān)于后部瘢痕，主要是將瘢痕放置在臂溝(Brachial sulcus)的位置[27-28]，從患者的正面瘢痕完全不可見[29]，但當(dāng)患者上臂處于內(nèi)收位時(shí)，從患者后面則瘢痕非常明顯[30]。有研究認(rèn)為這種方法可以降低損傷上臂感覺神經(jīng)損傷的概率，但實(shí)際上仍存在損傷臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)分支的可能性[31]，且瘢痕攣縮、增生的風(fēng)險(xiǎn)較中部瘢痕要高[24]。

2013年，Samra等[32]調(diào)查了中部直瘢痕、后部直瘢痕、中部s型瘢痕、后部s型瘢痕的接受程度。參與調(diào)查的人群包括普通大眾、整形外科醫(yī)生以及接受上臂整形的患者。不同人群對(duì)于瘢痕的接受程度具有一致性，接受程度排序?yàn)椋褐胁恐瘪：蹫槭?，其后依次是后部直瘢痕、后部s型瘢痕和中部s型瘢痕。

另有研究提出了中后(Posteromedial)瘢痕的概念，即將瘢痕放置在肱二頭肌溝和臂溝之間，認(rèn)為該位置具有最好的美學(xué)效果[12，30]。無論從患者的前面觀還是后面觀，無論患者的手臂處于外展還是內(nèi)收位，甚至動(dòng)態(tài)時(shí)，均有良好的隱蔽性[30]。

4.3 脂肪抽吸在上臂整形中的應(yīng)用

關(guān)于吸脂在上臂整形中的作用，主要涉及兩個(gè)問題，一是上臂整形中是否應(yīng)該聯(lián)合吸脂，二是吸脂的部位問題。

目前，臨床上大多贊同在上臂整形術(shù)中聯(lián)合進(jìn)行吸脂手術(shù)[33-38]，認(rèn)為可以降低神經(jīng)淋巴結(jié)構(gòu)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)使得多余組織更易于切除。但是，Aly等[39]則不建議在上臂整形術(shù)時(shí)進(jìn)行吸脂，他認(rèn)為吸脂會(huì)導(dǎo)致組織的水腫，使得皮膚切除量難以精確把握。另外，Chen等[40]認(rèn)為，上臂整形時(shí)聯(lián)合脂肪抽吸是加重臂帶畸形的一個(gè)危險(xiǎn)因素。

關(guān)于吸脂的部位，應(yīng)在切除區(qū)內(nèi)、切除區(qū)外還是在切除區(qū)內(nèi)、外綜合進(jìn)行，目前較為認(rèn)同的應(yīng)是在切除區(qū)域內(nèi)、外綜合吸脂。2013年，Bossert等[33]報(bào)道的144例患者中，64例進(jìn)行了傳統(tǒng)上臂整形加上臂后側(cè)吸脂手術(shù)，80例只進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)上臂整形手術(shù)，聯(lián)合上臂吸脂的患者中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率沒有明顯增加，因此認(rèn)為在切除區(qū)域以外的部位吸脂與上臂整形同時(shí)進(jìn)行是安全的。Myers等[34]提出切除部位不能同時(shí)進(jìn)行脂肪抽吸，脂肪抽吸應(yīng)當(dāng)用于切除區(qū)域以外的輪廓塑造，認(rèn)為可降低淋巴神經(jīng)損傷的概率，并且降低組織切除的難度[20，35]。目前，臨床上較為常見的是切除區(qū)域內(nèi)、外綜合脂肪抽吸[30，36-37]，既可降低淋巴、神經(jīng)的損傷概率，降低切除難度，又有較高的患者滿意度。2018年，Simone等[30]提出中后瘢痕聯(lián)和吸脂，認(rèn)為上臂綜合吸脂可以減低瘢痕處張力，從而降低瘢痕相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率。

