劉玉玲, 李星梅, 單 鯤

(新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院 耳鼻喉科, 新疆 烏魯木齊, 830011)

耳鳴是指與外界聲源發(fā)出的聲音無關(guān)的聲源感知[1], 在成年人中發(fā)病率約為2%～7%，在年齡大于55歲的人群中約為20%～30%[2-3], 國內(nèi)報道老年人的發(fā)病率29.8%～34.0%, 其中影響到睡眠等日常生活的占2.5%，嚴重影響了人們的生存質(zhì)量。對于一些既無明顯病變且耳鳴持久者，治療時采用改善內(nèi)耳微循環(huán)、神經(jīng)營養(yǎng)調(diào)節(jié)劑、鎮(zhèn)靜藥物等予以對癥治療，療效欠佳，耳鳴患者不十分滿意的，在學(xué)術(shù)界被稱之為頑固性耳鳴[4]。本科針對此類病程在1年以上、曾進行正規(guī)治療2個療程以上效果欠佳的患者，通過圓窗置管微泵灌注鼠神經(jīng)生長因子，使藥物濃度、劑量、給藥時間等指標(biāo)達到精確化控制，效果顯著，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2013年1月—2014年1月收治的20例確診頑固性耳鳴的患者，年齡38～70歲，病程在1年以上，已使用改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物正規(guī)治療2個療程(4周)以上，癥狀無改善者，所有患者均進行了全身體格檢查、耳科臨床檢查、純音測聽、聲導(dǎo)抗測試、中耳、頸椎、頭顱等影像學(xué)檢查，排除其他器質(zhì)性原因所導(dǎo)致的耳鳴。耳鳴評估：參照劉蓬的耳鳴程度評分法[5]進行耳鳴分級。0級：無耳鳴；1級：耳鳴響度極微，似有似無；2級：耳鳴響度輕微，但肯定聽到，僅在安靜環(huán)境中出現(xiàn)，不影響正常生活(如睡眠)和工作；3級：耳鳴較響，一般環(huán)境中均能聽到，但對正常生活和工作無明顯干擾；4級：任何環(huán)境中均能聽到耳鳴，并且影響睡眠，注意力不集中，對工作有輕度干擾；5級：耳鳴很響，有吵鬧的感覺，嚴重影響睡眠和工作，并開始出現(xiàn)輕度煩躁、焦慮、憂郁等精神癥狀；6級：耳鳴極響，相當(dāng)于患者體驗過的最響的環(huán)境聲(如飛機起飛時的聲音等)，終日被耳鳴所困擾，無法睡眠，完全不能工作，并出現(xiàn)明顯的煩躁不安、焦慮、抑郁等精神癥狀。

1.2 治療方法

患者在局麻下做外耳道鼓膜皮瓣，將微管引入鼓室，尖端置于圓窗龕內(nèi)，微管和微量泵相連，根據(jù)需要間斷或持續(xù)泵入藥物。圓窗置管術(shù)畢在耳輪腳處縫合固定微管，通過微量注射泵緩慢注入神經(jīng)生長因子，由注射用水2 mL及神經(jīng)生長因子20 μg配備，每天1次，15 d為1個療程。結(jié)束后進行效果評價。

