胡 青

肝細胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是世界上最常見的腫瘤之一，每年的新發(fā)患者高達600 000例。但大部分患者發(fā)生在非洲和亞洲東部，同時在美國男性腫瘤相關死亡中是發(fā)展最快［1］。肝癌發(fā)生的最高風險因素是乙型和丙型病毒性肝癌導致的肝硬化。在我國已成為惡性腫瘤繼肺癌之后的第2位殺手，每年新發(fā)病呈逐年上升趨勢，并且其發(fā)病率與病死率幾乎相同［2］。同時，糖尿病，肥胖及代謝綜合征也逐漸成為肝癌發(fā)生的相關因素［3］。

目前對晚期肝癌的治療方法具有一定的療效，但同時加劇了潛在的肝臟疾病。免疫治療具有全身性、無毒性及長效性抗腫瘤作用的優(yōu)勢，對肝癌患者的免疫系統(tǒng)具有一定的針對性。雖然免疫治療已達到了早期臨床試驗的效果，但慢性感染及腫瘤患者內在的耐受特性限制了臨床療效的取得。因此，免疫治療方案通過對抗免疫抑制機制和擴大腫瘤特異性免疫功能將大大提高對晚期肝癌患者的臨床療效?，F(xiàn)綜述如下。

1 目前肝癌治療現(xiàn)狀

一旦被診斷為肝癌，患者的預后一般會比較差。局部的小肝癌能通過手術切除或者肝移植可取得較好的預后。但僅僅不到20%的患者能達到這樣的條件，因大部分患者當被診斷為肝癌時已是中后期，其較差的肝功能已不能承受較激進的治療方法［4］。局部治療諸如射頻及微波消融、化學栓塞治療可達到姑息性治療的目的，同時肝癌對化療不敏感。多因子抑制劑索拉菲尼可取得延長2．3～2．8個月生存期的目的，是目前對晚期肝癌延長生存期有效治療方法［5，6］。

然而，晚期不能手術肝癌患者的中位生存期仍不到1年［4］。因此，亟待需要研發(fā)對肝癌有效地新穎的治療方法。有大量作用于肝癌信號通路的分子藥物出現(xiàn)，諸如北伐單抗、舒尼替尼、埃羅替尼等。這些藥物可能有助于提高局部治療療效，但其具有的肝毒性可能會進一步損傷肝功能［7］。免疫治療具有針對免疫系統(tǒng)的高靈敏性、特異性和自我更新能力，成為傳統(tǒng)治療的具有潛力的替代治療方法。

2 肝癌免疫抑制因素

肝臟具有的獨特免疫生物學行為可能是阻礙免疫治療的最大障礙。健康人和患者（慢性感染或腫瘤患者）體內的調節(jié)機制維持著肝臟的免疫抑制環(huán)境。

2．1 肝臟固有的耐受性 動脈循環(huán)及胃腸道的血液均回流入肝臟，其具有解毒和清除來自胃腸的微生物及其代謝產物作用。為了抑制對持續(xù)抗原產生的異常免疫反應，肝臟形成了一套獨特的免疫調節(jié)機制。原始T細胞對肝細胞的共刺激作用促進肝臟的固有免疫耐受性［8，9］。

肝臟內存在三種細胞可以清除血液內的異物，并起到抗原呈遞細胞（APC）的作用：肝竇狀內皮細胞（LSEC），庫普弗細胞和肝臟樹突狀細胞（DC）。

2．2 慢性乙／丙型病毒性肝炎介導的免疫抑制 當持續(xù)乙／丙型病毒造成的慢性炎癥反應促使肝癌的發(fā)生，同時形成了肝癌微環(huán)境的免疫抑制機制。與健康人相比，慢性乙型病毒性肝炎患者外周血與乙型肝炎核心抗原共培養(yǎng)可促使白介素 10（IL－10）的升高［10］。 同時，功能異常 T 細胞對病毒特異性及非相關抗原反應表現(xiàn)出對其增殖的影響，并下調白介素2（IL－2）的生成［11］。 有研究證實，慢性病毒感染患者體內Treg細胞的數(shù)量與其病毒負荷呈正相關的，并損害CD8＋對病毒的清除作用［12］。

