孫明娜, 李紅梅

(解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院 肝膽外科, 北京, 100048)

在科技迅猛發(fā)展、高樓林立、競爭激烈的今天，所發(fā)生的意外事件也越來越多，而嚴重的意外事件就有可能導致多發(fā)傷，臨床上以腹部損傷為主的多發(fā)傷的病例越來越多[1]。多發(fā)傷是指在同一致傷因子作用下，人體同時或相繼有2個或2個以上解剖部位或器官受到損失[2]。按照管理學的概念，問題是指現(xiàn)實與已確立的目標之間必須闡明和解決的差距。在多發(fā)傷診治中，臨床診漏、延遲診斷屢見不鮮[3], 由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛也時有所見[4]。多發(fā)傷的術后護理也成為患者日后康復的關鍵，針對患者的具體病情進行綜合分析與判斷，找出現(xiàn)存和潛在的護理問題[5], 制定護理計劃，并有針對性地實施護理，可有效防范護理風險[6], 使患者配合治療并早日康復，現(xiàn)將1例意外墜樓導致多發(fā)傷患者的護理結果匯報如下。

1 臨床資料

患者男性，22歲，于2014年1月29日20時許從6樓不慎墜落，左腳先著地，隨即出現(xiàn)左側肢體疼痛，疼痛以左側胸部、左踝部、腹部及髖部為主，不伴意識喪失、呼吸困難，立即被人送至朝陽區(qū)急救中心，入住ICU科，給予左踝部簡單包扎，建立靜脈通路，其余治療不詳，后為進一步診治轉至本院急診科，查胸部CT、胸片提示左肺挫裂傷，右側氣胸，右肺萎縮塌陷。腹部CT提示腸脹氣嚴重；骨盆CT+三維重建提示：腰5椎體左粉，左側椎弓、椎板、棘突多發(fā)骨折，骨盆多發(fā)骨折；盆腔積液。X線提示左踝骨折，為進一步治療，以“多發(fā)傷”收入ICU科。2014年1月30日請肝膽科會診并于急診行“剖腹探查、胰體尾+脾切除術”，手術過程順利，術后在ICU住院治療8 d，生命體征平穩(wěn)，經會診同意患者轉入肝膽外科繼續(xù)治療。入病房查體：體溫37.5 ℃，脈搏94 次/min，呼吸20 次/min，血壓127/82 mmHg，血氧飽和度 91%。神志清楚，被動體位，回答切題，查體配合。雙瞳孔等大正圓，對光反射靈敏，雙側呼吸音正常，心律齊，腹部平坦，腹肌輕度緊張，下腹部壓痛，以左下腹為重，無反跳痛，腸鳴音消失，帶有胸腔閉式引流袋、胃腸減壓管、腹腔引流管、尿管。經相關治療后拔除各種管道，患者于2月22日轉骨科繼續(xù)治療，無護理并發(fā)癥，家屬及患者均滿意。

2 護理問題分析

2.1 知識缺乏

患者及其父母系外出打工人員，未接受過醫(yī)學普及知識，患者學歷有限，比較年輕，社會閱歷偏少，家庭背景較為單純，對醫(yī)院環(huán)境也很陌生，而且患者傷勢嚴重，家屬不知道從何入手，更不知道怎么做是對、怎么做是錯，單純依賴于患者的思想去行事。

2.2 皮膚完整性受損

患者轉入時骶尾部已有1 cm×2 cm的皮膚破潰，患者體形偏瘦，被動體位，行動受限，多日不能進食，營養(yǎng)缺乏，加之傷口疼痛，配合性差，家屬由于知識缺乏，且患者為家中獨子，對其極為偏愛，患者不愿意翻身，家屬則由之任之，給皮膚護理造成很大困難。

2.3 營養(yǎng)失調

由于患者腹部手術后一段時間不能經口進食，醫(yī)生需要給予其腸外營養(yǎng)支持，腸外營養(yǎng)藥物的費用相對偏高，而此患者家庭條件比較困難，又與患者公司協(xié)調不善，手術及搶救費用已經超支，一度出現(xiàn)欠費情況，需用藥品不能及時請領回來。