1.3 效果評價

痊愈：耳鳴消失；顯效：耳鳴程度降低2個級別以上(包括2個級別)；有效：耳鳴程度降低1個級別；無效：耳鳴程度無改變。

2 護 理

2.1 一般護理

① 術(shù)前準(zhǔn)備：頑固性耳鳴因為目前尚無有效藥物，患者更多的是主動放棄，以致耳鳴越來越明顯，嚴重影響了生活質(zhì)量，患者多有焦慮、煩躁等情況，圓窗置管微泵灌注鼠神經(jīng)生長因子是一個較新的治療方法和手段，國內(nèi)報道也較為少見，患者易出現(xiàn)懷疑或?qū)χ委熜Ч谕递^高的2種不停轉(zhuǎn)變的態(tài)度。護理人員應(yīng)在術(shù)前通過溝通平緩患者的情緒，使患者對治療效果有一個客觀的認識是重點。術(shù)前1 d為患者備皮，剃凈手術(shù)側(cè)耳郭周圍5～7 cm的頭發(fā)，耳廓周圍皮膚也清理干凈; ② 術(shù)后觀察：于部分患者術(shù)前使用了較長時間的抗凝或擴血管藥物，術(shù)中傷口可能滲血較多，患者回病房后責(zé)任護士應(yīng)密切觀察患者有無滲血、出血等情況。鼠神經(jīng)生長因子(簡稱NGF)為小鼠頜下腺中提取的神經(jīng)生長因子，是一種相對分子質(zhì)量為2.65×104的生物活性蛋白，鼓室給藥后可能出現(xiàn)局部疼痛、過敏以及其他預(yù)料之外的并發(fā)癥，如在治療過程中出現(xiàn)任何并發(fā)癥，且經(jīng)觀察無法自行緩解，需立即停藥，必要時行相應(yīng)搶救、治療; ③ 精確給藥：注射用水2 mL及神經(jīng)生長因子20 μg配備后接微量注射泵, 1 h緩慢灌注。結(jié)束后，用0.5 mL生理鹽水緩慢推注，將泵管內(nèi)的藥物全部注入鼓室，保證藥物的劑量，同時保持泵管的清潔和通暢。囑患者術(shù)耳朝上位，靜躺30 min, 保持安靜，不作吞咽動作，使藥液盡可能保持在鼓室內(nèi)較長時間; ④ 置管的固定：每天灌注結(jié)束后泵管接肝素帽，并夾閉泵管，防止藥液反流影響療效。泵管盤繞后外蓋耳郭防護罩(用N95口罩自制)，固定在患者耳郭上，不影響患者的活動，防止脫管。

2.2 并發(fā)癥的觀察和護理

① 感染：圓窗置管微泵灌注藥液直接進入鼓室，能有效避免從外耳道滴入藥液時藥液經(jīng)外耳道污染而誘發(fā)的中耳感染，但是由于微管引入鼓室，有傷口及中耳感染的可能，應(yīng)觀察泵管內(nèi)有無膿性或異常分泌物，每日嚴格無菌操作下更換切口貼膜與敷料、泵管，防止切口及中耳感染; ② 過敏：鼠神經(jīng)生長因子屬于生物蛋白，臨床試驗中發(fā)現(xiàn)有注射局部疼痛，偶見蕁麻疹，一般不需要特殊處理，蕁麻疹可自行恢復(fù)。另據(jù)報道出現(xiàn)過診斷為大泡性表皮松解型藥疹的病例[6]。偶見過敏導(dǎo)致內(nèi)耳水腫，如患者突發(fā)耳鳴加重，一過性嚴重的眩暈，治療過程中發(fā)現(xiàn)過敏癥狀，應(yīng)停藥給予對癥治療; ③ 堵管或脫管：圓窗置管是手術(shù)的重要環(huán)節(jié)之一，每日觀察圓窗置管的外露標(biāo)志有無移位，置管有無脫落，耳內(nèi)有無分泌物導(dǎo)致堵管。

3 結(jié) 果

本組20例患者治療期間，均未發(fā)生眩暈、惡心嘔吐及中耳感染、藥物過敏，未發(fā)生脫管和堵管，全部完成治療療程?；颊咧委熜Чu價有效率達93.6%。

4 討 論

Parnes 在動物實驗中發(fā)現(xiàn)，鼓室內(nèi)的激素能通過圓窗膜直接擴散，并且降低全身應(yīng)用激素的不良反應(yīng)[7]。圓窗置管微泵灌注的優(yōu)點是: ① 局部應(yīng)用藥物，避免了全身應(yīng)用藥物可能產(chǎn)生的不良作用; ② 微量注射泵是一種定容型的注射泵，可在單位時間內(nèi)將一定的液體量及藥物均勻地注入[8], 能精確控制給藥時間、劑量，保證高濃度藥量持續(xù)作用于內(nèi)耳; ③ 避免了鼓膜多次穿刺鼓室注藥法所致的不適與不便，且避免部分藥物經(jīng)咽鼓管流出，不能長時間持續(xù)滲入內(nèi)耳等缺點。文獻中鼓膜置管脫出率為11.3%～24.3%[9-10], 圓窗置微管是較新的治療方式，置管的護理在文獻沒有太多的介紹，本研究借鑒PICC置管的護理[11], 從嚴格無菌操作預(yù)防感染、生理鹽水封管保證藥物的用量和妥善固定預(yù)防脫管三方面加強護理，使患者能夠安全完成療程。同時，用N95罩杯型口罩自制防護罩，N95級即代表可防護非油性顆粒過濾效能為95%, 是所有認證等級中最基本的等級，能保證患者置管的牢固和清潔，同時提高患者的舒適度，減少患者對脫管的擔(dān)憂。

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