劉春招 曾慶明

（深圳市羅湖區(qū)中醫(yī)院，深圳，518000）

臨證體會(huì)

曾慶明運(yùn)用柴胡加龍骨牡蠣湯治療抑郁癥經(jīng)驗(yàn)

劉春招 曾慶明

（深圳市羅湖區(qū)中醫(yī)院，深圳，518000）

曾慶明教授認(rèn)為抑郁癥與肝、脾、腎三臟相關(guān)，與虛、痰、瘀、郁因素密切聯(lián)系，多年臨床經(jīng)驗(yàn)運(yùn)用柴胡加龍骨牡蠣湯辨證治療抑郁癥療效顯著，并且用藥劑型上，善用湯劑開頭，膏、丸、散、膠囊、酒劑殿后緩圖其功。文章通過分析總結(jié)其運(yùn)用柴胡加龍骨牡蠣湯治療抑郁癥方證機(jī)理和治療抑郁癥典型醫(yī)案，證實(shí)柴胡加龍骨牡蠣湯治療抑郁癥有效性，分析其靈活辨證運(yùn)用張仲景方的獨(dú)特理論與具體用方經(jīng)驗(yàn)，以期對中醫(yī)臨床運(yùn)用柴胡加龍骨牡蠣湯有指導(dǎo)意義。

曾慶明；柴胡加龍骨牡蠣湯；抑郁癥；經(jīng)驗(yàn)

曾慶明教授系廣東省名中醫(yī)，擅長靈活辨證運(yùn)用經(jīng)方治療各種臨床疾病。在學(xué)術(shù)上，遵循張仲景六經(jīng)辨證，重視脾腎和痰瘀，倡導(dǎo)從“虛”“瘀”“痰”“郁”治療內(nèi)科疑難雜癥。用藥劑型上，善用湯劑開頭，膏、丸、散、膠囊、酒劑殿后。筆者有幸隨師侍診，現(xiàn)將教授運(yùn)用柴胡加龍骨牡蠣湯治療抑郁癥的獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 方藥簡介

柴胡加龍骨牡蠣湯源自于《傷寒雜病論》第107條［1］“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。太陽病，傷寒八九日，本應(yīng)汗解，反而下之傷正氣，以致邪入少陽，表里俱病，虛實(shí)夾雜之證。病邪從太陽傳入少陽，邪雍少陽，經(jīng)氣不舒，故見胸滿，即總感胸悶不適，喜嘆息，得一長呼吸后而舒，氣逼難以直呼深吸，或似氣短難以接續(xù)。肝郁氣滯津凝，積聚成痰濕，日久化熱，擾亂心神，故見煩、驚、譫語，即見終日思慮無窮，憂患不止，煩慮不已，或稍有風(fēng)吹草動(dòng)即心驚肉跳，驚恐不安，在外膽怯，在家煩躁，甚至稍有不順則聲粗罵詈，甚至動(dòng)粗，或常做噩夢。表邪誤下，少陽樞機(jī)不利，肝氣郁結(jié)，易導(dǎo)致三焦失職，水道不通，故小便不利，即時(shí)時(shí)小便，但量不多，夜尿要3～5次，其實(shí)患者大便也不痛快，不秘也不泄?！耙簧肀M重，不可轉(zhuǎn)側(cè)”仍全身困重乏力感，甚至感到虛弱至極。其在《傷寒論》中只出現(xiàn)過兩次，但是肝病的獨(dú)特表現(xiàn)［2］，是由于少陽經(jīng)受阻，不通則痛而致不能轉(zhuǎn)側(cè)。原方含有柴胡、黃芩、人參、桂枝、茯苓、半夏、大黃、龍骨、牡蠣、鉛丹、生姜、大棗。本方集小柴胡湯、桂枝湯、大柴胡湯、小定志丸、茯苓甘草湯于一體。具有疏肝解郁，和解少陽、通陽泄熱，鎮(zhèn)靜安神作用。

