吳曉燕，沈敬敬

（江蘇省南通瑞慈兒童醫(yī)院，江蘇 南通，226010）

過敏性紫癜是一種表現(xiàn)為毛細(xì)血管炎的變態(tài)反應(yīng)性疾病，其發(fā)病率有逐年增高趨勢，任何年齡均可發(fā)病，但以學(xué)齡期兒童和青年發(fā)病率為高［1］。因機(jī)體對某些致敏物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，可導(dǎo)致毛細(xì)血管脆性及通透性增加，血液外滲，產(chǎn)生皮膚紫斑、黏膜及某些器官出血，常伴有關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、便血和血尿等［2］，靜脈輸液是治療該疾病的重要手段，但過敏性紫癜由于各種致病因素引起機(jī)體自身免疫性反應(yīng)形成免疫復(fù)合物沉積于小血管導(dǎo)致靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究對165例過敏性紫癜患兒的輸液過程進(jìn)行有效管理，在預(yù)防輸液性靜脈炎中取得了良好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2008年1月—2013年12月在本科室住院的165例過敏性紫癜患兒，男97例，女68例，年齡3～16歲，平均8.45歲，全部病例均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，146例為首發(fā)病例、19例為復(fù)發(fā)病例，入院后均給予靜脈輸液治療。

1.2 結(jié)果

165例患兒經(jīng)在輸液中接受有效管理，發(fā)生靜脈炎8例，占總數(shù)的4.8%，靜脈炎的臨床分級方法依據(jù)美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會（INS）靜脈治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)2011版，其中1級2例、2級3例、3級2例、4級1例，穿刺部位靜脈出現(xiàn)約5cm×4cm范圍的急性紅腫、淤斑并伴有小水泡形成?；颊卟l(fā)靜脈炎后均立即拔針并停止在患側(cè)肢體輸液，抬高患肢，24h內(nèi)用保鮮膜包裹硫酸鎂濕敷，24h后局部外涂多磺酸粘多糖乳膏等。3d后穿刺部位靜脈炎趨于局限，7d左右明顯好轉(zhuǎn)。

2 護(hù) 理

2.1 科內(nèi)培訓(xùn)

加強(qiáng)對護(hù)士輸液相關(guān)知識和技能的培訓(xùn)，使所有護(hù)士在對過敏性紫癜患兒輸液時(shí)能合理選擇輸液工具和穿刺部位，并具有良好的穿刺技能以及掌握A－C－L導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 輸液工具

本科常規(guī)使用 BD Intima 22GA／24GA 外周淺靜脈留置針，但過敏性紫癜患兒均使用24GA留置針，錢永萍等［4］研究發(fā)現(xiàn)留置針型號與靜脈炎的發(fā)生呈正相關(guān)，即留置針的管徑越大，靜脈炎的發(fā)生率越高。管徑較大的留置針進(jìn)入機(jī)體后充塞于血管中，增加機(jī)械摩擦及血管內(nèi)壁損傷，進(jìn)而增加機(jī)械性靜脈炎及血栓性靜脈炎的發(fā)生。研究表明小號套管針最快也能達(dá)到97mL／min左右，完全能滿足住院患者的一般輸液要求［5］。輸液器采用終端精密過濾輸液器，可有效阻擋藥液微粒的進(jìn)入，用無菌包裝的透明敷料固定留置針，便于觀察穿刺點(diǎn)、及早發(fā)現(xiàn)靜脈炎。本組中中3例患兒四肢均有出血性皮疹，并且融合成片，皮疹中心有水泡壞死，加上患兒本身血管通透性及脆性增加，所以更容易引起皮下滲血、水腫。此類病例選用鋼針穿刺，減少留置針留置在體內(nèi)作為致敏原而引起血管炎癥反應(yīng)。

2.3 穿刺部位的選擇

過敏性紫癜患兒都伴有皮疹，尤其是下肢可出現(xiàn)密集的紫紅色出血點(diǎn)皮疹，因此應(yīng)盡量避免選用下肢靜脈，而選擇手背部粗直、無靜脈瓣、避開關(guān)節(jié)且容易固定的血管，如有皮疹，盡量避開皮疹部位。有計(jì)劃保護(hù)和合理使用靜脈。