2.4 疼痛

無論是多發(fā)傷患者還是術后患者都避免不了疼痛，尤其此患者傷及部位是左踝部、骨盆骨折，但出現(xiàn)右下肢疼痛，通常發(fā)生在夜間，白天稍緩解。患者疼痛時疼痛評分大于4分，難以忍受，并且大喊大叫，嚴重影響其睡眠質量及下肢的康復鍛煉，也影響了其他患者的睡眠。

2.5 焦慮、恐懼

患者的墜樓原因不明確，事故發(fā)生于春節(jié)前外出務工人員返鄉(xiāng)時段，而患者外出打工，掙錢不多，難免會出現(xiàn)“返鄉(xiāng)綜合征”，再加上事故之后各處受傷，生活不能自理，而且外科手術對患者來說是強烈的應激事件，容易導致患者情緒波動，較平常更加脆弱、敏感，易激動，直接影響其生理、心理健康，引起焦慮和恐懼[7-8]?；颊叱霈F(xiàn)恐懼焦慮后容易對醫(yī)護人員產生不信任感，這樣可導致患者不配合。

2.6 深靜脈血栓形成的危險

患者行動受限，生活不能自理，不愿翻身和做功能鍛煉，外科手術后又易產生靜脈血栓，加之各處疼痛，尤其腿部曾出現(xiàn)無誘因性疼痛，因此不能排除深靜脈血栓，萬一出現(xiàn)極有可能危及患者的生命，影響患者康復。

2.7 足下垂的危險

患者左踝部骨折加以石膏固定，而患者感覺石膏帶著不舒服，家屬又不明白石膏固定的重要性，曾一度將石膏拿下來，這樣左踝部處于一個畸形的位置，時間長了會對日后的康復造成影響。

3 護理對策

3.1 健康教育

護理健康教育是健康教育系統(tǒng)中的一個分支，是由護士進行的、針對患者或健康人群開展的具有護理特色的教育活動[9]。早期普及疾病和護理知識，既能消除患者對環(huán)境的陌生感，增強患者對醫(yī)務人員的親切感，又能使患者對自己的全身情況進行了解，增強患者的認知[10]，使其感受到醫(yī)院如家般溫暖，從而建立良好的護患關系，配合治療?；颊咿D入后及時對患者介紹病室環(huán)境、同室病友、主管醫(yī)生，尤其責任護士要首先進行自我介紹，好讓患者和家屬知道有事找誰；護士長也經常到患者床前疏導勸慰，翻身叩背，講解康復知識和配合要點。

3.2 皮膚護理

由于患者腰5椎體左粉，左側椎弓、椎板、棘突多發(fā)骨折，骨盆多發(fā)骨折，大部分時間只能處于平臥位，骶尾部皮膚極易受損，因此給患者的褥瘡護理增添了相應的難度。本科護理人員給患者建立翻身登記表，每2 h翻身1次，及時更換床單位，如有污損立即更換，保持干燥整潔，每天早晚2次予擦洗身體，防止細菌滋生，予碘附涂于骶尾處，并做到班班交接皮膚問題。

3.3 加強營養(yǎng)支持

在患者欠費、藥物欠缺的情況下，為患者填寫欠費擔保單，保證藥物及時領回，從而保證患者補液治療；患者能夠經口進食時，指導其飲食從流食到半流食逐漸過渡，做好食譜安排，少食多餐，以免一次性進食太飽而發(fā)生腹脹，使用一些清淡易消化的飲食如酸奶、雞蛋羹、各種湯類及粥等，保證營養(yǎng)充沛、經濟上又可以接受。

3.4 音樂療法，分散患者注意力

音樂療法是通過生理和心理2個方面的途徑來治療疾病。音樂具有廣泛而深刻的社會功能，除了較為突出的審美教育功能外，還可提供娛樂和休息[9]。患者發(fā)生劇烈疼痛的時間多為夜里，夜里較為安靜，患者的注意力都集中于疼痛部位，而由于夜里睡眠不足，又可發(fā)生睡眠紊亂，由此形成惡性循環(huán)。這樣在患者疼痛時，除了應用止痛藥物外，還要對患者的睡眠進行干擾，白天少讓患者睡覺，使用音樂療法分散患者注意力，讓患者用手機下載自己喜歡聽的歌曲，在不影響他人的情況下可以隨音樂唱出來，護理人員也參與其中，詢問如歌名、唱者是誰、自己的喜好等，這樣既分散患者的注意力，又使患者不會覺得寂寞，使患者睡眠得到調整，白天消耗了精神，夜間加上止痛藥的應用，睡眠質量得到了明顯改善。