2 抑郁癥

抑郁癥是一類嚴(yán)重危害人類身心健康的精神類疾病，終生患病病率高達(dá)15%～20%［3］，其復(fù)發(fā)率高達(dá)50%～85%［4］，根據(jù)中國疾病預(yù)防中心指出，目前中國有抑郁癥患者3600萬［5］。抑郁癥屬于中醫(yī)學(xué)中“郁證”范疇，大多由于情志不舒、體質(zhì)因素等原因致肝失疏泄、脾失健運(yùn)、心失所養(yǎng)、臟腑陰陽氣血失調(diào)，其中以肝失疏泄，氣機(jī)不調(diào)為主要病機(jī)。臨床主要表現(xiàn)為精神抑郁，表情淡漠，沉默不語，靜而少動(dòng)，思維遲鈍，胸部滿悶，脅肋脹痛，易怒喜苦，悲傷消沉，焦慮恐懼等。西藥治療大多費(fèi)用昂貴、不良反應(yīng)較大，從而患者依從性差、療效欠佳。在中醫(yī)學(xué)中對“郁證”早已記載，《醫(yī)方論·越鞠丸》云：“郁病必先氣病。”并且《古今醫(yī)統(tǒng)大全·郁證門》云：“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁之久，變病多端?！币虼?，氣郁日久必有氣、血、食、濕、痰、火郁之復(fù)雜變化，六郁之間又常常相互夾雜，最后致氣郁化火、痰熱內(nèi)擾復(fù)雜之證［6］，并且抑郁癥類疾病病程一般較長，“痰濕食血火氣”六郁日久致臟腑氣血損傷、陰陽虧虛。

3 治療抑郁癥機(jī)理

曾慶明教授認(rèn)為柴胡加龍骨牡蠣湯治療抑郁癥機(jī)理如下：1）柴胡加龍骨牡蠣湯以小柴胡湯為主，足少陽膽經(jīng)布胸脅，小柴胡湯和解少陽治胸悶，疏膽府而治嘆息，而主以柴芩。暢達(dá)三焦府之氣水火，而益以夏苓。2）手少陽經(jīng)三焦經(jīng)脈“過心臟”，溝通了膽與心之關(guān)系，少陽樞機(jī)不利，故常有抑郁或煩躁易怒、失眠之病，所以在柴芩和樞機(jī)的基礎(chǔ)上，加龍骨、牡蠣、鉛丹、茯苓以寧心、鎮(zhèn)心、安心。研究顯示，柴胡加龍骨牡蠣湯證中煩躁易怒、失眠分別居精神癥狀和軀體癥狀之首［7］。3）足少陽膽腑藏精汁，主疏泄、決斷，寄相火，在用小柴胡湯暢達(dá)少陽膽腑氣機(jī)上，加大黃使陽明之氣可升，取小定志丸之意，加桂甘使心膽少火微生，取柴胡桂枝湯之意。并且桂枝本辛溫，能活血通脈，振奮陽氣，具靈動(dòng)之性，配于方中則諸陰藥得活，陰陽相配，動(dòng)靜結(jié)合，解郁化痰、鎮(zhèn)靜安神之效始才顯，正如《絳雪園古方選注》所說：“龍、牡頑純之質(zhì)，佐桂枝即靈［8］?！爆F(xiàn)代藥理研究表示，柴胡加龍骨牡蠣湯具有明顯的抗抑郁作用，能夠保護(hù)海馬神經(jīng)元，調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸功能及增加腦內(nèi)單胺類遞質(zhì)［9-12］。

4 臨床醫(yī)案

曾慶明教授將柴胡加龍骨牡蠣湯加減運(yùn)用于臨床治療抑郁癥類疾病多收獲奇效，其應(yīng)用旨在謹(jǐn)守病機(jī)，靈活變通，茲從恩師臨床病案中摘取數(shù)則醫(yī)案，以資參考。

