趙志正 劉 杰 林洪生

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院腫瘤科，北京，100053）

中醫(yī)藥治療癌性疼痛研究進(jìn)展

趙志正 劉 杰 林洪生

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院腫瘤科，北京，100053）

癌痛嚴(yán)重影響癌癥患者的生活質(zhì)量，也是癌癥患者最常見(jiàn)的癥狀之一。世界衛(wèi)生組織將對(duì)癌癥疼痛的積極治療作為癌癥綜合規(guī)劃中的四項(xiàng)重點(diǎn)之一[1]。中醫(yī)藥作為我國(guó)特有的醫(yī)療模式，與西方醫(yī)學(xué)的治療互補(bǔ)并行，在許多疾病的治療方面具有良好的療效。就癌痛的治療方面，其以辨證論治為整體指導(dǎo)思想，在強(qiáng)調(diào)以辨虛實(shí)、寒熱等辨證基礎(chǔ)之上采用了多途徑的干預(yù)手段，中醫(yī)藥治療癌痛具有確切的療效，在止痛的同時(shí)部分中藥同時(shí)具有穩(wěn)定瘤灶的作用，可提高生活質(zhì)量并減少不良反應(yīng)等優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)就中醫(yī)藥在癌痛中的進(jìn)展進(jìn)行歸納總結(jié)和探討。

中醫(yī)藥；癌痛；研究進(jìn)展

癌痛是嚴(yán)重影響惡性腫瘤患者的常見(jiàn)癥狀之一。關(guān)于癌痛的定義仍舊存在爭(zhēng)議，一般認(rèn)為由腫瘤直接導(dǎo)致的疼痛被認(rèn)為是癌痛，也有部分專(zhuān)家認(rèn)為癌癥相關(guān)病變和癌癥治療引起的疼痛也當(dāng)被歸納為癌痛范疇。西醫(yī)對(duì)癌痛的控制主要在抗腫瘤的基礎(chǔ)上，采用三階梯療法，同時(shí)結(jié)合生物治療和神經(jīng)阻滯等方法。近年來(lái)隨著癌痛指南的不斷更新，對(duì)癌痛的控制不斷加強(qiáng)，但是數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示仍有40%～80%的患者不能有效的控制疼痛。而癌癥導(dǎo)致的疼痛仍舊是影響患者的生活質(zhì)量的嚴(yán)重問(wèn)題，同時(shí)給家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。因此如何有效的控制癌癥痛，提高患者生活質(zhì)量便成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)問(wèn)題[2－4]

中醫(yī)藥作為我國(guó)特有的醫(yī)療模式，與西方醫(yī)學(xué)的治療互補(bǔ)并行，在許多疾病的治療方面具有良好的療效。就癌痛的治療方面，其以辨證論治為整體指導(dǎo)思想，在強(qiáng)調(diào)以辨虛實(shí)、寒熱等辨證基礎(chǔ)之上采用了多途徑的干預(yù)手段（如口服，靜脈，外用，及非藥物療法等），醫(yī)藥治療癌痛具有較確切的療效，在止痛的同時(shí)部分中藥同時(shí)具有穩(wěn)定瘤灶的作用，可提高生活質(zhì)量并減少不良反應(yīng)等優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)就中醫(yī)藥在癌痛中的進(jìn)展進(jìn)行了歸納總結(jié)和探討。

1 癌痛的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展和存在問(wèn)題

癌痛需要綜合治療，在抗癌治療的主體上，可采取藥物治療，局部封閉，物理治療，以及心理治療等非藥物療法。癌痛藥物治療方面仍就以WHO的三階梯治療為主，近年來(lái)NCCN指南在此基礎(chǔ)上對(duì)其內(nèi)容進(jìn)行了補(bǔ)充和修訂，首先提出控制癌痛的目的是提高舒適度和功能，強(qiáng)調(diào)合理的疼痛綜合評(píng)估，給予量化并強(qiáng)調(diào)患者的特征描述，以及定期的隨訪(fǎng)和疼痛再評(píng)估。在此基礎(chǔ)之上強(qiáng)調(diào)了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作和對(duì)患者以及患者家屬的教育。在藥物治療方面進(jìn)一步加強(qiáng)嗎啡類(lèi)藥物的應(yīng)用，弱化二階梯用藥，提倡早期使用強(qiáng)阿片類(lèi)藥物。同時(shí)考慮到非甾體類(lèi)藥物的不良反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)對(duì)于有腎臟，消化道手術(shù)或放療，以及心功能或血液功能異常的患者慎用該類(lèi)藥物，對(duì)于某些患者采用阿片類(lèi)藥物代替。然而嗎啡的不良反應(yīng)卻一直是限制其臨床更加廣泛使用，也是癌痛研究的熱點(diǎn)之一。

