北京市順義區(qū)醫(yī)院（101300）馬健平

隨著我國醫(yī)院藥學(xué)工作的轉(zhuǎn)型和醫(yī)療體制改革的深入，以患者為中心的臨床藥學(xué)工作正逐步成為其主要內(nèi)容，臨床藥師的工作和發(fā)展越來越受到重視。2011年衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后勤部衛(wèi)生部印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》中明確要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備臨床藥師，三級醫(yī)院臨床藥師不少于5名，二級醫(yī)院臨床藥師不少于3名。臨床藥師應(yīng)參與臨床藥物治療方案設(shè)計(jì)與實(shí)施，開展藥學(xué)查房，為患者提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)；參加查房、會(huì)診、病例討論和疑難、危重患者的醫(yī)療救治，協(xié)同醫(yī)師做好藥物使用遴選，對臨床藥物治療提出意見或調(diào)整建議，與醫(yī)師共同對藥物治療負(fù)責(zé)；掌握與臨床用藥相關(guān)的藥物信息，提供用藥信息與藥學(xué)咨詢服務(wù)，向公眾宣傳合理用藥知識(shí)[1]。

我院作為綜合性二甲醫(yī)院，積極響應(yīng)配合衛(wèi)生部的要求，將符合條件的藥師送到臨床藥師培訓(xùn)基地脫產(chǎn)學(xué)習(xí)，在已經(jīng)開展的對抗菌藥物合理使用的監(jiān)管、藥學(xué)咨詢服務(wù)、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測等工作的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步擴(kuò)大工作范圍，參與臨床查房、病例討論、書寫藥歷、對醫(yī)囑提出意見與建議、對患者進(jìn)行用藥教育等工作。我院在工作中不斷摸索總結(jié)，逐步建立適宜的臨床藥學(xué)工作模式，保證患者用藥的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、合理性；只有根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，及時(shí)調(diào)整臨床藥學(xué)的工作思路和方法，選擇好突破口，才能讓臨床藥學(xué)得到良好的發(fā)展[2]。

1 二級醫(yī)院臨床藥師的現(xiàn)狀

與臨床藥學(xué)起步早、發(fā)展好的三甲醫(yī)院相比較，二級醫(yī)院的臨床藥學(xué)專業(yè)及臨床藥師基本處于剛剛起步的狀態(tài)，藥師、醫(yī)師、護(hù)士、患者這四方對于開展臨床藥學(xué)的必要性和重要性認(rèn)識(shí)仍然不足。

1.1 缺乏對臨床藥學(xué)的了解 從我院的實(shí)際情況來看，藥師、醫(yī)師、護(hù)士對于臨床藥學(xué)的具體工作都非常模糊甚至產(chǎn)生疑問：①臨床藥師對于自己具體能做什么工作和能發(fā)揮多大的作用沒有清晰準(zhǔn)確的定位和了解；②臨床醫(yī)師和護(hù)士對于臨床藥師能夠協(xié)助他們做什么工作，如何協(xié)助未了解；③患者不知道臨床藥師是做什么的，當(dāng)臨床藥師向患者做介紹時(shí)，患者基本認(rèn)為臨床藥師與他們的治療過程無關(guān)。1.2 基礎(chǔ)工作繁重，知識(shí)儲(chǔ)備不足 二級綜合醫(yī)院的藥劑科門診、病房藥房工作壓力大、任務(wù)繁重，臨床藥師平時(shí)忙于藥學(xué)服務(wù)的基礎(chǔ)工作，專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)和更新明顯滯后，專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備不足，文獻(xiàn)檢索能力不足，這也是導(dǎo)致臨床藥師對臨床藥學(xué)工作信心不足的重要原因之一。

1.3 工作思路及切入點(diǎn)選擇困難 臨床藥師參與協(xié)助臨床工作，目前仍處于一個(gè)相對尷尬的位置。不僅是臨床藥師缺乏系統(tǒng)的工作思路，不好選擇合適的臨床切入點(diǎn)；而且臨床醫(yī)師未發(fā)現(xiàn)臨床藥師對于他們工作的益處，因其作為?？漆t(yī)生，對本科常用藥用法用量、藥理作用及藥品的相互作用非常熟悉，不需求助于臨床藥師。

2 如何建立適宜的工作模式

2.1 臨床藥師準(zhǔn)確定位 準(zhǔn)確的臨床定位是臨床藥師立足本職、發(fā)展藥學(xué)、服務(wù)臨床，從而實(shí)現(xiàn)全方位藥學(xué)服務(wù)的保證。臨床藥師的合理、準(zhǔn)確定位才能夠獲得臨床醫(yī)務(wù)工作者信賴、確定藥學(xué)地位，保障病人用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理，體現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)價(jià)值[3]。