4.1 肝郁痰擾，心膽氣虛型 病案1：某，男，13歲，精神緊張、心痛胸悶3年。2013年3月16日初診，其母代述自幼膽小怕事，性格內(nèi)向，多靜少動(dòng)，不愿與人交往，易自卑、膽怯，不喜讀書，喜獨(dú)自玩電腦游戲，偶有口干不口苦，就診時(shí)察看其一直低頭默默不語，曾經(jīng)性格暴躁，納眠可，大便2日一行，舌有瘀，苔白膩，脈細(xì)滑。此病辨證為心膽氣虛，肝郁日久，痰濁擾神，治宜溫通心膽，化痰安神。予柴胡加龍骨牡蠣湯加減處方如下：柴胡10 g、黃芩10 g、姜半夏5 g、太子參10 g、甘草5 g、琥珀粉5 g（沖服）、龍骨30 g（先煎）、遠(yuǎn)志5 g、石菖蒲5 g、茯神15 g、桂枝10 g、白芍10 g、生姜3片（自備）、大棗2枚。7劑，囑日一劑，水煎服。二診：服用上方其母述其與外界交流明顯增多，但仍多靜少動(dòng)，擬處方如下：1）原方的基礎(chǔ)上加大溫陽藥，原先桂枝5 g改為10 g，黃芩5 g改為10 g，茯神改為30 g，共10劑，囑其一劑服一天半，囑中午服人參養(yǎng)榮丸益氣安神；2）做藥丸：柴胡10 g、黃芩10 g、姜半夏10 g、生曬參10 g、黃芪15 g、甘草5 g、琥珀粉5 g、龍齒30 g、遠(yuǎn)志10 g、石菖蒲10 g、茯神30 g、桂枝15 g、白芍15 g、生姜5片（自備）、大棗5枚、礞石20 g、沉香5 g、朱砂10 g，共14劑。之后多在網(wǎng)上信息處方，服藥后患者精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，能主動(dòng)與人交流，恢復(fù)正常上學(xué)，納眠可，二便調(diào)，在上方基礎(chǔ)上增加菟絲子、杜仲、淫羊藿、黨參、小麥等益氣補(bǔ)腎、寧心安神之品。

按：患者年少，本心腎陽虛，氣血虧虛，標(biāo)為精神抑郁，肝郁日久，影響三焦氣機(jī)，氣滯津凝，聚久成痰，蒙蔽神竅。徐靈胎《傷寒論類方》曰：“此方能下肝膽之驚痰。”先期以柴胡加龍骨牡蠣湯加減，主以和解少陽，豁痰清熱，鎮(zhèn)驚安神。少陽樞機(jī)得暢，諸癥得解，并且加用芍藥，含桂枝湯之意，能調(diào)和氣血陰陽。“心藏脈，脈舍神”，心主神志。腎藏精，在志為恐，并且心腎相交。憂郁日久最能傷神，耗傷心氣。故后期多注重益氣補(bǔ)血，養(yǎng)心補(bǔ)腎。心氣虛者可加用甘麥大棗湯；氣血虧虛可加用人參養(yǎng)榮丸；心神不安，驚恐者可加用安神定志丸、小定志丸。

4.2 肝郁氣滯，痰熱擾神型 病案2：某，男，32歲，2012年4月21日初診。自訴近來多愁善感，焦慮膽怯，不愿與人交往，嗜睡夢多，多疑敏感，妄想，工作壓力大，智力與工作能力減退，性功能偏低，口干苦不顯，納可，小便量多，大便干結(jié)，小便調(diào)，舌薄黃而膩，脈緩。曾西醫(yī)診斷為：妄想型精神分裂癥，服用奧氮平、舒必利，癥狀未見改善。此病辨證為肝郁氣滯，痰熱擾心，治宜疏肝解郁，清熱化痰，寧心安神。予柴胡加龍骨牡蠣湯加減如下：柴胡10 g、黃芩10 g、法半夏10 g、茯苓20 g、陳皮10 g、竹茹10 g、枳殼10 g、遠(yuǎn)志10 g、桂枝10 g、生牡蠣30 g（先煎）、生龍骨30 g（先煎）、甘草15 g、麥芽30 g、生大黃5 g（后下）、琥珀粉10 g（沖服）。共14劑，囑日一劑，一劑分2次溫服。二診：服上藥后，精神轉(zhuǎn)佳，焦慮悲傷減輕，仍在服用西藥，舌苔黃膩較前減輕，脈稍滑。上方去麥芽、龍骨，加用大棗10 g、小麥30 g、石菖蒲10 g、龍齒30 g（先煎），共10劑。三診：服上述藥后入睡改善明顯，大便黏少滯，舌稍淡紫苔薄，脈弦。繼用上方服用14劑。并囑其早晚服用六味地黃丸。四診：患者精神狀態(tài)漸佳，性格外向樂觀，多與人交流，睡眠改善，大便初泄黏膩，后大便成形，舌質(zhì)稍暗苔薄膩，脈不弦。西藥已逐漸減量原來1/4。擬處方如下：1）仍以上方加減服用湯劑，2）做藥丸：柴胡10 g、黃芩10 g、法半夏10 g、茯苓20 g、陳皮10 g、竹茹10 g、枳殼10 g、遠(yuǎn)志10 g、生牡蠣30 g、生龍齒30 g、甘草10 g、麥芽30 g、制大黃5 g、琥珀10 g、小麥30 g、石菖蒲10 g、黨參15 g、黃精20 g、生地黃15 g、丹參15 g、山藥15 g、山茱萸10 g、礞石10 g、沉香3 g、合歡皮10 g、太子參10 g、黃連3 g，共14劑。服上藥后患者各項(xiàng)癥狀均明顯改善，并已停服西藥，如正常人生活，并今年喜得1子。