盡管遵循指南進(jìn)行規(guī)范治療，但癌痛控制現(xiàn)狀仍然不慎理想，歸結(jié)其原因可能有兩點(diǎn)，1）引起癌痛的主要原因?yàn)槟[瘤進(jìn)展，因此針對(duì)腫瘤的治療也是控制癌痛的治療方法主要手段，近年來(lái)雖然在腫瘤的治療方面方法不斷革新，然而對(duì)晚期腫瘤的控制卻還是不理想，因此很難從源頭上達(dá)到控制癌痛的目的。2）癌痛的機(jī)制過(guò)于復(fù)雜，癌痛包含了神經(jīng)病理痛和炎性痛的特性，但其機(jī)理遠(yuǎn)遠(yuǎn)比以上兩種疼痛復(fù)雜，對(duì)機(jī)制研究的不足也是限制癌痛治療效果的原因之一。同時(shí)西醫(yī)治療手段和藥物靶點(diǎn)相對(duì)單一，很難體現(xiàn)多靶點(diǎn)特性而同時(shí)針對(duì)癌痛和癌痛，因此多途徑的治療將是治療癌痛的趨勢(shì)。

2 中醫(yī)藥在癌痛方面的干預(yù)優(yōu)勢(shì)

在我國(guó)由于中醫(yī)藥的積極參與和治療，患者在良好控制疼痛的基礎(chǔ)之上生活質(zhì)量也得到了很大程度的提高?？偨Y(jié)重要參與優(yōu)勢(shì)有：1）中醫(yī)對(duì)癌痛的治療以辨證論治為主，其治療的主體“證”來(lái)源于癌痛復(fù)雜的機(jī)制共同作用后多種癥狀的總結(jié)，在個(gè)體化治療同時(shí)也可滿(mǎn)足癌痛治療多靶點(diǎn)干預(yù)的需求。2）中醫(yī)藥采用了多種途徑來(lái)干預(yù)癌痛，對(duì)于不同的患者采取不同的療法，或者相同的患者同時(shí)采用內(nèi)服和外用等方式，這是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)較難達(dá)到的，且患者有很好的耐受度。3）其多成分導(dǎo)致了其在治療癌痛方面具有多靶點(diǎn)效應(yīng)，許多中藥在抗癌痛的同時(shí)其可起到抑制腫瘤的作用，應(yīng)用準(zhǔn)確往往有較好的療效。4）可與多種抗癌和止痛藥物合用，增效減毒，臨床應(yīng)用范圍廣。總而言之，通過(guò)辨證論治指導(dǎo)的中醫(yī)藥止痛研究，在個(gè)體化治療的同時(shí)體現(xiàn)了多靶點(diǎn)特性，符合癌痛復(fù)雜致病機(jī)理，同時(shí)其強(qiáng)調(diào)患者的整體感受和功能的恢復(fù)，主體思想與NCCN癌痛指南想符合。

2.1 單獨(dú)使用 輕到中度疼痛一般采用非甾體類(lèi)消炎藥治療，而該類(lèi)藥物具有導(dǎo)致消化性潰瘍、出血、肝腎功能損害和高血壓等不良反應(yīng)，很難長(zhǎng)期使用。中藥治療注重辨證和辨病相統(tǒng)一，在長(zhǎng)期安全使用的前提下可起到良好的止痛效果，同時(shí)扶正與祛邪相結(jié)合，在控制癌腫的同時(shí)可提高患者的免疫力，因此對(duì)于患有以上幾種基礎(chǔ)病的患者尤為適用。對(duì)于中到重度疼痛仍有部分研究顯示出了一定效果，中藥單獨(dú)的作用特點(diǎn)為起效時(shí)間晚，但一般起效時(shí)間長(zhǎng)于嗎啡類(lèi)藥物。如殷常春[5]報(bào)道用自制蟾皮止痛膏與三階梯鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行自身對(duì)照治療觀察，結(jié)果治療組總有效率89.29%，與對(duì)照組總有效率92.86%比較差異無(wú)顯著性，且對(duì)于中、重度癌痛患者應(yīng)用蟾皮止痛膏后可以明顯減少阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的用量.沈健美[6]采用隨機(jī)數(shù)字表將60例晚期肝癌，分別給予電針經(jīng)穴和芬太尼貼劑作為對(duì)照，連續(xù)治療3 d、1周以及停止治療1周后，用VAS量表評(píng)價(jià)療效，最終發(fā)現(xiàn)電針可以治療晚期肝癌患者疼痛，止痛起效時(shí)間較芬太尼晚（3 d），第7 d兩者止痛效果相當(dāng)，但止痛持續(xù)時(shí)間優(yōu)于芬太尼貼劑。

