福嘉欣，江漢

(天津市第三中心醫(yī)院骨科，天津 300170)

脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)是由于頸椎骨質(zhì)或其相鄰軟組織出現(xiàn)退行性改變，突出的椎間盤(pán)髓核組織或椎體后緣的骨贅引起的脊髓及血管的壓迫，進(jìn)而出現(xiàn)四肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及括約肌功能障礙。脊髓型頸椎病占全部頸椎病的10%～15%[1]，好發(fā)于中老年人，發(fā)病年齡多在40～60 歲。隨著影像醫(yī)學(xué)的發(fā)展，MRI技術(shù)廣泛應(yīng)用于對(duì)脊髓型頸椎病的診斷，該病一旦確診，應(yīng)立即考慮手術(shù)治療，防止脊髓功能進(jìn)一步惡化，盡可能地挽救脊髓功能。目前對(duì)于頸前路治療脊髓型頸椎病手術(shù)方式的選擇存在較大爭(zhēng)議，前路手術(shù)對(duì)脊髓腹側(cè)受壓的直接減壓，具有較確切的長(zhǎng)期療效，并有助于盡可能的恢復(fù)患者的生理曲度及椎間高度，減少后路手術(shù)因脊髓向后漂移造成的軸性癥狀。目前頸前路手術(shù)方式有融合與非融合兩種，融合技術(shù)以頸前路椎間盤(pán)切除植骨融合內(nèi)固定術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)和頸前路椎間盤(pán)切除結(jié)合椎體次全切除減壓植骨融合長(zhǎng)節(jié)段鋼板內(nèi)固定術(shù)(anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF)為主要方法。非融合技術(shù)以人工頸椎間盤(pán)置換術(shù)(artificial cervical disc replacement，ACDR)為主要方法。目前國(guó)內(nèi)外流行使用Hybrid方法治療脊髓型頸椎病，但上述幾種方法術(shù)后的并發(fā)癥在近年來(lái)的報(bào)道屢見(jiàn)不鮮，目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者正進(jìn)行積極的探索，使之能更能有效的治療脊髓型頸椎病。

1 頸前路椎間盤(pán)切除植骨融合鋼板螺釘內(nèi)固定(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)

