劉 俊, 劉錦波, 王生介, 惲常軍,朱建國(guó), 石 巖, 吳俊義

(1. 蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院, 江蘇 常州, 213000;2. 江蘇省常州第一人民醫(yī)院, 江蘇 常州, 213000;3. 江蘇省常州市武進(jìn)人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 常州, 213000)

脛骨平臺(tái)粉碎性骨折在膝關(guān)節(jié)的損傷中較為常見，尤其是車禍、運(yùn)動(dòng)傷、墜落傷造成的此類骨折時(shí)有發(fā)生。自2008年6月—2011年6月，作者所在醫(yī)院根據(jù)軟組織損傷的程度采用雙鋼板內(nèi)固定加手術(shù)治療的脛骨平臺(tái)粉碎性骨折19例，并對(duì)其臨床療效進(jìn)行系統(tǒng)的分析，深入探討雙鋼板治療脛骨平臺(tái)粉碎性骨折的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共采集到19例病例均取自2008年6月—2011年6月常州市武進(jìn)人民醫(yī)院骨科住院患者，其中男11例，女8例；年齡22～59歲，平均46.5歲。主要致傷原因：交通車禍12例，高處墜落4例，重物砸傷2例子，摔傷1例。按Schatzker分型[1]: Ⅳ型5例，Ⅴ例13例、Ⅵ型1例?；颊呔状尉驮\，即新鮮骨折患者，在傷后平均1周左右待患處腫脹消退后接受了手術(shù)治療。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備: 19例患者急診入院后均予以抬高患肢， 并采取消腫治療，局部冷敷降溫。待患處腫脹消退，皮膚開始出現(xiàn)皺紋時(shí)方可進(jìn)行手術(shù)，一般為傷后1周左右。術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)患者病史，進(jìn)行術(shù)前常規(guī)檢查，全面評(píng)估患者全身健康狀況，對(duì)有嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者術(shù)前進(jìn)行對(duì)癥治療。對(duì)19例患者行膝關(guān)節(jié)X線片與CT三維重建檢查，對(duì)11例懷疑較差韌帶或半月板損傷患肢行MRI檢查。

1.2.2 手術(shù)方法：手術(shù)均是在硬膜外阻滯麻醉或全麻情況下進(jìn)行，患者取平臥外，患肢大腿上1/3處用氣囊止血帶，常規(guī)消毒鋪巾[2]。采用膝關(guān)節(jié)前外側(cè)或后內(nèi)側(cè)切口做半月板下方切開顯露關(guān)節(jié)，內(nèi)外側(cè)切口不應(yīng)在深筋膜層做過(guò)多剝離，嚴(yán)格行骨膜下剝離，注意保護(hù)避免損傷血管及神經(jīng)，吸去關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的血塊和碎骨片，仔細(xì)探查骨折及韌帶損傷情況。修復(fù)交叉韌帶、半月板或側(cè)副韌帶的合并損傷。脛骨平臺(tái)V、VI型骨折粉碎嚴(yán)重，穩(wěn)定性差，將粉碎骨折塊復(fù)位，塌陷關(guān)節(jié)面撬起，支撐撬起軟骨關(guān)節(jié)面，將骨折塊解剖復(fù)位，使脛骨關(guān)節(jié)面盡可能恢復(fù)平整。用克氏針在軟骨下面作臨時(shí)固定，在軟骨面下松質(zhì)骨缺損處植骨，將T型支撐接骨板預(yù)彎塑形后放置脛骨內(nèi)側(cè)髁部，外側(cè)使用小的抗滑動(dòng)鋼板固定，不剝離骨膜，T端擰入松質(zhì)骨螺釘，柄端用密質(zhì)骨螺釘固定[2]。術(shù)中確認(rèn)關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意、固定牢固后，復(fù)原髕韌帶，外側(cè)切口置引流管，逐層縫合，最后用無(wú)菌紗布包扎。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后2～3 d拔除引流管，常規(guī)使用抗生素5～7 d。術(shù)后3 d逐步墊高膝關(guān)節(jié)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)及股四頭肌等張肌力收縮功能鍛煉；術(shù)后3～5 d開始膝關(guān)節(jié)不負(fù)重屈曲活動(dòng)，必要的情況下借用CPM機(jī)行下肢功能鍛煉(半月板及副韌帶損傷者的石膏管形外固定時(shí)間需延長(zhǎng)2周后才可以進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉)；術(shù)后2周左右膝關(guān)節(jié)能屈曲至90°, 6～8周后逐漸進(jìn)行負(fù)重練習(xí), 12周后拄雙拐負(fù)重行行走。