2.4 操作因素

嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)基本功訓(xùn)練，力爭穿刺一針見血，使用過的靜脈短期內(nèi)不再重復(fù)使用，盡量減少壓脈帶的使用時(shí)間，避免皮膚受擠壓而引起出血［6］，每天加強(qiáng)穿刺點(diǎn)及其周圍皮膚的觀察和評估，傾聽患兒的主訴，及早發(fā)現(xiàn)異常并進(jìn)行處理。輸液時(shí)適當(dāng)抬高手臂，輸液結(jié)束后告知患兒手臂可以正?；顒樱源龠M(jìn)血液循環(huán)，減少血栓性靜脈炎的發(fā)生。拔針后應(yīng)沿著血管走行方向按壓，按壓范圍至少包括留置針破皮點(diǎn)和進(jìn)血管點(diǎn)，導(dǎo)管拔出前對患兒及家屬進(jìn)行教育，禁止馬上用溫水洗手，禁止24h內(nèi)行穿刺部位熱敷［7］，按壓時(shí)間大于8min，避免由于局部按壓時(shí)間不足而引起針眼出血現(xiàn)象以及皮膚淤血。

2.5 用藥及護(hù)理

過敏性紫癜患兒一般均需使用鈣劑行抗過敏治療，在應(yīng)用鈣劑時(shí)應(yīng)確認(rèn)針頭在血管內(nèi)方可使用，應(yīng)用多種藥物時(shí)要先輸入鈣劑，并由專人守護(hù)，直至輸完鈣劑為止，避免發(fā)生滲漏。合理安排輸液順序，控制最佳輸液速度，本組病例中有5例合并有消化道出血的腹型紫癜患兒，給予禁食、靜脈營養(yǎng)，均予鎖骨下靜脈使用TPN治療，在配置3L袋時(shí)嚴(yán)格無菌操作，每日現(xiàn)配現(xiàn)用，使用營養(yǎng)液專用輸液器，可防止不溶性微粒進(jìn)入人體，減少微粒對血管壁的刺激，降低TPN輸液中靜脈炎的發(fā)生率［8］，每日液量在20～24h勻速輸入，準(zhǔn)確調(diào)節(jié)滴速，每天輸完TPN后，先靜注10mL生理鹽水，使藥物不沉積在血管壁，減少刺激，再用5mL（10U／mL）肝素稀釋液封管，每日對中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行評估，當(dāng)不再需要則立即拔除，拔管前嚴(yán)格消毒，拔出的導(dǎo)管不得再次送入血管。

3 討 論

過敏性紫癜是一種由免疫復(fù)合物介導(dǎo)的全身中小血管炎綜合征，是由于機(jī)體對某些過敏物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)而引起毛細(xì)血管通透性和脆性增高［9－10］。過敏原可由多種因素引起，但其直接致病原因往往很難確定。該病的病理特征為廣泛的毛細(xì)血管及小動脈炎癥為基本病變，引起皮下、黏膜下及漿膜下組織的血管周圍浸潤劑血漿血樣滲出。靜脈炎是由于物理、化學(xué)、感染因素對血管壁的刺激導(dǎo)致血管壁出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，最常見的誘發(fā)因素是機(jī)械刺激、微生物入侵、藥物以及機(jī)體自身因素，故患兒自身血管異常有可能是引起靜脈炎高發(fā)的原因［11－12］。因此，在滿足治療需要的情況下，在輸液過程中應(yīng)予以患兒護(hù)理干預(yù)，嚴(yán)格無菌操作，選擇對病員損傷最小的輸液工具，如小型號留置針，避免反復(fù)穿刺，在藥物使用方面均按規(guī)定嚴(yán)格配置，并且控制最佳輸液速度，不在外周淺靜脈留置針通路使用過酸過堿（pH＜5或pH＞9）以及滲透壓＞600mOsm的藥液，正確封管，掌握拔針技巧，在輸液治療時(shí)向患者家屬說明，要求患者減少活動，并指導(dǎo)患者及家屬自我觀察，如果出現(xiàn)注射部位疼痛、腫脹，應(yīng)立即告訴醫(yī)護(hù)人員。綜上所述，在過敏性紫癜患兒輸液過程中，護(hù)理人員應(yīng)給予有效管理，從而積極預(yù)防靜脈炎的發(fā)生、減輕患兒的痛苦。

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