臨床醫(yī)師往往注重對患者病情的診斷、藥物的適應(yīng)癥和療效，卻容易忽視藥物的理化性質(zhì)、藥代動(dòng)力學(xué)、ADR等方面的知識(shí)，尤其缺乏對自己?？埔酝獾乃幬锘局R(shí)及藥物間相互作用的了解。而護(hù)士經(jīng)常對如何保管好藥品，如何辨認(rèn)藥品失效期，如何正確配制輸液、注意輸液管中藥物發(fā)生的相互作用（尤其是中藥注射劑）等產(chǎn)生疑問。臨床藥師可借助藥品說明書、查閱藥學(xué)書籍和數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)等方法，收集證據(jù)并適時(shí)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，及時(shí)、準(zhǔn)確地解決臨床問題；也可針對臨床上遇到的和文獻(xiàn)中報(bào)道的常見用藥問題，定期開展全院的藥學(xué)知識(shí)講座，從而提高醫(yī)生、護(hù)士對臨床藥師必要性和重要性的認(rèn)識(shí)。還可選擇需要提供個(gè)性化、全程化藥學(xué)服務(wù)的患者，向患者解釋用藥目的，宣傳合理用藥知識(shí)，提高患者用藥的依從性，發(fā)揮臨床藥師的專業(yè)作用。

2.2 掌握相關(guān)專業(yè)知識(shí)，發(fā)揮專業(yè)特長 作為臨床藥師除了應(yīng)具有豐富的藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)、臨床藥理學(xué)、臨床微生物學(xué)等方面的知識(shí)，還應(yīng)該熟悉臨床診斷和治療學(xué)的知識(shí)，尤其是對于本專科的臨床知識(shí)應(yīng)該熟練掌握，不斷完善自己的知識(shí)結(jié)構(gòu)。

臨床藥師既要預(yù)防不適當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥，防范潛在的ADR，還應(yīng)進(jìn)一步為臨床提供可替換藥物，提出更安全的藥物組合的建議。藥師專業(yè)的敏感性使得藥師能夠及時(shí)關(guān)注藥物相互作用及不良反應(yīng)事件，臨床藥師結(jié)合藥品的理化性質(zhì)及藥理作用、溶媒pH值、人體生理解剖特點(diǎn)等，在事件發(fā)生前對不當(dāng)用藥的原因做出合理解釋，讓醫(yī)生理解不當(dāng)用藥的原因，可阻止差錯(cuò)用藥的發(fā)生，保障安全用藥，間接減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)[4]。

2.3 正確發(fā)展工作思維，選擇適宜切入點(diǎn) 臨床藥師摸索適宜的工作模式尤為重要的就是建立正確的符合臨床藥學(xué)發(fā)展客觀規(guī)律的三方面思維，即藥學(xué)思維、臨床藥學(xué)思維、臨床治療思維[5]。

藥學(xué)專業(yè)知識(shí)是藥師的特長，藥學(xué)思維臨床藥師參與臨床工作的基石。臨床藥學(xué)思維需要臨床藥師在實(shí)際工作中不斷實(shí)踐、總結(jié)、積累。促進(jìn)合理用藥，需要藥師在工作中，注意收集常見問題，歸納總結(jié)，這樣才能及時(shí)提醒醫(yī)護(hù)人員注意，真正做到安全有效用藥，將藥物不良反應(yīng)降到最低，有效避免藥害事件的發(fā)生。臨床治療思維則需要臨床藥師深入學(xué)習(xí)臨床藥物治療學(xué)，了解熟悉疾病的常用治療方案及與本科相關(guān)疾病指南、最新進(jìn)展等資料。只有充分理解臨床醫(yī)師診斷治療原則，臨床藥師才能在實(shí)際工作中真正做到發(fā)現(xiàn)、識(shí)別、預(yù)防潛在的用藥問題。

臨床藥師逐漸建立上述三種思維是從事臨床藥學(xué)實(shí)踐必然經(jīng)歷的過程。臨床藥師有了這三方面的思維后，就比較容易選擇適宜的切入點(diǎn)，可從醫(yī)生專業(yè)的薄弱環(huán)節(jié)入手，利用自身的專業(yè)優(yōu)勢，發(fā)揮臨床藥師的專業(yè)特長，指出的問題和提出的意見與建議容易得到臨床醫(yī)師的認(rèn)可和采納。藥師深入臨床切入點(diǎn)選擇正確，就能與醫(yī)師建立互相信任、合作的關(guān)系，臨床藥學(xué)才能在臨床得到蓬勃的發(fā)展。

總之，二級醫(yī)院的臨床藥學(xué)亟待發(fā)展，臨床藥師任重而道遠(yuǎn)。要在工作中學(xué)習(xí)，再將學(xué)習(xí)的成果用于工作實(shí)踐，在實(shí)踐中不斷摸索、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和調(diào)整思路，結(jié)合本院的實(shí)際情況，建立適宜的工作模式，從而與臨床建立良好的溝通、合作基礎(chǔ)，確立臨床藥師的地位，體現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)的價(jià)值。