袁羽昀 趙 鋆

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院兒科，上海，201203）

理論研究

淺議運用“扶陽”之法治療小兒外感熱病海派中醫(yī)
——徐氏兒科理論整理系列一

袁羽昀 趙 鋆

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院兒科，上海，201203）

外感熱病，是指由外邪侵入人體，以發(fā)熱為主要癥狀的一類疾病。小兒臟腑未充，形體嬌弱，易感外邪而折損陽氣，若治療固守寒涼之法，恐犯“虛虛實實”之謬。滬上兒科名家徐小圃先生匯通兒科溫涼兩大學(xué)派，崇內(nèi)難之箴言，循醫(yī)圣之古法，溫腎暖脾，扶陽補火，注重固護小兒元陽，善用麻桂之法，屢起沉疴。小圃先生家學(xué)經(jīng)幾代醫(yī)者發(fā)展形成徐氏兒科學(xué)派，針對小兒外感熱病，治療注重運用辛溫解表，扶正達邪，溫培脾腎，潛陽育陰之法，避時弊而愈病。筆者蒙徐氏兒科理論教化，茲將其學(xué)術(shù)思想結(jié)合筆者臨床所見，從小兒陽氣變化的角度出發(fā)淺析小兒外感熱病的病機、治法，闡述“扶陽”法在治療小兒外感熱病中的重要性。

中醫(yī)兒科；外感熱?。魂枤?；扶陽；＠徐小圃

現(xiàn)代中醫(yī)對小兒的生理、病理特點的認識源于歷代醫(yī)書所載和醫(yī)家論述。各時期醫(yī)家更是通過對古籍的整理校對，理清了兒科理論的發(fā)展線索，并由此構(gòu)建起中醫(yī)兒科的理論體系?？v觀中醫(yī)兒科的理論發(fā)展進程，從《顱囟經(jīng)·脈法》之“凡孩子三歲以下，呼為純陽，元氣未散”；到北宋兒科大家錢乙《小兒藥證直訣》[1]將小兒體質(zhì)特點歸納為“臟腑柔弱，易虛易實，易寒易熱”，“五臟六腑，成而未全，全而未壯”，將小兒的病理特征歸納為“易虛易實，易寒易熱”，在處方用藥方面，力戒妄攻、誤下與峻補，主張“柔潤”；再至金元時期，劉完素《黃帝素問宣明方論·小兒門》[2]載：“則為病也，大概小兒病者純陽，熱多冷少也?！敝斓は瓣柍Ｓ杏?，陰常不足”之論；時至明代萬全之小兒“陽常有余，陰常不足，肝常有余，脾常不足，心常有余，肺常不足，腎常不足”之論；清代溫病學(xué)派漸成主流，醫(yī)家大多力主清涼透散之法，醫(yī)家只記香巖“襁褓小兒，體屬純陽，所患熱病最多”之語，卻忽略了南陽先生尚有“奈今時治法，初則發(fā)散解肌，以退表熱，仍混入消導(dǎo)。繼用清熱苦降，或兼下奪，再令病家禁絕乳食，每致胃氣索然，內(nèi)風(fēng)來乘，變見驚癇，告斃甚多”[3]之警言。不難發(fā)現(xiàn)，隨著歷史的演進，后世醫(yī)家越來越強調(diào)小兒之體“陽盛”而“陰不足”，并逐漸成為后世兒科醫(yī)家的共識，并將“滋陰清熱”作為處方用藥之大法[4]。其間雖有張景岳“陽非有余真陰不足”之論，亦有吳鞠通《溫病條辨·解兒難》[5]之“小兒稚陽未充，稚陰未長者也”，但仍然無法扭轉(zhuǎn)“清熱滋陰”的主流。明清以來兒科諸家多有畏麻、桂如蛇蝎者，談姜、附驚恐色變者，皆言此般藥物性烈溫燥，消灼陰液，之于成人已屬虎狼之品，怎可施之于孩童？于是滋陰之風(fēng)愈盛，扶陽之聲漸弱。時至今日隨著抗菌素在臨床的廣泛應(yīng)用，更使得治療兒科外感熱病的用藥“雪上加霜”，更有醫(yī)者凡遇小兒外感發(fā)熱均處以“辛涼解表”“清熱解毒”之劑，全然不顧“呼為純陽”之后尚有“元氣未散”四字。