2 結(jié) 果

本研究中的19例患者在術(shù)前及術(shù)后均拍攝膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X片。在患者術(shù)后1～36個(gè)月內(nèi)通過(guò)門診、電話等方式進(jìn)行臨床跟蹤回訪，對(duì)獲得的病歷資料、影像學(xué)檢查、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評(píng)定情況等資料進(jìn)行總結(jié)和分析。按照Rasmussen標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病例術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能療效進(jìn)行判定，評(píng)價(jià)結(jié)果：Schatzker分型Ⅳ型5例，優(yōu)2例，良2例，可1例，優(yōu)良率80%；Ⅴ13例，優(yōu)5例，良6例，可12例，優(yōu)良率84.60%；Ⅵ型1例，良。

3 討 論

3.1 脛骨平臺(tái)骨折的生物力學(xué)特征

脛骨平臺(tái)主要由松質(zhì)骨所構(gòu)成，骨的支撐力相對(duì)較弱，所以受到外力擠壓、撞擊時(shí)比較容易造成骨折和塌陷。由于內(nèi)側(cè)平臺(tái)較外側(cè)平臺(tái)相對(duì)比較堅(jiān)強(qiáng)，而且受傷時(shí)多為膝外翻位，所以說(shuō)外側(cè)平臺(tái)骨折發(fā)生率明顯高于內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折。當(dāng)膝關(guān)節(jié)處于完全伸直位時(shí)，股骨內(nèi)踝和內(nèi)側(cè)平臺(tái)的兩關(guān)節(jié)面內(nèi)緣仍相互對(duì)齊，因股骨外側(cè)踝前部較窄，外側(cè)平臺(tái)的關(guān)節(jié)面外緣與股骨外踝沒有接觸，所以外側(cè)平臺(tái)骨折大多數(shù)為粉碎性并伴關(guān)節(jié)面的塌陷。多數(shù)情況下，內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折往往需要較大的沖擊力，往往會(huì)伴有外側(cè)平臺(tái)的骨折，甚至?xí)邢リP(guān)節(jié)周圍其他骨結(jié)構(gòu)或支持結(jié)構(gòu)的損傷[4]，因此內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折對(duì)固定提出了更高的要求。

3.2 脛骨平臺(tái)骨折的主要分類方法

脛骨平臺(tái)骨折是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,骨折的類型不同,其治療方法及結(jié)果也不相同，可以說(shuō)對(duì)脛骨平臺(tái)骨折進(jìn)行分型是手術(shù)計(jì)劃的一個(gè)關(guān)鍵，往往根據(jù)X線、CT及三維重建就能夠很好辨別骨折類型。脛骨平臺(tái)骨折分類多種多樣，臨床上應(yīng)用最廣的是AO分型和Shatzker分型。AO分型內(nèi)容詳盡, 既提示了骨折的嚴(yán)重性以及粉碎程度，又提示手術(shù)的難易程度和預(yù)后情況，有利于研究資料的積累，一般多在研究領(lǐng)域使用。Shatzker分型法相對(duì)來(lái)說(shuō)簡(jiǎn)單明了，一般情況下從X線片上就能夠看出來(lái)，而且針對(duì)每一種類型都有相對(duì)明確的手術(shù)方式，臨床實(shí)用性相對(duì)較強(qiáng)，適合作為術(shù)前診斷，明確骨折基本情況，制定治療的方案。因此，本研究采用Shatzker分型方法。