3.5 心理護理

在整個護理過程中，心理護理是護理工作的重要組成部分[11], 但患者的心理是非常抽象而難以掌握的。護理人員應重視與患者的交流，并主動與患者交流[12]，但僅憑一時的說教勸說是難以奏效的，必須貫穿整個治療過程，積極主動接觸患者，取得患者信任，建立良好的護患關系，并注意保護患者隱私，杜絕議論[13]。對這位患者除了適當的鼓勵和幫助外，還給予肯定與贊美，以拉家常的方式溝通，如每當患者配合護士翻身，護士都會說鼓勵性語言，同時給予患者生活上的幫助，協(xié)助其翻身擦洗大小便，使其感受到護理人員的溫暖，消除負面情緒，減輕心理負擔，配合治療。

3.6 功能鍛煉

早期指導患者進行功能鍛煉是很必要的，患者知識缺乏，曾因感到左踝的外固定不適而取下，

這樣容易造成足下垂、畸形愈合，護理人員發(fā)現(xiàn)后及時講解了外固定的作用，并且給予調試舒適位置，使患者接受；觀察患者疼痛下肢的皮膚顏色、腫脹程度、足背動脈搏動情況，及時發(fā)現(xiàn)有無深靜脈血栓發(fā)生，指導并協(xié)助患者進行四肢主被動功能鍛煉，包括各足趾、腕關節(jié)、踝關節(jié)及膝關節(jié)伸屈鍛煉，以改善局部血液循環(huán)，促進組織修復，按摩時手法應輕柔、緩慢，每日活動數次，每次10 min，以不產生疲勞感為準，以后逐漸增加活動次數與時間，活動范圍由小到大，逐步適應，達到恢復生理功能并且起到有效預防深靜脈血栓的作用[14]。

[1] 胡方勇, 朱海東, 徐飛. 損傷控制在以腹部損傷為主的多發(fā)傷救治中的應用[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2012, 16(3): 41.

[2] 莫旻龍, 石崛. 嚴重多發(fā)傷患者救治的研究與進展[J].中國醫(yī)藥指南, 2011, 9(35): 294.

[3] Stanescu L, Tanlner L B, Mann F A.Diagnostic errors in polytrauma:a structured review of the recent literature[J].EMERG Radiol, 2006, 12930:119.

[4] 張連陽. 從一例交通事故傷導致醫(yī)患糾紛談多發(fā)傷診療中的常見問題[J].臨床誤診誤治, 2013, 26(7): 4.

[5] 杜建蓉, 榮秀華, 黃麗.預見性護理在脊柱損傷合并多發(fā)傷院前急救中的應用[J].實用醫(yī)院臨床雜志, 2013, 10(4): 128.

[6] 張佩芳, 李瑞東, 董家勇, 等.預見性護理措施在預防肝移植術后肺部感染中的應用[J].中華護理雜志, 2011, 46(2): 1164.

[7] 張曉敏.多發(fā)傷患者術后預防下肢靜脈血栓的護理[J].基層醫(yī)學論壇, 2012, 16(18): 2368.

[8] 嚴和女曼. 醫(yī)學心理學概念[M].上海: 上?？萍汲霭嫔? 1983: 1.

[9] 黃金芳, 劉玉瑩.護理健康教育學[M].北京: 北京科技文化出版社, 2000: 85.

[10] 楊麗麗, 李志超. 音樂療法在護理工作中應用[J]. 華北煤炭醫(yī)學院學報, 2004, 6(4): 504.

[11] 張玉琴, 葉郁, 蔡志翔, 等. 年輕護士評判性思維能力的現(xiàn)狀調查[J]. 護理與康復, 2010, 7(9): 563.

[12] 梁玲莉. 舒適護理在老年膽囊切除患者圍術期中的應用[J]. 當代護士, 2011,6(6): 76.

[13] 金莉英, 張川英. 自殘?zhí)鴺腔颊卟∏樵u判性觀察與護理體會[J]. 臨床護理, 2011, 10(49):83.

[14] 常紅. 間歇式充氣壓力泵預防缺血性腦卒中后下肢靜脈血栓形成的護理[J]. 中華護理雜志, 2011, 46(7): 714.