1 小兒外感熱病之機——虛實兩端

小兒外感熱病究其病機不外虛實兩端。所謂實，言其外感實邪，夾痰夾滯，氣機閉阻；所謂虛，不外臟腑氣弱，陰陽失和，正虛陽浮?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗穂6]中有言：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當(dāng)以日光明。是故陽因而上，衛(wèi)外者也。因于寒，欲如運樞，起居如驚，神氣乃浮?！泵魇竞笕巳絷枤馐渌鶎?，或壅塞，或浮越均將致病。明代萬全言：“小兒純陽之體，陰陽不可偏傷?！鼻宕悘?fù)正則高呼：“夫人有生，惟此一氣，易虧難復(fù)，何可輕耗！”體現(xiàn)了醫(yī)家重視小兒稚陰稚陽的生理特點，固護陽氣以愈病[7]。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，為稚陰稚陽之體，不耐寒熱。五臟之中肺為嬌臟，又為五臟之華蓋，風(fēng)寒之邪外受必先犯肺，故在小兒嬌嫩的臟腑之中肺可謂嬌中之至嬌，即最易為外邪所傷。肺外合皮毛，司腠理開闔，開竅于鼻，在液為涕，小兒感觸風(fēng)寒邪氣，外傷皮毛，腠理閉郁，陽氣升散輸布受阻，郁遏肌表，陽郁而發(fā)熱。因其臟腑輕靈，氣機升降迅速，故感邪未幾，未察覺其有惡寒之征象，便可出現(xiàn)陽氣郁于肌表之蒸蒸熱象，鼻塞、流涕、噴嚏、微咳等癥兼作，醫(yī)者須詳查病候，莫要見熱即清。遇此病狀醫(yī)者當(dāng)循《黃帝內(nèi)經(jīng)》“在皮者，汗而發(fā)之”之旨，以解表驅(qū)邪為原則。陽氣閉郁重，無汗高熱者當(dāng)與麻、桂、姜、辛之品宣散之，輕者可與荊、防、蘇子之品溫散之，以開腠理，和營衛(wèi)。方中須佐粳米、大棗、炙甘草等守中之品固護中焦，守正氣，資汗源。如此施治何愁熱不退，邪不去？反觀現(xiàn)今醫(yī)者及家長，每遇小兒發(fā)熱無不退熱先行，患兒服退熱藥后大汗淋漓，暫時熱退身涼，若發(fā)熱反復(fù)則反復(fù)退熱，全然不知傷陰之弊，更無陽隨津脫之概念。若小兒津傷不重，中氣尚實，胃納尚可，熱退后方近病愈，飲食調(diào)理即可恢復(fù)往日神氣。若一味求其熱退，汗后即施苦寒清熱之劑，恐直折中陽，脾失健運，水谷不納，氣津難復(fù)，終至病程遷延，土不生金，肺脾氣弱，衛(wèi)外不固，反復(fù)易感。

多數(shù)家長認定孩子發(fā)熱必為炎癥，炎癥不消，熱度不退。且多將炎癥與感染概念混淆，一切炎癥均為感染性質(zhì)，萬般病原感染均以抗生素抵抗之，且為求速效，常舍口服而求靜滴。孰不知抗生素藥性極寒，使用不當(dāng)非但不是抗邪品，反是克伐陽氣之物。即便小兒陽氣充盛，但畢竟是稚陽之體，怎防得住一身陽氣趨表抗邪之時反遭冰寒之物從內(nèi)克伐之？藥后熱退身涼恐怕不是邪退病去之征，而是陽氣折傷之兆。小兒出世不久，氣血未充，腎氣未固，中土運化之功未健，尚不能依賴戊己之土運化水谷以充養(yǎng)五臟，而全賴腎中所藏一息真陽保命全形，鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌穂8]有“人身一團血肉之軀，陰也，全賴一團真氣運于其中而立命”之言。故小兒一旦感觸陰寒之邪，真陽鼓動，趨表抗邪，此時若不以溫陽攝納之品護其陽氣，反而以苦寒之品直折其熱勢，名曰退熱驅(qū)邪，實為克伐真陽。若患兒體弱，真陽既傷，恐有邪毒內(nèi)陷，心陽虛衰、邪陷厥陰之虞。

2 小兒外感熱病之治——扶助真陽與中陽

陳復(fù)正《幼幼集成·乳子傷寒證治》[9]載：“夫癸腎內(nèi)藏真陽，與壬膀為表里，今癸水真陽未足，則壬水清寒，故寒邪之來，各從其類，竟趨太陽寒水之經(jīng)，以寒召寒，誠莫能御，所以小兒傷寒為最多。”此一段不但指明小兒外感傷寒居多，且盡釋其病機，又以“幼科論證，悉以陽有余，陰不足立說，乖誤相承，流禍千古。后人誤以嬰兒為一團陽火，肆用寒涼，傷脾敗胃”直言世醫(yī)謬識誤論之弊，主張治小兒熱病當(dāng)辨清傷寒之證，治以辛溫解表，提出“火功為幼科第一要務(wù)，濟急無捷于此?！?/p>