3.3 脛骨平臺(tái)粉碎性骨折的植骨選擇

由于平臺(tái)面的塌陷或松質(zhì)骨壓縮會(huì)導(dǎo)致復(fù)位后的骨缺損，出現(xiàn)術(shù)后再次塌陷后果，因此有必要進(jìn)行填充性植骨。目前，常用植骨材料有自體骨、同種異體骨及人工骨三類，均可獲得滿意的支撐作用。自體骨強(qiáng)度高、一般不會(huì)出現(xiàn)排斥反應(yīng)，而人工骨[5]生物相容性不穩(wěn)定，可能會(huì)出現(xiàn)排斥反應(yīng)，因此本研究首選自體骨移植，但考慮到自體骨源不足或患者不接受自體取骨時(shí)，也可選用同種異體骨或人工骨。在選擇人工骨時(shí)，為降低排斥反應(yīng)發(fā)生，均需在滲出液培養(yǎng)下無(wú)菌生長(zhǎng)。為了避免術(shù)后活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)植骨塊脫落，植骨必須進(jìn)行壓實(shí)。

3.4 術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能康復(fù)鍛煉

脛骨平臺(tái)粉碎性骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，一定意義說(shuō)外固定時(shí)間久、晚負(fù)重可以減少術(shù)后平臺(tái)高度再丟失的發(fā)生率，但長(zhǎng)期不負(fù)重就可能導(dǎo)致患者的關(guān)節(jié)僵硬、肌失用性萎縮，后期還可能會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后遺癥，因此患者在術(shù)后對(duì)膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)訓(xùn)練應(yīng)早活動(dòng)、晚負(fù)重。在術(shù)后的隨訪中發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后的膝關(guān)節(jié)主動(dòng)鍛煉的依從性都比較差，往往需要CPM 的輔助。術(shù)后CPM的應(yīng)用，可增加關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)和代謝活動(dòng)，加速關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)周圍組織的損傷修復(fù)，刺激具有雙重分化能力的細(xì)胞向關(guān)節(jié)軟骨轉(zhuǎn)化，緩解關(guān)節(jié)損傷或術(shù)后引起的疼痛。術(shù)后肢體活動(dòng)角度從30°開始，以每天增加10°的速度，最大可逐漸增加到90°，每天使用CPM機(jī)時(shí)間不少于4 h。合并內(nèi)、外側(cè)韌帶損傷者，CPM仍可使用，但活動(dòng)范圍不應(yīng)超過(guò)60°; 通常情況下，術(shù)后2周要求左右膝關(guān)節(jié)能屈曲至90°，6～8周后逐漸進(jìn)行負(fù)重練習(xí), 3個(gè)月后拄雙拐負(fù)重行行走。

[1]于吉文, 劉建, 何維棟, 等. 根據(jù)CT掃描及三維重建改良脛骨平臺(tái)骨折的Shatzker分型[J]. 實(shí)用骨科雜志, 2011, 17(1): 28.

[2]羅從風(fēng), 陳云豐. 改良雙鋼板法治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折[J]. 中華骨科雜志, 2004, 24(6): 326.

[3]孟和, 周濤. 脛骨平臺(tái)骨折26例手術(shù)治療體會(huì)[J]. 安徽醫(yī)學(xué), 2010, 31(4): 362.

[4]張殿英, 付中國(guó), 姜保國(guó).AO技術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折療效探討[J].中國(guó)矯形外科雜志, 2001, 8: 253.

[5]胥少汀, 葛寶豐, 徐印坎. 實(shí)用骨科學(xué)[M]. 2版. 北京: 人民軍醫(yī)出版社, 1999: 1942.