4.4 脂肪移植在上臂整形中的應(yīng)用

目前，脂肪移植在上臂整形中的應(yīng)用并不多見，主要應(yīng)用于對(duì)二頭三角區(qū)的填充，以此來改善上臂輪廓。2016年，Abboud等[11]提出在上臂后外側(cè)、腋窩區(qū)等部位進(jìn)行吸脂，隨后對(duì)二頭三角區(qū)進(jìn)行脂肪填充，同時(shí)還提出了一套新的上臂畸形分類體系，這種方法適用于該分類系統(tǒng)中2型和3型患者，術(shù)后滿意度為89.6%。

4.5 射頻溶脂在上臂整形中的應(yīng)用

目前，輕度和中度皮膚、脂肪冗余應(yīng)用射頻溶脂較多。2012年，Duncan[41]使用BodyTite設(shè)備可使患者上臂皮膚回縮面積達(dá)到33.5%，上臂皮膚下垂垂直高度回縮50%，按照El Khatib分類，2b型和4型效果較好，而3型效果較差。

5 上臂整形相關(guān)并發(fā)癥

上臂整形術(shù)是一種并發(fā)癥發(fā)生率較高的手術(shù)，多篇文獻(xiàn)報(bào)道上臂整形術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率在50%左右，主要包括感染、血腫、漿液瘤、切口裂開、瘢痕攣縮、瘢痕增生等[42-44]。但在2016年，Nguyen等[45]進(jìn)行了一項(xiàng)研究，回顧了2 294例上臂整形病例，并發(fā)癥發(fā)生率僅為3.4%，其中感染1.7%、血腫1.1%。與以往文獻(xiàn)報(bào)道的有較大差異。關(guān)于并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，主要包括男性、患者術(shù)前BMI≥30，以及同時(shí)進(jìn)行了別的美容手術(shù)。因?yàn)樯媳壅涡g(shù)常與別的美容手術(shù)同時(shí)進(jìn)行，所以有必要特別關(guān)注該因素對(duì)于并發(fā)癥的影響[45]。Nguyen等[45]的研究中，單純上臂整形其并發(fā)癥發(fā)生率為1.3%，但當(dāng)與腹部整形聯(lián)合進(jìn)行時(shí)，其并發(fā)癥發(fā)生率上升至5.2%。Saad等[46]的回顧性研究，共納入了477 741例患者，其中上臂/大腿整形共2 115例，腹部整形共5 410例，同時(shí)進(jìn)行這兩種手術(shù)的共343例，最后得出結(jié)論，當(dāng)兩種手術(shù)同時(shí)進(jìn)行時(shí)，上臂手術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。

6 結(jié)論

上臂整形術(shù)的需求量逐年增大。目前對(duì)于上臂形態(tài)不良的分類存在多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，主要依據(jù)均為上臂多余皮膚量和脂肪堆積量。上臂整形術(shù)應(yīng)根據(jù)患者的皮膚松垂及脂肪堆積情況來選擇適合的方法，以及是否需要聯(lián)合吸脂。上臂整形術(shù)的切口選擇要考慮切口的長度、形狀、位置等。切口的長度主要取決于患者皮膚松垂、脂肪堆積程度及位置。切口的形狀和位置目前并無統(tǒng)一定論。關(guān)于是否聯(lián)合吸脂，目前多傾向于在上臂整形手術(shù)的同時(shí)聯(lián)合吸脂，認(rèn)為這樣可以保護(hù)上臂相關(guān)區(qū)域的神經(jīng)及淋巴結(jié)構(gòu)。上臂整形的并發(fā)癥主要包括感染、血腫、漿液瘤、切口裂開、瘢痕攣縮、瘢痕增生，且并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)較高，不同的報(bào)道在40%～60%。隨著上臂整形術(shù)的需求量日益增加，手術(shù)方式及切口設(shè)計(jì)逐漸多樣化，但仍然需要通過臨床實(shí)踐與研究，繼續(xù)完善、改進(jìn)，在提高患者滿意度的同時(shí)更要提高手術(shù)的安全性。