自20世紀(jì)50年代起，頸前路間盤(pán)切除減壓植骨融合開(kāi)始被用于頸椎病的治療，經(jīng)半個(gè)多世紀(jì)的實(shí)踐證明，前路進(jìn)行椎間盤(pán)切除植骨融合在治療脊髓型頸椎病中能取得良好的效果，已成為治療頸椎病的經(jīng)典術(shù)式，目前ACDF仍被認(rèn)為是治療脊髓型頸椎病的金標(biāo)準(zhǔn)[2，3]。Cage植骨已逐步取代髂骨植骨成為椎間植骨的主要方法，但頸椎是一個(gè)多方向活動(dòng)關(guān)節(jié)，只使用Cage抗?fàn)繌埛€(wěn)定性較差，將導(dǎo)致頸椎生理曲度及椎間高度的丟失[4，5]，故使用頸前路鋼板進(jìn)行固定，使椎間融合率得到提高，降低了手術(shù)失敗率[6，7]。切除椎間盤(pán)將該節(jié)段融合增強(qiáng)了頸椎的穩(wěn)定性，直接解除了對(duì)脊髓骨性或軟性的壓迫，在手術(shù)后初期效果肯定，但同時(shí)融合節(jié)段的相鄰節(jié)段應(yīng)力增加，國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)對(duì)此進(jìn)行了報(bào)道。Hilibrand等[8]研究了374 例頸前路融合后的患者發(fā)現(xiàn)，經(jīng)前路融合固定后每年有2.9%～3.0%的患者鄰近節(jié)段出現(xiàn)新的神經(jīng)癥狀，這些患者中2/3患者需再次進(jìn)行手術(shù)治療。同時(shí)報(bào)道了大量頸前路融合術(shù)后螺釘斷裂、松動(dòng)、吞咽不適等并發(fā)癥。Tortolani等[9]報(bào)道，選擇前路手術(shù)治療的患者術(shù)后早期會(huì)有2%～67%的患者出現(xiàn)吞咽困難的癥狀，但大多數(shù)患者在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)會(huì)逐漸消失[10-14]。近年來(lái)，為了降低使用前路鈦板造成臨椎退變的發(fā)生率，一種新型椎間融合器Zero-P廣泛使用于臨床，其設(shè)計(jì)理念通過(guò)總結(jié)多年來(lái)頸前路鈦板Cage固定融合后出現(xiàn)的多種并發(fā)癥，使設(shè)計(jì)的內(nèi)固定裝置更符合頸椎生物力學(xué)。其設(shè)計(jì)由椎間融合器、鈦合金固定板、椎間螺釘結(jié)構(gòu)三部分組成，融合器前緣與上下需融合節(jié)段椎體前緣形成完美弧線(xiàn)，使術(shù)后因長(zhǎng)節(jié)段固定融合后造成吞咽困難的發(fā)生率大大降低。術(shù)中通過(guò)Caspar椎間撐開(kāi)，融合器上下兩個(gè)與終板接觸的融合面，可防止術(shù)后椎間高度的降低，防止術(shù)后遠(yuǎn)期出現(xiàn)根性壓迫癥狀，使之得到堅(jiān)強(qiáng)的融合效果，同時(shí)避免了多節(jié)段融合后出現(xiàn)單一節(jié)段融合不良導(dǎo)致螺釘鋼板折斷的發(fā)生。Scholz等[15]研究發(fā)現(xiàn)，Zero-P椎間融合器與鈦板聯(lián)合Cage固定比較無(wú)差異。Yang等[16]報(bào)道Zero-P椎間融合器不使用鈦板，鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率低。該手術(shù)要點(diǎn)為：a)盡量全面的切除椎間髓核組織，保證假體有足夠的置入寬度。b)使用槍式?jīng)_擊式咬骨鉗利用Caspar椎間撐開(kāi)器獲得的高度去除椎體后緣骨贅，保證椎間高度的恢復(fù)，同時(shí)利用后縱韌帶的緊繃間接解除褶皺的韌帶組織對(duì)脊髓的壓迫，一般要求椎間高度增寬大于等于2 mm[17]。c)保證終板完整，不要破壞軟骨下骨以外的骨質(zhì)。d)通過(guò)試模選擇適當(dāng)?shù)募袤w[18]。盡管Zero-P系統(tǒng)優(yōu)點(diǎn)突出，但對(duì)于頸部較短、下頜骨突出患者會(huì)影響螺釘?shù)闹萌?，故?duì)于上頸椎，如C2～3、C3～4不推薦使用Zero-P[19]。ACDF目前作為經(jīng)典的術(shù)式被廣泛使用，手術(shù)出血少，并發(fā)癥相對(duì)較少，減壓確切。

2 頸前路椎間盤(pán)切除減壓結(jié)合椎體次全切除減壓植骨融合長(zhǎng)節(jié)段鋼板內(nèi)固定術(shù)(anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF)

