童樹紅

(湖北省武漢市第十一醫(yī)院 乳腺科,湖北 武漢,430015)

手術(shù)通常為乳腺癌患者首選治療方式，外科手術(shù)對(duì)于腫瘤診斷、分期、防止復(fù)發(fā)、延長(zhǎng)生存期和治愈疾病起決定性作用，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也隨年齡增大而增大。老年性乳腺癌手術(shù)施治得當(dāng)，既能取得滿意的根治效果，又能保持患者較好的生活質(zhì)量。本文分析2004—2011年本科72例老年性乳腺癌手術(shù)治療效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例72例，年齡60～82歲，其中60～69歲51例，70～79歲15例，80歲以上6例。術(shù)后病檢浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌I～I(xiàn)I級(jí)53例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌Ⅲ級(jí)7例，粘液性乳腺癌4例，其中II～Ⅲ級(jí)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌伴化生癌5例。主要臨床表現(xiàn)：乳房無(wú)痛性包塊，往往包塊較大，本組46例臨床檢查腫瘤≥2 cm，伴有”桔皮征”或“酒窩征”或者乳頭凹陷，牽扯。確診方式：手術(shù)前穿刺細(xì)胞學(xué)檢查26例，單純包塊切除活檢34例，術(shù)中快速冰凍切片13例。

1.2 手術(shù)方法

在局麻下行單純包塊及區(qū)段腺體切除術(shù)21例，行單純?nèi)榉壳谐g(shù)5例；在全麻下行單純?nèi)榉壳谐?前哨淋巴結(jié)切除術(shù)7例，行乳癌改良根治術(shù)25例，行單純包塊切除+術(shù)中快速冰凍切片病檢+乳癌改良根治術(shù)13例。

2 結(jié) 果

本組病例術(shù)前行新輔助化療，腫瘤明顯縮小，再行乳癌改良根治術(shù)19例。本組病例均行手術(shù)治療，術(shù)后傷口愈合好。術(shù)后行化療及放療7例，術(shù)后4～6周期化療47例，術(shù)后內(nèi)分泌治療52例，術(shù)后內(nèi)分泌治療無(wú)效，服用中成藥抗腫瘤治療10例。術(shù)后追蹤轉(zhuǎn)移率2年內(nèi)1例，2～5年3例，5年以上2例；追蹤死亡率5年內(nèi)4例，均因其他疾病死亡，失追蹤6例。

3 討 論

老年性乳腺癌確診時(shí)腫瘤惡性度通常較低，而手術(shù)是治療腫瘤的最佳選擇，對(duì)相對(duì)健康、能耐受手術(shù)的患者，手術(shù)能顯著延長(zhǎng)生存期及提高生活質(zhì)量。老年性乳腺癌手術(shù)并發(fā)癥與年輕患者比較無(wú)顯著差異，轉(zhuǎn)移率、復(fù)發(fā)率低[1]，且術(shù)后1年內(nèi)老年患者與年輕患者生活質(zhì)量比較也無(wú)明顯差異(心理因素)。因此，對(duì)老年性乳腺癌在條件允許、無(wú)絕對(duì)禁忌證情況下，原則首先選擇手術(shù)治療，術(shù)后綜合化療、放療或內(nèi)分泌治療，能保持患者良好的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生命。

3.1 充分做好術(shù)前評(píng)估

老年患者的身體狀態(tài)，如機(jī)能衰竭、行動(dòng)遲緩、并發(fā)癥較多等因素，導(dǎo)致治療方式的選擇個(gè)體化明顯，臨床擔(dān)心老年患者不能耐受麻醉、手術(shù)和化療，常采用非標(biāo)準(zhǔn)且相對(duì)保守的治療，這種認(rèn)識(shí)上的錯(cuò)誤使老年患者得不到最佳的治療效果。年齡過(guò)大并不是禁忌證，相對(duì)于年齡，心肺功能和相關(guān)并發(fā)癥等因素對(duì)患者能否接受手術(shù)治療更加重要。因此要對(duì)老年患者進(jìn)行全方位評(píng)估手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[2],才能使患者從手術(shù)治療中最大程度的獲益。