2.2 與化療合用 對(duì)癌痛的控制很大程度上在于控制病情的發(fā)展，因此控制腫瘤發(fā)展的化療也是止痛的主體之一，然而其本身不良反應(yīng)限制其在癌痛患者中的使用，且部分化療藥物如紫杉醇等具有神經(jīng)毒性，在控制腫瘤進(jìn)展的同時(shí)，會(huì)損傷神經(jīng)而導(dǎo)致痛覺(jué)敏感而加劇疼痛，該類(lèi)疼痛對(duì)嗎啡反應(yīng)不佳。常規(guī)的西醫(yī)治療包括鈉離子通道拮抗劑、鈣鎂制劑、B族維生素其效果并不明確。中藥在辨證論治的基礎(chǔ)之上與化療合用，一方面可以明顯降低化療的不良反應(yīng)，同時(shí)部分中藥在同時(shí)可抑制由于化療引起的痛覺(jué)敏感，是中醫(yī)藥在癌痛使用方面的巨大優(yōu)勢(shì)之一。婁彥妮[7]等觀察溫經(jīng)通絡(luò)活血法外用治療化療性手足痛的臨床療效和安全性，選取化療后出現(xiàn)手足痛不良反應(yīng)者204例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組136例與對(duì)照組68例，分別給予溫經(jīng)通絡(luò)活血法或安慰劑外用（洗/浸）。療效評(píng)價(jià)采用自身對(duì)照，參照分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)比較治療前、后的癥狀和體征。發(fā)現(xiàn)溫經(jīng)通絡(luò)活血法外用能夠減輕化療性手足痛的疼痛程度，有效降低分級(jí)，改善患者的生活質(zhì)量，且安全性良好。

2.3 與放療合用 放療可以很好的控制腫瘤的進(jìn)展，特別是在腫瘤發(fā)生骨轉(zhuǎn)移引起骨癌痛方面，放療是首選的治療手段。然而放療后的神經(jīng)的損傷在部分患者可導(dǎo)致神經(jīng)性疼痛，同時(shí)造成的炎性反應(yīng)也可能加劇以上病情發(fā)展，放療的不良反應(yīng)使患者難以耐受。骨癌痛的機(jī)制復(fù)雜，很難用單一的方法去解決，采用中醫(yī)藥干預(yù)可減輕放療的不良反應(yīng)，使患者順利度過(guò)治療期，同時(shí)如清熱解毒類(lèi)中藥在一定程度上可以抑制放療后炎性反應(yīng)，與放療合用可以起到較好的解毒增效止痛的效果。侯煒[8]等用已故名老中醫(yī)段鳳舞先生臨床有效方劑消癥止痛外用方聯(lián)合放療對(duì)骨轉(zhuǎn)移疼痛。采用隨機(jī)對(duì)照的前瞻性臨床研究方法，對(duì)納入研究的住院患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組在接受放射治療止痛，同時(shí)配合使用消癥止痛外用方外敷。最終發(fā)現(xiàn)消癥止痛外用方外敷配合放療止痛與單純放療止痛相比，可獲得協(xié)同作用，止痛起效時(shí)間短，可明顯提高患者生活質(zhì)量，且不良反應(yīng)小，其綜合效應(yīng)較好。