對(duì)于合并有孤立性后縱韌帶骨化，椎體后緣有單一或多個(gè)牽張性骨刺造成的硬性壓迫患者，ACDF手術(shù)會(huì)增加損傷脊髓的風(fēng)險(xiǎn)。通常利用該間隙上一個(gè)間隙的椎間及下一個(gè)間隙的椎間進(jìn)入至椎體后緣，整體切除椎體，將鈦籠置于脊髓前方作為支撐，再做鋼板固定促使骨質(zhì)融合。對(duì)于能夠切除的硬性壓迫經(jīng)手術(shù)后使得脊髓得到了直接減壓，能得到肯定的臨床療效。ACCF相對(duì)于經(jīng)典的環(huán)鋸治療頸椎椎體次全切手術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：a)降低了術(shù)中醫(yī)源性損傷的危險(xiǎn)性，環(huán)鋸要求與頸椎生理前凸切線(xiàn)垂直位進(jìn)入，如果偏離會(huì)造成脊髓損傷的危險(xiǎn)，通常我們?cè)谑褂铆h(huán)鋸的過(guò)程中，不能良好的判斷切線(xiàn)方向，從而造成醫(yī)源性損傷風(fēng)險(xiǎn)大大增加，而ACCF選擇從椎間隙進(jìn)入，手術(shù)視野清楚。b)ACCF選擇鈦籠的上下端與骨面接觸為上下終板，骨質(zhì)較松質(zhì)骨硬，不易造成遠(yuǎn)期椎間高度的整體下沉，避免了遠(yuǎn)期根性癥狀的出現(xiàn)。而環(huán)鋸減壓一般從椎間隙進(jìn)入，造成減壓節(jié)段上下各1/2左右椎體次全切除，鈦籠選擇與椎體中央松質(zhì)骨接觸，遠(yuǎn)期下沉的概率大大增加。c)ACCF盡可能保留了骨量，頸前路手術(shù)每增加一個(gè)融合節(jié)段手術(shù)融合失敗率會(huì)大大增加，而環(huán)鋸更多的去除骨質(zhì)以達(dá)到充分減壓目的。但ACCF手術(shù)技巧要求較高，通常后縱韌帶骨化，椎體后緣的骨贅與硬膜黏連緊密，不易分離，術(shù)后易發(fā)生腦脊液漏。頸前路手術(shù)腦脊液漏會(huì)增加患者的住院天數(shù)，處理起來(lái)較麻煩，增加了患者的痛苦。如遇到以上黏連嚴(yán)重，不要強(qiáng)求完全去除，可選用高速磨鉆將其打磨變平，找到突破口后逐漸減壓，如黏連嚴(yán)密可將部分細(xì)小骨質(zhì)使其向前漂移。

3 人工頸椎間盤(pán)置換術(shù)(artificial cervical disc replacement，ACDR)