3.2 生理功能評(píng)估

老年人隨著年齡增長(zhǎng)和身體機(jī)能的減退，常伴隨老年人重要的臟器、器官疾病，最常見高血壓病、糖尿病、心腦血管及血管病，術(shù)前評(píng)估心肺功能及心腦血管功能，檢測(cè)肝腎功能，在允許范圍內(nèi)選擇手術(shù)治療，宜選擇對(duì)心、腦、肝、腎生理及循環(huán)系統(tǒng)干擾小的手術(shù)方式。另外，對(duì)老年人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估也非常重要。手術(shù)是一種侵襲性、破壞性的干預(yù)方式，對(duì)身體機(jī)能、免疫力都不如年輕的老年患者，增加了感染、術(shù)后傷口愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)。加之癌癥治療常給老年人帶來(lái)營(yíng)養(yǎng)方面不良的反應(yīng)，老年人受社會(huì)因素飲食禁忌較明顯。不少相關(guān)研究[3]表明，術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是術(shù)后生存期并發(fā)癥發(fā)病率的一個(gè)有效的預(yù)測(cè)因子。因此改善治療不良反應(yīng)，維持老年人充足的營(yíng)養(yǎng)供給，對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥，保障生活質(zhì)量是有必要的。

3.3 腫瘤分期

老年人乳腺腫瘤的侵襲性較低，腫瘤生長(zhǎng)緩慢[4]。本組病例ER陽(yáng)性率49例，HER2/neu 表達(dá)下降，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較晚，術(shù)后病檢淋巴有結(jié)轉(zhuǎn)移11例。老年人乳腺癌的生物學(xué)特性惡性程度較年輕人低，從TNM分期看，老年人的乳腺癌屬于局部晚期多[5]。腫瘤的分期是術(shù)后生存率和并發(fā)癥最重要的預(yù)測(cè)因子，可以幫助明確病情以及確定治療方案，明確診斷和腫瘤分期，對(duì)于任何年齡階段的患者都是必要的，是決定患者是否從手術(shù)中獲益的重要因素。

3.4 新輔助化療

新輔助化療具有消滅微轉(zhuǎn)移腫瘤、降低腫瘤分期、減少圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)等優(yōu)勢(shì)，但有相關(guān)的研究[6]發(fā)現(xiàn)：接受新輔助化療后的老年人,ER陽(yáng)性輔助化療的毒性反應(yīng)會(huì)顯得更明顯，只有ER陰性的患者可以從化療中獲益。本組病例新輔助化療19例，化療后腫瘤明顯縮小，術(shù)后未發(fā)生明顯并發(fā)癥，僅有3例術(shù)后皮下積液，2例術(shù)后傷口皮瓣局部缺血壞死。對(duì)于體質(zhì)較差的老年人，化療本身就是一種打擊，因此老年人乳腺癌對(duì)新輔助化療的應(yīng)用需謹(jǐn)慎。

3.5 手術(shù)治療

老年患者體質(zhì)、健康狀況差異較差，老年性乳腺癌需設(shè)計(jì)個(gè)體化的治療方案，手術(shù)治療對(duì)于TNM分期0、Ⅰ、Ⅱ期及局部Ⅲ期且無(wú)手術(shù)禁忌證的患者，主要采用的是乳腺癌改良根治術(shù)[7]。由于老年人的身體特征，術(shù)后與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥較多，如上肢水腫，肩部疼痛、患側(cè)上肢活動(dòng)功能受限，會(huì)給老年生活自理帶來(lái)不便。因此選擇創(chuàng)傷最小的術(shù)式，又能達(dá)到根除腫瘤的效果，對(duì)老年人尤為重要[8]。本組對(duì)72歲以上的早期乳腺癌、ER/PR陽(yáng)性病例，僅行單純腫塊切除+內(nèi)分泌治療，術(shù)后2年追蹤無(wú)復(fù)發(fā)；局部晚期乳腺癌7例，行術(shù)前新輔助化療后腫瘤明顯縮小，為手術(shù)創(chuàng)造了條件。局部擴(kuò)大切除，或全乳切除，受體陽(yáng)性患者需進(jìn)行內(nèi)分泌治療，視病情做前哨淋巴結(jié)活檢；對(duì)于腫瘤較大，臨床檢查腋下淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移及EP/PR陰性者，必須清掃腋淋巴結(jié)[9]。

3.6 術(shù)后綜合治療

加強(qiáng)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持治療，積極防治皮下積液及傷口皮瓣缺血壞死，使患者傷口盡早達(dá)到甲級(jí)愈合，以利于早期進(jìn)行后期綜合治療，即化療、放療或內(nèi)分泌治療，以鞏固手術(shù)療效。

總之，手術(shù)切除腫瘤是治療老年性乳腺癌的一種有效治療方式，然而手術(shù)的選擇關(guān)鍵在于尋找個(gè)體化最佳方案，才能有效地達(dá)到手術(shù)治療的目的，提高生存質(zhì)量，延長(zhǎng)老年患者生命。

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