2.4 與嗎啡合用 嗎啡是三階梯止痛的核心藥物，然而其明顯的不良反應(yīng)嚴(yán)重的限制了其在患者中的使用，其不良反應(yīng)與劑量呈明顯的相關(guān)性。臨床試驗(yàn)證明，中藥與嗎啡合用可明顯減輕嗎啡導(dǎo)致的便秘等不良反應(yīng)。同時(shí)可減少嗎啡的使用劑量而不減少其止痛的效果，因此中醫(yī)與嗎啡合用其優(yōu)勢(shì)明顯。如劉浩[9]等所采用我院段鳳舞主任、林洪生主任治療癌痛基礎(chǔ)之上確定的肝外一號(hào)方、通腑方合用，從癌痛“陰瘤內(nèi)阻，經(jīng)脈不通”病機(jī)出發(fā)，外敷使藥力直達(dá)病所，適用于晚期癌痛進(jìn)食困難患者。研究表明肝外一號(hào)方外敷配合鹽酸羥考酮控釋片能降低癌痛患者疼痛評(píng)分，有效率與鹽酸羥考酮控釋片單藥比較，2組有效率差異顯著（P＜0.05）。在減少鹽酸羥考酮控釋片使用劑量同時(shí)，可加快起效時(shí)間及延長(zhǎng)止痛持續(xù)時(shí)間。2組患者治療后阿片類(lèi)藥物引起的便秘癥狀均有明顯下降，且治療組療后生活質(zhì)量評(píng)分較對(duì)照組有明顯改善。李劍英等[10]采用加味增液湯治療阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥所造成的便秘，選擇90例因服用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥所致便秘的腸燥津虧證癌痛患者，隨機(jī)分為中藥組（加味增液承氣湯組）、西藥組（乳果糖組）和中西組（加味增液承氣湯+乳果糖組），評(píng)價(jià)3組患者的臨床綜合療效，包括便秘癥狀、中醫(yī)證候改善情況。結(jié)果便秘改善情況及中醫(yī)證候改善情況均為中藥組、中西組優(yōu)于西藥組（P＜0.05），中西組優(yōu)于中藥組（P＜0.05）。

總而言之，中藥在癌痛治療方面的優(yōu)勢(shì)可總結(jié)為：對(duì)輕度疼痛采用單純中藥治療較一階梯藥不良反應(yīng)小，在良好止痛基礎(chǔ)之上可提高患者生活質(zhì)量。對(duì)中重度疼痛，合用化療可減輕化療不良反應(yīng)及其神經(jīng)毒性作用，與放療合用可增加其療效的同時(shí)緩解其引起的炎性反應(yīng)，在增效解毒的同時(shí)起到止痛效果。與嗎啡合用，一方面可以減輕嗎啡引起的便秘等不良反應(yīng)，同時(shí)其可通過(guò)不同于嗎啡的其他機(jī)制起效，從而減少嗎啡的用量，從而進(jìn)一步減少其不良反應(yīng)，通過(guò)辨證論治采用扶正與祛邪相結(jié)合的治療方法，可在控制癌痛的同時(shí)提高患者的免疫力，從而提高癌痛患者的生活質(zhì)量，因此中藥參與的癌痛治療不可或缺。

3 中醫(yī)藥治療癌痛的辨證思路和方法

3.1 辨證論治為主導(dǎo)思想

3.1.1 病因病機(jī) 宋·陳無(wú)擇《三因極—病證方論》，把疾病的病因分為內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因三類(lèi)。癌痛的病機(jī)也無(wú)出于外，歸納起來(lái)不外乎外感與內(nèi)傷，外感包括六淫邪毒侵襲和飲食所傷，內(nèi)傷則包括七情內(nèi)傷和正氣虧虛。而究其病機(jī)癌痛仍就不出“不榮則痛”和“不通則痛”二端，《靈樞·九針論》曰：“四時(shí)八風(fēng)之客于經(jīng)脈之中，為瘤病者”，認(rèn)為“八風(fēng)”滯留經(jīng)絡(luò)而成瘤病。而情志不遂，飲食勞倦等病因長(zhǎng)期作用于機(jī)體，導(dǎo)致正氣虧虛也是機(jī)體感邪患病的基礎(chǔ)之一。兩者共同作用下則臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽(yáng)失和，痰濁瘀血內(nèi)生，積聚日久，變生癌毒。癌毒與痰瘀互結(jié)，則可發(fā)為癌腫。導(dǎo)致脈絡(luò)閉阻，瘀塞不通，而發(fā)生疼痛；不榮則痛則是因?yàn)槿站眯皞龤?，氣血虛弱，不能榮養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)而發(fā)生疼痛。而在此基礎(chǔ)之上在癌痛的治療方面，由于癌痛病機(jī)的復(fù)雜，在此基礎(chǔ)之上可出現(xiàn)氣虛、陰虛、氣滯、痰凝、熱毒、血瘀等兼夾存，當(dāng)慎辨證型，謹(jǐn)守病機(jī)。