按：患者平素工作壓力大，肝郁氣滯，日久致痰火擾心，心神不寧，從其舌脈可知。曾師以柴胡加龍骨牡蠣湯化裁，和解樞機(jī)，清熱化痰，寧心安神，切合病機(jī)，辨證準(zhǔn)確，臨床收到滿意效果。曾師認(rèn)為，該類痰火證之神志性疾病，可在柴胡加龍骨牡蠣湯的基礎(chǔ)上加用溫膽湯或黃連溫膽湯清熱化痰以驅(qū)邪達(dá)標(biāo)，能較好地改善患者癥狀。在疾病后期，主要以正虛為主，恩師予其藥丸收尾，扶正驅(qū)邪，標(biāo)本兼顧，緩圖其功，故得其良效。

5 討論

凡少陽郁火擾心兼膽心氣郁者，均可用柴胡加龍骨牡蠣湯辨證加減治療。徐靈胎《傷寒論類方》于柴胡加龍牡湯條下云［13］：“此乃正氣虛耗，邪己入里，而復(fù)外擾三陽，故見癥錯(cuò)雜，藥亦隨癥施治，真神化無方者也。”曾師在臨床辨證基礎(chǔ)上氣郁甚者加用逍遙散，痰濁甚者可加用滌痰湯、礞石滾痰湯；痰熱甚者可加用小劑量溫膽湯；方中鉛丹多有毒，臨床多不用，用生鐵落、代赭石、磁石替用，療效不差。在該類疾病后期可以加用補(bǔ)腎健脾、益氣補(bǔ)血方藥以補(bǔ)虛扶正。“湯者蕩也，丸者緩也”，治療該疾病可采用湯劑和丸劑一起運(yùn)用，后期完全可以辨證準(zhǔn)確后用丸劑、膏方鞏固療效，既可方便患者，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，臨床效果更佳。同時(shí)在對待患者要同情、關(guān)心、耐性，幫助患者重拾信心和樂觀態(tài)度，積極面對生活，樹立正確的人生和社會(huì)價(jià)值觀，正如：《類證治裁·郁證》所說：“然以情病者，當(dāng)以理遣以命安，若不能怡情放懷，至積郁成勞，草木無能為挽矣”［14］，現(xiàn)代研究表明適當(dāng)正確的心理干預(yù)能夠提高患者神經(jīng)系統(tǒng)的活躍度，降低其抑郁癥水平，甚至防止抑郁癥復(fù)發(fā)［15］。

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（2013-11-24收稿 責(zé)任編輯：曹柏）

Zengqingm ing's Experience in App lying Chaihu and Longgumuli Decoction T reating Depression

Liu Chunzhao，Zeng Qingming
（Shenzhen Luohu District ChineseMedicine Hospital，Shenzhen 518000，China）

Professor Zeng Qingming holds the view that depression is associated with liver，spleen，kidney，and it is closely related to factors of the deficiency，phlegm，blood stasis，depressive factors.During hismany yearsofexperience in clinical practice，the application of Chaihu added to Longgumuli decoction treating depression shows satisfactory curative effect.As for the preparation，he uses decoction at thebeginning，then chooses creams，pills，powder，capsules and wine agent.Thispaper summarizes the typicalmedical cases of applying Chaihu added to Longgumuli decoction treating depression，so as to verify its effectiveness，analyze how it flexibly use Zhang zhongjing's prescription so as to provide a guiding significance.

Zeng Qingming；Chaihu added to Longgumuli decoction；Depression；Experience

R249；R259；R277.7

B

10.3969/j.issn.1673-7202.2014.10.020

劉春招（1990—），女，江西吉安人，碩士研究生，研究方向：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)內(nèi)分泌方向

曾慶明（1958—），男，江西興國人，主任中醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師，廣東省名中醫(yī)，研究方向：中醫(yī)內(nèi)科臨床，E-mail：1309310623＠qq.com