人類(lèi)最早設(shè)計(jì)并使用人工頸椎間盤(pán)置換可追溯到20世紀(jì)60年代，隨著對(duì)頸椎生物力學(xué)及人工關(guān)節(jié)材料科學(xué)的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，真正意義的頸椎人工間盤(pán)研制始于20世紀(jì)80年代。2002年，Goffin等[20]首先報(bào)到了Bryan頸椎人工椎間盤(pán)置換術(shù)后1年的隨訪(fǎng)結(jié)果。采用人工椎間盤(pán)置換的方法而非用ACDF方法主要是因?yàn)樾g(shù)后手術(shù)節(jié)段的活動(dòng)度得到了充分的保留，及獲得到良好的臨床效果[21-23]。Cepoiu-Maitin等[24]從多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索該術(shù)式的文獻(xiàn)結(jié)果，對(duì)檢索出共計(jì)622篇文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，所得出的結(jié)論是人工頸椎間盤(pán)置換早期的效果與ACDF基本相同。Mummaneni等[25]對(duì)541 例患者隨訪(fǎng)2年，進(jìn)行了一項(xiàng)多中心隨機(jī)研究得出結(jié)論是人工頸椎間盤(pán)置換在神經(jīng)功能恢復(fù)、椎間高度的變化，減少鄰近節(jié)段應(yīng)力，減少鄰近節(jié)段退變都比ACDF有良好效果。ACDR手術(shù)設(shè)計(jì)初衷就是為了避免椎間融合帶來(lái)的該節(jié)段融合后頸椎活動(dòng)度的減少，進(jìn)而加速相鄰節(jié)段椎間隙的退變(adjacent segment degeneration，ASD)。通過(guò)大量的文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后假體松動(dòng)脫落等即刻發(fā)生的并發(fā)癥發(fā)生率很少[26]，術(shù)后主要的并發(fā)癥為假體周?chē)腔?heterotopic ossification，HO)[27]。多篇文獻(xiàn)對(duì)于術(shù)后HO發(fā)生率進(jìn)行了報(bào)道，發(fā)生率為2.6%～79.2%，差異較大。在已經(jīng)出現(xiàn)的術(shù)后融合的病例中，發(fā)生完全融合的病例數(shù)量非常少，大多數(shù)患者都能留有一定的活動(dòng)度。一項(xiàng)關(guān)于Bryan假體長(zhǎng)達(dá)8年的隨訪(fǎng)顯示，48%的患者接受頸椎間盤(pán)置換后出現(xiàn)HO癥狀，但78%的假體仍保留良好的活動(dòng)度[28]。故HO的具體發(fā)生機(jī)制目前尚不能完全解釋清楚，隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，術(shù)后應(yīng)用非甾體藥物可能對(duì)HO的發(fā)生起到有效的控制作用。人工頸椎間盤(pán)置換的初衷就是為了降低ASD的發(fā)生，但在臨床觀察中是否真正減少了ASD發(fā)生，Jawahar等[29]進(jìn)行了一組多中心前瞻性研究發(fā)現(xiàn)同時(shí)合并腰椎退行性改變患者，其ASD發(fā)生率明顯升高。Robertson等[30]報(bào)告2年隨訪(fǎng)ACDF與ACDR對(duì)比顯示，ACDF組ASD發(fā)生率明顯高于ACDR組。雖然目前相關(guān)的研究報(bào)道比較少，但筆者仍可看出ACDR術(shù)后并不能完全避免ASD的發(fā)生，但會(huì)減少ASD的發(fā)生[31]。而對(duì)于發(fā)生HO或ASD的相關(guān)病例進(jìn)行回顧考慮與術(shù)前選擇的病例有關(guān)，且手術(shù)適應(yīng)證也應(yīng)嚴(yán)格掌握。目前國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的人工頸椎間盤(pán)置換的手術(shù)適應(yīng)證主要有以下幾點(diǎn)[32]：a)年齡小于60 歲；b)典型的根性或髓性頸椎病癥狀及體征支持；c)病變節(jié)段為1～2個(gè)，且被影像學(xué)診斷所支持；d)脊髓前方的制壓物主要為軟性壓迫，并無(wú)椎體后緣明顯骨贅及后縱韌帶骨化，且能用ACDF方法進(jìn)行解決；e)椎間活動(dòng)度大于3°，椎間隙狹窄不低于原高度的50%；f)鉤椎關(guān)節(jié)未見(jiàn)明顯退變表現(xiàn)。在治療過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格對(duì)病例進(jìn)行篩選，可降低ACDR術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于ACDR術(shù)后對(duì)于頸椎曲度的影響，ACDR術(shù)后很容易出現(xiàn)局部后凸畸形，對(duì)手術(shù)技術(shù)進(jìn)行一系列的改進(jìn)可以避免術(shù)后的后凸畸形[33]。Yi等[34]對(duì)單節(jié)段41 例Bryan人工椎間盤(pán)置換患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)中人工椎間盤(pán)置入的角度和深度可以避免節(jié)段后凸畸形。Hacker等[35]指出保持頸椎處于中立位以及矢狀楔形模塊與兩側(cè)終板完全接觸是避免術(shù)后置換節(jié)段后凸的關(guān)鍵所在。北京大學(xué)第三醫(yī)院對(duì)于置入人工頸椎間盤(pán)的體會(huì)是[33]：a)術(shù)前發(fā)現(xiàn)后凸盡量不選擇Bryan假體；b)術(shù)中透視確認(rèn)曲度與術(shù)前拍片曲度基本是否一致；c)終板的制備保持楔形模塊與終板緊密接觸；d)根據(jù)椎間高度調(diào)整假體是否進(jìn)行壓縮。故術(shù)前選擇ACDR術(shù)要進(jìn)行嚴(yán)格的篩選，并要有良好的手術(shù)操作技術(shù)，要掌握嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證，才能避免并發(fā)癥的發(fā)生。