3.1.2 辨證論治 癌痛病因病機(jī)復(fù)雜多變，目前尚無(wú)辯證分型準(zhǔn)則，但究其分類(lèi)不離氣虛、陰虛、氣滯、痰凝、熱毒、血瘀等。癌痛的內(nèi)治應(yīng)遵循謹(jǐn)守病機(jī)、辨證論治、標(biāo)本兼治、攻補(bǔ)兼施的治療原則。通過(guò)扶正祛邪，調(diào)理人體氣血陰陽(yáng)臟腑經(jīng)絡(luò)，治療癌痛。常用治則包括：行氣導(dǎo)滯、活血化瘀、化痰通絡(luò)、清熱解毒、疏風(fēng)散寒、補(bǔ)虛止痛法，而由于癌痛多發(fā)生于癌癥晚期，引起其癥候多變而夾雜，以上治法也互相摻雜。如周岱翰[11]將癌痛分為氣滯血瘀型和氣血虧損型：氣滯血瘀型治以活血祛逐瘀湯合失笑散；氣血虧損型治以補(bǔ)益氣血，溫經(jīng)止痛，方用當(dāng)歸四逆湯加減取得較好療效。付善靈等[12]歸納分析認(rèn)為，瘀血阻絡(luò)、熱毒內(nèi)蘊(yùn)、痰濕凝聚、氣血虧虛、陽(yáng)虛寒凝和肝郁氣滯為癌痛的主要證型，活血化瘀、消癥散結(jié)、豁痰逐飲、扶正固本、清熱解毒為基本治法，血府逐瘀湯、八珍湯、失笑散、桃紅四物湯、膈下逐瘀湯為常用方劑?？偟膩?lái)說(shuō)，癌痛的病機(jī)相對(duì)復(fù)雜，單純從虛或者從瘀論治可能都過(guò)于片面，分辨在患者或瘀或虛的夾雜情況，謹(jǐn)守病機(jī)，辨證論治，靈活使用，以平為期仍舊是總的治療原則。

3.2 多途徑的干預(yù)手段 中醫(yī)藥在癌痛治療方面在辨證論治的基礎(chǔ)之上，體現(xiàn)了許多“同病異治”的方面，對(duì)于同一種癌痛在辨證不同的基礎(chǔ)上可能方法各異，而且在治療具體方法上也是采用了多途徑的干預(yù)手段，如口服藥物等內(nèi)治法，貼敷，外涂等外治法，靜脈注射，以及采用針灸，氣功等非藥物療法。然而《理論駢文》曰：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳，醫(yī)理藥性無(wú)二，而法則神奇變化。因此中醫(yī)藥在癌痛的治療方面雖然有內(nèi)治法和外治法的不同，其治療的準(zhǔn)則卻相同，即辨證論治?，F(xiàn)就其進(jìn)展內(nèi)容總結(jié)如下。

3.2.1 內(nèi)治法（口服藥物） 中醫(yī)癌痛內(nèi)治法主要包括口服湯藥，究其用藥規(guī)律王艷玲[13]等對(duì)內(nèi)服治療癌痛方藥進(jìn)行了分析，研究納入常用39首內(nèi)服方，含91味中藥，59首外用方，含122味中藥，發(fā)現(xiàn)治療癌痛的內(nèi)服藥主要集中于補(bǔ)虛，通絡(luò)的藥物，而外用藥主要集中于逐瘀，通絡(luò)，開(kāi)竅的藥物，因此得出：整體不榮，局部不通是癌性疼痛的主要病機(jī)。

3.2.2 外治法 中醫(yī)外治法在具有止痛迅速，安全性高、毒性和不良反應(yīng)小等優(yōu)勢(shì)，且價(jià)格低廉患者容易接受等特點(diǎn)。包括貼敷，外涂、熏洗、鼻吸、灌腸等多種方法。而其用藥則有一定的規(guī)律。王文萍[14]等收集近20年來(lái)癌性疼痛外治法文章建立數(shù)據(jù)庫(kù)分析，從209篇中篩選出127篇，共計(jì)203味中藥，活血化瘀類(lèi)中藥的使用頻率最高；溫性藥物使用較多；諸藥味多辛、苦，歸肝、脾、心經(jīng)，三者均與氣血相關(guān)。結(jié)論：活血化瘀藥、開(kāi)竅藥是癌性疼痛中醫(yī)外治的核心藥物。外治法用藥思想是“氣血同治”且以活血化瘀為主，通過(guò)調(diào)和氣血而達(dá)到止痛之效。而就單一治法方面，唐書(shū)生等[15]采用癌瘤消腫止痛膏含雄黃、乳香、沒(méi)藥、巴豆、樟腦、木鱉子、制川烏等20味中藥制成粉劑，采用蜂蜜和乙醇作為輔料，外敷治療71例晚期癌痛患者，結(jié)果有效率達(dá)89.7%。蘆蓮菊[16]用痛舒膏（由馬錢(qián)子、木鱉子、川烏、草沒(méi)藥、甘遂等21味中藥組成）治療癌性疼痛100例，對(duì)不同程度，不同類(lèi)型的癌性疼痛均多有滿(mǎn)意的止痛效果?？傆行蔬_(dá)93%?；ê１鳾17]用消痛膏（阿魏、五倍子、木鱉子、大黃、冰片）治療肺癌疼痛60例，結(jié)果輕度疼痛的均數(shù)緩解時(shí)間較重度疼痛明顯延長(zhǎng)，對(duì)氣滯不通引起的脹痛緩解率最高達(dá)100%，而對(duì)血瘀經(jīng)絡(luò)型及痰熱蘊(yùn)結(jié)型的緩解率分別為94.4%和88.8%，對(duì)肺陰不足之隱痛效果最差，緩解率僅為60%。趙玉香等[18]用疏絡(luò)膏（白芥子、甘遂、延胡索、細(xì)辛、麝香、姜汁）穴位外敷，治療80例總有效率88.75%。蘇寅等[19]用自制消癥鎮(zhèn)痛散（蜈蚣、麝香、全蝎、斑蝥等）辨證穴貼治療骨轉(zhuǎn)移癌疼痛92例，氣滯痰凝血瘀型總有效率77.78%（21/27），肝腎不足血瘀型總有效率79.17%（19/24），鎮(zhèn)痛效果較好。

