王 黎，虞 萍

（江蘇省鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江，212001）

早產兒是指胎齡＜37周（＜259d）的新生兒，出生1h內體質量＜2 500g為低出生體質量兒，其中＜1500g為極低出生體質量兒，＜1000g為超低出生體質量兒［1］。近年來，隨著新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）的建立以及醫(yī)護質量的提高，早產兒的死亡率已穩(wěn)步下降，胎齡愈小，死亡率愈高，中國早產兒的死亡率為12.7%～20.8%［2］。為提高本院早產兒的存活率，現(xiàn)將本院30例危重早產兒的護理體會總結如下。

1 臨床資料

選擇2013年7—12月本院NICU的危重早產兒30例，其中剖腹娩出13例，自然分娩17例；單胎26例，雙胎4例；男13例，女17例；平均出生體質量（1 465.0±281.5）g，＜1 000g者1例，＜1 500g者17例，1 500～2 070g者12例；平均胎齡（31.1±1.3）周；主要疾病種類包括新生兒呼吸窘迫綜合征16例，新生兒肺炎7例，壞死性小腸結腸炎（NEC）3例，新生兒濕肺2例，新生兒敗血癥1例，支氣管肺發(fā)育不良1例。

2 結 果

所有患兒根據(jù)病情需要，給予保暖、防治出血、抗感染、胃腸內外營養(yǎng)等綜合支持治療，其中箱式吸氧6例，鼻塞持續(xù)氣道正壓（nCPAP）吸氧21例，機械通氣3例。住院時間為（31.4±9.6）d，出院平均體質量（2145.8±2.8）g。出院標準為能自己吸吮進奶，室溫下體溫穩(wěn)定，體質量 以10～30g／d的速度穩(wěn)定增長，并已達到2000g或以上，近期無呼吸暫停，并已停止用藥及吸氧一段時間。治愈出院27例，轉院1例，自動出院1例，放棄治療（死亡）1例。

3 護理體會

早產低體質量兒病情變化快，臨床表現(xiàn)多種多樣，只要護理人員加強責任心，工作細致認真，就能及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為治療和搶救贏得時間，從而提高治愈率，降低早產兒死亡率。

3.1 呼吸管理

本資料顯示30例危重早產兒生后均有不同程度的呼吸困難，在保持呼吸道通暢情況下，6例需箱式吸氧，21例需nCPAP吸氧，3例需機械通氣。nCPAP吸氧患兒每天鼻腔護理，以免長期nCPAP吸氧引起鼻腔黏膜損傷。對機械通氣患兒要注意翻身、叩背，通過叩背使痰液脫落排入氣道有利于吸出。吸痰時使用一次性吸痰管，動作輕柔，嚴格執(zhí)行無菌操作，遵循先氣道后口腔的原則，要求由2人共同協(xié)作完成，同時注意固定氣管導管以防脫管，每次吸痰時間＜15s，吸痰時間過長可致低氧血癥，對痰液黏稠者用0.9%氯化鈉注射液滴入氣管內0.5～1.0mL以稀釋痰液，同時應保證呼吸機吸入氣體的有效濕化。由于早產兒呼吸中樞發(fā)育不成熟及吸吮與吞咽缺乏或不協(xié)調、吸吮與呼吸不協(xié)調、胃食管反流、動脈導管未閉等均可導致呼吸暫停，故應及時對癥治療，備齊搶救設備，一旦發(fā)生呼吸暫停首先給予托背或彈足底，如不能緩解可在呼吸道通暢情況下給予呼吸氣囊加壓吸氧，必要時應用氨茶堿等藥物興奮呼吸中樞。本資料顯示30例危重早產兒有11例發(fā)生呼吸暫停，其中1例胎齡29周的患兒nCPAP吸氧3 3d后才成功撤離nCPAP，氨茶堿應用了21d。另外根據(jù)患兒的經皮血氧飽和度及血氣分析決定吸氧濃度，維持經皮血氧飽和度在87%～92%，不超過95%，氧分壓在50～70mmHg，以免不適當吸氧引起患兒肺、眼、腦的損害。