同時，有研究證實了慢性丙型肝炎病毒感染負向調節(jié)機體的先天性及過繼性免疫［13］。與健康人相比，丙型肝炎病毒感染患者體內的單核細胞誘導的自然殺傷細胞（NK）保持其未成熟表型［14］。由于健康人外周血單核細胞與丙型肝炎病毒多聚蛋白共培養(yǎng)不能誘導樹突細胞（DC）成熟，這種抑制作用可能是通過病毒蛋白介導的［15］。肝臟內富有的大量自然殺傷細胞（natural killer，NK）也受到病毒蛋白的影響，而造成免疫耐受。高濃度的病毒含量可影響到健康人外周血中NK分泌干擾素 C（IFN－C）功能［16］。 在 T 細胞水平，抑制性受體PD－1及Tim－3的上調與T效應細胞功能異常相關，研究證實，與健康人相比，在丙型肝炎病毒感染患者外周血及肝臟中細胞也證實了上述現(xiàn)象［17，18］。

2．3 肝癌的免疫逃逸機制 有大量的研究證實，腫瘤能破壞機體免疫系統(tǒng)，Hanahan等更新了他們所謂的 “腫瘤標志物”來總結腫瘤的免疫逃逸機制［19］。肝癌本身調節(jié)機體免疫系統(tǒng)的多細胞功能從而促使腫瘤的發(fā)生和發(fā)展，因此與其他腫瘤的病因有區(qū)別。與健康人相比，肝癌患者外周血內含有的低濃度的骨髓源DC不僅降低白介素－12（IL－12）的生成，同時影響其共刺激活性［20］。同時，肝癌患者體內NK的數(shù)量是降低的，功能是受損的［21］。研究證實，肝癌患者體內NK功能障礙可能是由于骨髓源抑制細胞 （myeloid－derived suppressor Cells，MDSC）數(shù)量的增加，通過細胞接觸依賴機制以限制 NK 的活性［22］。

因此，肝臟是一個通過復雜的調節(jié)機制來維系免疫系統(tǒng)功能的多細胞群體的動態(tài)網絡結構。不同疾病狀態(tài)和兩極化的負向免疫調節(jié)機制共同維系著三種典型的肝臟微環(huán)境，眾多的耐受因子隨著肝癌的形成及進展而聚集，從而破壞機體的抗肝癌免疫功能。

3 肝癌的免疫治療

雖然肝癌通常被認為是非致免疫的腫瘤，但淋巴細胞蓄積的肝癌患者可達到延長生命并減少復發(fā)的目的［23］。在過去的15年里，一些肝癌腫瘤相關抗原一確定，并取得一定的早期臨床療效。

3．1 肝癌特異抗原 甲胎蛋白（alpha－fetoprotein，AFP）是一種癌胚抗原并且在胎兒血清內極其豐富［24］，但是，一出生就急劇下降至 30～100 μg／m l和成人的 1～3 ng／ml。 AFP 升高是由于卵黃囊和胎兒的肝臟生成，但是出生后不久內臟內胚層轉錄受抑制而降低。40%～80%的肝細胞肝癌和生殖細胞瘤表達AFP的升高，血清檢測值在其診斷和治療中發(fā)揮重要的作用。當AFP＞20 ng／m l時可視為異常；在肝硬化患者中，AFP＞200 ng／ml可高度懷疑為肝細胞肝癌［4］。AFP 在轉運脂肪酸、類固醇和重金屬中發(fā)揮重要作用［25］；同時有報道稱其在免疫調節(jié)中也發(fā)揮作用［26］。