3.2.3 中藥注射劑 中藥注射液在中藥抗腫瘤治療中占有重要地位，不同于口服藥物，該類(lèi)藥物可減少消化道的首過(guò)效應(yīng)，并且具有一定的抗腫瘤藥效。樓建[20]等使用艾迪注射液聯(lián)合芬太尼透皮貼治療難治性癌痛，其中治療組和對(duì)照組各10例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組治療后的各級(jí)癌痛緩解率、疼痛評(píng)分及不良反應(yīng)發(fā)生率均無(wú)顯著性差異（P＞0.05），但在使用艾迪注射液后能在一定程度上減少芬太尼透皮貼劑量。兩者聯(lián)用，可進(jìn)一步改善臨床癥狀。羅素霞[21]觀察康萊特注射液治療82例癌痛患者疼痛緩解率達(dá)81.71%，其中輕度疼痛可以完全控制，中度，重度疼痛可緩解。盛軍章[22]以華蟾素注射液治療90例患者，疼痛緩解率（明顯緩解以上）達(dá)81%。趙玉華[23]等采用復(fù)方苦參注射液聯(lián)合羥考酮緩釋片治療中晚期癌痛將60例中重度癌痛患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例。治療組予復(fù)方苦參注射液聯(lián)合羥考酮緩釋片治療，對(duì)照組僅予羥考酮緩釋片治療。結(jié)果治療組疼痛緩解率為90.0%高于對(duì)照組的66.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組具有較高的生活質(zhì)量且不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論認(rèn)為復(fù)方苦參注射液聯(lián)合羥考酮緩釋片能有效緩解中重度癌痛，明顯改善患者的生活質(zhì)量，不良反應(yīng)較單用羥考酮緩釋片明顯減少，值得臨床推廣應(yīng)用。

3.2.4 非藥物療法 中醫(yī)在癌痛的非藥物療法方面手段豐富，包括針刺療法[24－25]、艾灸[26－27]、穴位埋線(xiàn)[28]、推拿按摩[29－30]、氣功及音樂(lè)療法[31]等，且常常與多種藥物治療同期使用效果明顯。其中針灸等療法由于簡(jiǎn)單易操作，在世界范圍內(nèi)都得到了廣泛的推廣。近年來(lái)國(guó)際指南也在強(qiáng)調(diào)多種非藥物療法特別是心理調(diào)護(hù)在癌痛方面的作用，癌痛患者的心理因素很大程度上影響癌痛的發(fā)生和治療，中醫(yī)在癌痛治療方面強(qiáng)調(diào)心理調(diào)護(hù)作用，可以在很大程度上緩解癌痛，通過(guò)調(diào)節(jié)呼吸，氣功，按摩音樂(lè)療法等方式直接或者間接的減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)。中醫(yī)在心理調(diào)護(hù)的方面在強(qiáng)調(diào)以平為期，同時(shí)建立在疼痛特點(diǎn)評(píng)估基礎(chǔ)上的個(gè)體化調(diào)護(hù)治療是中醫(yī)對(duì)癌痛患者調(diào)護(hù)的特色之一。