3.2 感染管理

由于早產兒特異性及非特異性免疫功能發(fā)育不成熟，極易繼發(fā)各種感染，故需加強NICU病房管理，嚴格探視制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離技術。保持病房內溫濕度適宜，病房定時通風，保持室內空氣清新、濕潤。每月2次空氣培養(yǎng)，控制細菌數(shù)低于200cfu／m2。洗手是預防外源性醫(yī)院感染的最重要、最簡便、最容易取得良好預防效果的措施之一。有資料［3］證明，僅洗手一項措施就可以使醫(yī)院感染發(fā)生率下降50%。故要求醫(yī)務人員在接觸患者或操作前后必須嚴格洗手。本資料顯示30例危重早產兒共取痰培養(yǎng)52次，培養(yǎng)陽性結果36次，陽性率69.2%，檢出1種病原菌27例，檢出2種病原菌7例，檢出3種病原菌2例，共檢出各類病原50株，包括革蘭陰性桿菌41株，革蘭陽性球菌4株，念珠菌5株，見表1。30例危重早產兒共取血培養(yǎng)11次，培養(yǎng)陽性結果3次，陽性率27.3%，檢出2例表皮葡萄球菌后復查正常，金黃色葡萄球菌1例。30例危重早產兒共取尿培養(yǎng)7次，培養(yǎng)陽性結果3次，陽性率42.9%，檢出大腸埃希菌2例，屎腸球菌1例。入院后30例患兒均根據(jù)患兒母親疾病及羊水污染情況選用頭孢唑啉或頭孢西丁加替卡西林－克拉維酸甲或拉氧頭孢抗感染，后根據(jù)藥敏結果調整抗生素，盡量避免聯(lián)合用藥以防止患兒體內菌群失調而致二重感染。治愈27例，1例因NEC轉院，1例因支氣管肺發(fā)育不良放棄治療（死亡），1例住院11d時因經濟原因而自動出院。

表1 30例危重早產兒院內感染病原菌種類構成比

3.3 喂養(yǎng)管理

喂養(yǎng)原則為早期、個性化喂養(yǎng)，提倡生母母乳喂養(yǎng)，凡具吸吮力的早產兒均應早期母乳喂養(yǎng)。母乳含有更多的蛋白質、必需脂肪酸、礦物質、微量元素及分泌型免疫球蛋白（SIgA）［4］，往往能使早產兒在較短時間內恢復出生體質量，具有用早產兒配方奶喂養(yǎng)的相同生長速度，但出生30d后的早產母乳對于正在生長發(fā)育的早產兒來說，蛋白質、礦物質等物質的含量則相對不足，為滿足生長所需及預防早產兒骨質發(fā)育不良［5］，此時需加用市售的母乳強化劑和早產兒配方奶。本資料顯示30例危重早產兒中有1例超低體質量兒于生后34d時發(fā)生早產兒骨質發(fā)育不良而致股骨骨折。吸吮能力較弱的早產兒需要口飼喂養(yǎng)，長期平臥位是引起誤吸的最危險因素［6］，所以對患者進行口飼時，采取半臥位，抬高暖箱30°～45°，頭側向一邊，口飼后30min內仍保持半臥位，不進行拍背、吸痰等操作，防止胃內容物反流?？陲暻跋葯z查胃內有無潴留現(xiàn)象，如吸出量為前一次的1 0%以內，可注回或丟棄，如超過20%，可禁食1次［7］。極低體質量兒兒尤其是超低體質量兒如發(fā)生喂養(yǎng)不耐受可采用微泵口飼牛奶均勻輸入，持續(xù)0.5～2h，既避免急性胃擴張，又減少胃內潴留現(xiàn)象。如仍不能耐受，可改喂部分水解蛋白奶如紐太特，同時加強非營養(yǎng)性吸吮以增加胃腸道激素分泌而使早產兒的消化能力逐漸增強。操作過程中嚴格無菌操作，口飼結束后應反折并固定妥當，每3天更換1次口飼管。起始奶量為0.5～1mL／次，1次／4～6h，即采用微量喂養(yǎng)10～20mL／（kg·d），以后根據(jù)喂養(yǎng)耐受情況，每天增加奶量，增加奶量＜20mL／（kg·d）。如出現(xiàn)腹脹、嘔吐、腸鳴音減弱等癥狀應警惕NEC，可禁食改全胃腸外營養(yǎng)，持續(xù)胃腸減壓，加強抗感染等。NEC治愈后可部分胃腸內營養(yǎng)，漸停腸道外營養(yǎng)，使總奶量達140～160mL／（kg·d）。本資料顯示3 0例危重早產兒中有3例發(fā)生NEC，其中1例懷疑腸穿孔而轉院。

［1］沈曉明，王衛(wèi)平.兒科學［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：88.

［2］邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕.實用新生兒學［M］.4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：59.

［3］何少茹.早產兒呼吸機相關性肺炎的預防［J］.實用醫(yī)學雜志，2006，22（7）：743.

［4］鄭修霞，夏海鷗.婦產科學［M］.4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：86.

［5］樊維琦.早產兒骨質發(fā)育不良新進展［J］.中國新生兒雜志，2010，25（7）：122.

［6］朗雅嫻，陳琴.氣道管理的新進展［J］.中華護理雜志，1997，32（12）：731.

［7］肖福英.86例早產兒的護理［J］.醫(yī)學理論與實踐，2013，26（18）：2492.