同時，癌睪丸抗原具有抗肝癌免疫原性，比如高度同源的MAGE－A，其中MAGE－A3已證實在20%～70%肝癌患者中高表達［27］。 磷脂酰肌醇蛋白聚糖3（GPC3），是一個細胞表面硫酸乙酰肝素蛋白多糖，84%的肝細胞癌患者高表達，并已被證明是在小鼠模型和人體細胞培養(yǎng)物的免疫原性。因GPC3特異性T細胞在肝癌患者血液中表達較低，但在優(yōu)化的共刺激下這些細胞體外擴增會增高［28，29］。

3．2 肝癌目前免疫治療 目前已有臨床研究證實免疫治療可達到改善肝細胞肝癌患者預后的療效［30］。有150例大樣本的臨床研究證實在IL－2和CD3共刺激外周血淋巴細胞，可達到患者根治性切除術后的復發(fā)率和生存率 （P＜0．009）［31］。另一研究對31例肝癌患者進行自身腫瘤抗原刺激DC回輸治療，其中14例有部分療效和17例病情穩(wěn)定，同時達到改善生存期的作用（63%vs 10%，P＝0．038）［32］。 這些結果支持以DC為基礎的免疫治療肝癌的概念。小鼠免疫治療模型證實，DC與IL－12共激活T細胞和NK作為輔助治療，可降低肝癌復發(fā)風險［33］。

3．3 未來免疫治療策略 由于免疫調節(jié)機制，肝細胞肝癌患者機體的免疫狀態(tài)具有免疫逃逸功能機制，需指定全面新穎的免疫治療方案來對抗其免疫逃逸。以DC為主的細胞免疫治療中，腫瘤相關抗原的刺激是研究的熱點，包括凋亡的腫瘤細胞，腫瘤細胞裂解物腫瘤可溶性抗原，腫瘤抗原肽，腫瘤相關抗原基因轉染等［34］。同時，負載抗原DC與CIK細胞共培養(yǎng)后形成DC－CIK細胞可直接殺傷腫瘤細胞，兼具T淋巴細胞強大的抗瘤活性與NK的非主要組織相容性復合物（MHC）限制性殺瘤特點。與CIK相比具有更強的增殖活性和更強的抗腫瘤活性［35］。

NK能識別區(qū)分正常細胞和腫瘤細胞因而能時刻發(fā)揮免疫監(jiān)視作用，NK功能受激活性受體和抑制性受體的雙重作用，它們之間相互協(xié)調使機體處于免疫自穩(wěn)狀態(tài)。同時抗體靶向細胞因子等均可單獨治療肝癌，但由于各種原因在治療的同時也帶來的不良反應，有的單用療效甚微，所以開始嘗試與其他方法聯(lián)合應用。

基因治療是通過遺傳或分子生物學技術在基因水平上治療各種疾病。近年來肝癌基因治療研究的熱點有：反義基因，自殺基因，抑癌基因中有內抑素基因，凋亡基因中有Caspase－3，TRAIL，survivin；免疫增強基因中有干擾素，白介素及TNF等。但因其臨床研究少見病療效不確切，需進一步研究驗證，使之更為安全而有效的治療方法，將成為未來基因治療研究和臨床試驗的一大熱點問題。

總之，腫瘤免疫治療既能直接清除體內的殘存腫瘤細胞，又能提高機體的整體免疫功能，已成為臨床上繼手術、化療、放療之后的第四種最有效的腫瘤治療方法，在肝癌綜合治療方案中免疫治療成為提高腫瘤治療療效的一個關鍵措施，成為肝細胞肝癌治療最有潛力的生物治療；但因腫瘤患者的異質性導致不同的個體對同一治療方案的敏感性不同，同時，腫瘤的治療應是綜合治療，因此需根據(jù)不同患者病情指定相應的綜合治療方案，并實時監(jiān)測療效，這是肝細胞肝癌免疫治療遇到的嚴峻挑戰(zhàn)，需亟待解決。但是，隨著基礎免疫研究的不斷深入以及臨床應用的規(guī)范化，免疫療法必將成為未來治愈肝癌最有潛力和最有希望的方法之一。

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