4 中醫(yī)藥治療癌痛基礎(chǔ)研究

通過(guò)大量的臨床報(bào)道不難看出中醫(yī)藥在癌痛治療方面特點(diǎn)突出，且療效確切，然而總體上來(lái)說(shuō)，該類(lèi)研究以療效和現(xiàn)象觀察的報(bào)告為多，有極其少量文獻(xiàn)涉及到了其機(jī)制問(wèn)題，因?yàn)閷?duì)所用模型的特點(diǎn)分析不夠，所以大部分研究仍舊缺乏深入性和創(chuàng)新性。我們相信只有在機(jī)理上對(duì)其進(jìn)行深入的探討，才能幫助中醫(yī)藥在癌痛方面更加合理和確切的利用，秉承以上的目的，在中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院腫瘤科林洪生主任和美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院補(bǔ)充替代醫(yī)學(xué)辦公室White教授牽頭下，采用人才交流共培養(yǎng)的模式，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院腫瘤研究所自2008年開(kāi)始與美國(guó)國(guó)立癌癥研究院分子與免疫調(diào)節(jié)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行長(zhǎng)期的三方國(guó)際合作，研究?jī)?nèi)容包括扶正中藥通過(guò)對(duì)免疫調(diào)控而抗腫瘤增殖和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的研究，自2011年開(kāi)始我們對(duì)中醫(yī)藥在癌痛干預(yù)的機(jī)理方面進(jìn)行了深入的挖掘和探討，研究?jī)?nèi)容包擴(kuò)對(duì)于適合中醫(yī)藥研究的癌痛模型建立及其特性的研究，中醫(yī)藥干預(yù)的途徑和機(jī)理。研究發(fā)現(xiàn)S180荷瘤小鼠體內(nèi)接種該模型中腫瘤可明顯引起小鼠的痛覺(jué)敏感，進(jìn)一步機(jī)制研究發(fā)現(xiàn)肉瘤可引起明顯的炎癥微環(huán)境，在該微環(huán)境的刺激下荷瘤小鼠脊髓內(nèi)TRPV1受體的表達(dá)和激活均明顯上調(diào)，從而誘導(dǎo)ERK信號(hào)通路的激活。最終導(dǎo)致荷瘤小鼠痛覺(jué)敏感度上調(diào)而誘導(dǎo)癌痛，而傳統(tǒng)中藥復(fù)方苦參注射液可通過(guò)抑制腫瘤誘導(dǎo)的炎性微環(huán)境，從而抑制該受體及下游通路的激活，起到抑制癌痛的作用。胡衛(wèi)等[32]采用華蟾素瘤周注射對(duì)癌痛模型小鼠癌痛行為的影響及外周機(jī)制進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)華蟾素各用藥組小鼠熱痛和機(jī)械痛閾值顯著升高，小鼠脾指數(shù)較模型組顯著提高。華蟾素瘤周注射能夠顯著提高腫瘤病變組織中POMC，β－END和μ－OR受體蛋白表達(dá)。最終認(rèn)為該藥物的止痛機(jī)制可能與提高腫瘤局部病變組織β－END的含量有關(guān)。許玲[33]報(bào)道采用龍?zhí)偻ńj(luò)凝膠外用對(duì)骨癌痛大鼠痛覺(jué)行為學(xué)及其作用機(jī)制的研究，研究表明，該藥物外用能夠顯著改善骨癌痛大鼠機(jī)械痛覺(jué)和熱痛覺(jué)，抑制破骨細(xì)胞活性，降低外周血ICTP和BAP水平，同時(shí)顯著下調(diào)骨癌痛大鼠背根神經(jīng)節(jié)TRPVl、TRPA1和TRPV4以及脊髓IL－17的表達(dá)水平，從而改善骨癌痛大鼠機(jī)械痛覺(jué)和熱痛覺(jué)，可能是治療癌痛的有效藥物。趙文麟等[34]采用電針干預(yù)骨癌痛模型，發(fā)現(xiàn)電針攢竹穴可以調(diào)節(jié)機(jī)體的機(jī)械性痛敏和熱痛敏閾值，并抑制大鼠下丘腦內(nèi)因骨癌痛被激活的β－EP，從而抑制骨癌痛。