4 頸前路融合與非融合技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用(HyBrid手術(shù))

對(duì)于多節(jié)段頸椎間盤(pán)突出，造成頸脊髓受壓，為了直接減壓，去除脊髓前方的制壓物，并防止廣泛減壓造成前方假體脫出，術(shù)后頸椎活動(dòng)度欠佳，保證一定的頸椎活動(dòng)度，目前國(guó)內(nèi)外廣泛使用HyBrid手術(shù)方法進(jìn)行減壓治療。對(duì)于多節(jié)段手術(shù)，目前國(guó)內(nèi)支持單純前路和單純后路兩種。后路手術(shù)主要的理由就是手術(shù)過(guò)程相對(duì)安全，手術(shù)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)低，能夠短時(shí)間掌握。但后路手術(shù)主要寄托于擴(kuò)大椎管后脊髓的向后漂移，由于術(shù)前頸椎生理曲度欠佳，脊髓向后漂移的位移有限，不能將脊髓腹側(cè)的壓迫完全解除。且后路手術(shù)多出現(xiàn)遠(yuǎn)期的軸移現(xiàn)象，C5神經(jīng)根綜合征，頸椎后凸加重等并發(fā)癥，故選擇前路手術(shù)可得到充分的減壓。但Matsumoto等[36]對(duì)一組64 例脊髓型頸椎病患者進(jìn)行頸前路融合手術(shù)，長(zhǎng)期進(jìn)行隨訪(fǎng)12.1年，并同時(shí)進(jìn)行對(duì)照研究，選擇201 例無(wú)頸椎病癥狀患者，影像學(xué)表明融合組相鄰節(jié)段的退變明顯高于對(duì)照組。故認(rèn)為正常的節(jié)段代償融合節(jié)段的活動(dòng)度，融合的節(jié)段越多，發(fā)生相鄰節(jié)段的代償活動(dòng)也會(huì)越多，發(fā)生相鄰節(jié)段退變的概率越大。故ACCF與ACDR聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于長(zhǎng)節(jié)段脊髓型頸椎病是一個(gè)不錯(cuò)的補(bǔ)充選擇[37]。朱云榮等[37]選取18 例患者分兩組進(jìn)行手術(shù)，一組選用HyBrid手術(shù)，另一組選用ACDF/ACCF手術(shù)，通過(guò)觀察神經(jīng)功能指標(biāo)、進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估，隨訪(fǎng)24～30個(gè)月。結(jié)果顯示，HyBrid組較融合組鄰近節(jié)段退變發(fā)生率明顯減低?？傊?，HyBrid手術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病是一種切實(shí)有效的術(shù)式，在保證減少鄰近節(jié)段的退變，保持術(shù)后頸椎一定的活動(dòng)度較單純前路ACDF手術(shù)有明顯的優(yōu)勢(shì)。但國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)研究樣本較少，還需進(jìn)一步觀察。

5 展 望

在過(guò)去的半個(gè)多世紀(jì)，隨著材料科學(xué)及生物力學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展，頸前路手術(shù)的方式也發(fā)生了革命性的進(jìn)步，但仍有一些問(wèn)題有待于解決。假體的設(shè)計(jì)及手術(shù)方式的選擇仍需要大量的病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和研究，以得出相應(yīng)的結(jié)論。目前頸前路從單純?nèi)诤系椒侨诤?，又到融合與非融合混合使用走過(guò)了幾十年，需廣大醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)一步進(jìn)行探索使假體的設(shè)計(jì)盡可能接近正常自然運(yùn)動(dòng)的頸椎關(guān)節(jié)。頸椎關(guān)節(jié)是一個(gè)多方位運(yùn)動(dòng)的關(guān)節(jié)，現(xiàn)在的統(tǒng)計(jì)研究多為前屈、后伸、左右、側(cè)屈四個(gè)方向，是否有更多的運(yùn)動(dòng)方式及方向影響頸椎的退變需進(jìn)一步研究。

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