5 問(wèn)題和展望

盡管中醫(yī)藥在癌痛治療方面特色突出，成果繁多，但我們依舊可以發(fā)現(xiàn)其在癌痛治療和研究中的不足。1）臨床實(shí)驗(yàn)樣本量較小，設(shè)計(jì)欠完善，規(guī)范化不足，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一，而影響有效經(jīng)驗(yàn)推廣。由于中醫(yī)治療重視經(jīng)驗(yàn)傳承，而造就的現(xiàn)狀就是在癌痛方面經(jīng)驗(yàn)眾多，卻無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，從而很難給出客觀信服的研究證據(jù)，很難形成協(xié)作局面并獲得突破性進(jìn)展，無(wú)法將效果好的治療方法推廣出去。同時(shí)臨床試驗(yàn)缺乏統(tǒng)一的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，很難對(duì)組間或者各實(shí)驗(yàn)間的療效進(jìn)行對(duì)比分析。2）雖然大量的臨床研究顯示了中醫(yī)藥在癌痛治療方面的優(yōu)勢(shì)（如合并放療、晚期姑息、介入，及合用嗎啡等減毒增效），但大多研究只采用了西醫(yī)研究入組標(biāo)準(zhǔn)，很難體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的主體，因此在說(shuō)明有效性的前提下，很難反應(yīng)中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)人群和相應(yīng)證據(jù)的藥物研究情況，切入時(shí)間以及治療的特點(diǎn)。如清熱解毒類(lèi)否更適合放療后的炎性痛，扶正類(lèi)更適合晚期姑息的虛證疼痛等，此類(lèi)的比較研究較少。又如雖然方法繁多的非藥物療法在臨床和研究中被廣泛報(bào)道，但關(guān)于何種療法更加適合于何種類(lèi)型或何種程度的癌痛卻未見(jiàn)報(bào)道。3）基礎(chǔ)機(jī)制研究薄弱，雖然現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步為中醫(yī)藥在癌痛方面的研究提供了豐富的研究手段，然而如何善加的利用我們?nèi)耘f需要不斷的探索。如今鎮(zhèn)痛機(jī)制的實(shí)驗(yàn)研究方面仍然處于起步階段，還不足以為臨床治療提供充分的證據(jù)。

因此應(yīng)當(dāng)在如下方面不斷改進(jìn)。1）統(tǒng)一辨證論治思想，建立廣泛認(rèn)可的癌痛辨證分型，確立業(yè)內(nèi)統(tǒng)一，廣泛認(rèn)可的并可反映中醫(yī)藥在癌痛治療方面特色評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。2）進(jìn)行高信度的臨床研究。開(kāi)展大樣本、隨機(jī)化、多中心對(duì)照臨床研究，明確中醫(yī)藥治療癌痛的療效。3）在以上基礎(chǔ)之上，細(xì)化研究，開(kāi)展不同治療方法之間療效比較，最終確立其優(yōu)勢(shì)人群。4）基礎(chǔ)研究方面篩選符合中醫(yī)藥研究的模型，在體現(xiàn)其個(gè)體化治療特色和多靶點(diǎn)特性基礎(chǔ)之上進(jìn)行深入的機(jī)理研究和探索，為中醫(yī)藥治療癌痛提供可靠證據(jù)，更好發(fā)揮中醫(yī)藥在癌痛治療方面的優(yōu)勢(shì)。

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（2014－06－19收稿 責(zé)任編輯：洪志強(qiáng)）

Research Progress of Treating Cancer Pain with Chinese M edicine

Zhao Zhizheng，Liu Jie，Lin Hongsheng
（Oncology of Guang'anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China）

Pain is one of themost common symptoms of cancer，which greatly affect the quality of life for cancer patients.WHO has considered proactive cancer pain control as one of its four key areas for cancer treatment[1].Chinesemedicine，being a specialmedical system originating from China，has complementary advantage over Westernmedicine atmany diseases，including cancer pain control. Guided by the principle of syndrome differentiation（excess vs deficiency，cold vs heat），multiple interventions can be used to relieve the pain，prevent cancer spreading，improve patient's quality of life and minimize adverse reactions.In this article，progress of traditional Chinesemedicine in cancer pain treatmentwere summarized and discussed.

Traditional Chinesemedicine；Cancer pain；Research progress

R273

A

10.3969/j.issn.1673－7202.2014.07.006

中醫(yī)藥行業(yè)科研專(zhuān)項(xiàng)（編號(hào)：201307006）；科技部國(guó)際科技合作與交流專(zhuān)項(xiàng)（編號(hào)：2013DFA32540）；北京市科技計(jì)劃－中醫(yī)藥提升惡性腫瘤療效系統(tǒng)研究（編號(hào)：D131100002213006）

趙志正，男，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院與美國(guó)國(guó)立癌癥研究所聯(lián)合培養(yǎng)博士后，主要研究方向：中藥對(duì)炎癥微環(huán)境的調(diào)控；中藥對(duì)癌痛調(diào)控的機(jī)理研究，E－mail：zzz19832002＠126.com

林洪生，女，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院腫瘤科，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合腫瘤的基礎(chǔ)與臨床研究，E－mail：drlinghongsheng＠163.com