祝味菊先生有言“氣足則抗能旺盛，陽和則抗力滋生”，“陰以資用，不在乎多；陽以運化唯恐其虛”[10]，其臨證以運用麻黃、桂枝、附子、干姜等藥物見長，尤其擅用附子一類溫陽藥物。祝氏曾力主重用附子為主的溫?zé)峋┩煳６煨∑灾拥膫匕Y，經(jīng)此一劫徐小圃先生深悟“圣人則扶陽抑陰”之理，由清涼派轉(zhuǎn)為溫陽派，總結(jié)數(shù)十年臨床經(jīng)驗，將小兒機體特點歸納為“肉脆，血少，氣弱”，主張治療小兒疾病當(dāng)以顧護陽氣為重，辨別寒熱之真假，臨床上善用辛溫解表，扶正達邪，溫培脾腎，潛陽育陰之法，方藥多以桂枝湯、麻黃湯等為主方，常用蘇葉、羌活等辛溫解表之品溫散風(fēng)寒邪氣[11]。以先生治療“肺風(fēng)痰喘”之重癥為例，辨其病機為風(fēng)寒郁于肌表，痰濕內(nèi)阻肺絡(luò)，仍用麻、桂辛溫發(fā)散以開肺氣，南星、姜汁、半夏溫化痰濕，蘇合香丸、菖蒲溫開泄?jié)?，處方溫散扶正，防治結(jié)合[12]。先生釋其治法方義：“若因其壯熱而用清涼，徒滋邪氣充斥，變成迭起，坐失良機，乃醫(yī)之過也?！庇霭l(fā)熱多日，汗出熱不解，面白光神煩，畏寒蜷臥的患兒徐小圃先生更是當(dāng)機立斷處黃厚附片、活磁石等藥，溫陽扶正，回陽補火。徐小圃先生以“陰為體，陽為用，陽氣在生理狀態(tài)下是全身動力，在病理情況下是抗病主力，而在兒科尤為重要”之言訓(xùn)示后人陽氣之于小兒的重要性，亦可見先生將固護小兒一息稚陽置于至重之位。

小兒稚陰稚陽之體，除前述腎中真陽易受折傷外，脾不足乃是小兒機體的第二大薄弱環(huán)節(jié)。黃元御《四圣心源》[13]有“中氣衰則升降窒，腎水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滯而氣病……四維之病，悉因于中氣”之論，小兒脾胃之體成而未全，脾胃之氣全而未壯，外邪內(nèi)傷、藥食寒涼皆可困脾胃而敗中氣。中陽折損，運化失司，乳食不化，積而成滯，壅塞中焦，樞機不利，氣血不行，“肝藏血，肺藏氣，而氣原于胃，血本于脾”，臟腑俱病，正所謂因虛致實，因?qū)嵵绿?。故小兒傷于風(fēng)寒，溫散外邪之時當(dāng)以固護脾胃為要。治法當(dāng)溫中健脾，暢中消積，《四圣心源》所載“中氣之治，崇陽補火，則宜參、姜；培土瀉水，則宜甘苓”可做借鑒。

3 治小兒外感熱病之要——細辨陰陽，切中病機

鄭欽安《醫(yī)法圓通》[14]有“天地一陰陽耳，分之為億萬陰陽，合之為一陰陽；于是以病參就，一病有一病之虛實、一病有一病之陰陽”之言，即疾病萬般變化皆因人體陰陽失調(diào)，動靜失宜所致。《醫(yī)理真?zhèn)鳌穼Υ说慕忉尭鼮槊髁恕叭f病一陰陽耳”“發(fā)病損傷各有不同，總以陰陽二字為主，陰盛則陽必衰，陽盛則陰必弱，不易之理也”。故診療疾病時醫(yī)者“務(wù)要將內(nèi)外兩形，陰陽實據(jù)，熟悉胸中，方不致誤人性命也”[13]。徐小圃先生有言：“兒科古稱啞科，審證察色不可粗心大意?！币源私虒?dǎo)醫(yī)者審病求因務(wù)必謹慎，先生醫(yī)案中不論小兒何種病狀，必首查其神貌七竅，以手拭其身熱，有無汗出，汗之冷熱，聞其氣息，察其口咽舌脈，審證察色必一絲不茍。處方用藥方面先生指出“藥不論寒溫，要在審證明確，用之得當(dāng)，不然，即桑、菊、荊、防亦足僨事。所以致化熱助火、亡陽劫液之變，罪不在麻、桂而在用之不當(dāng)。”時刻提點后世醫(yī)者凡在運用麻桂之法愈病時須辨證明確，用藥適度，切勿偏執(zhí)一法，先入為主，若辨證不思虛實寒熱，處方不循升降出入，必致毫厘之失，千里之謬，貽誤病機。兒科診療難度高，辨證更需審慎，見微知著，參悟“陰為體，陽為用”之深意，洞悉小兒陽氣升降出入之機，處方用藥當(dāng)時時心念扶正，固護小兒一息真陽，強健小兒一運中氣，勿犯“醫(yī)書不解，滋陰瀉火，伐削中氣，故病不皆死，而薬不一生”之謬誤。亦不可疏于病后調(diào)護，勿使正氣未復(fù)，新邪復(fù)生[15]。醫(yī)者當(dāng)循“瀉水補火，扶陽抑陰，使中氣輪轉(zhuǎn)，清濁復(fù)位”之妙法，承襲徐小圃先生靈活全面，審慎精當(dāng)，溫清結(jié)合，注重扶陽的用藥經(jīng)驗，精思篤行，執(zhí)理權(quán)變，如此方為小兒醫(yī)。

[1]錢乙.小兒藥證直訣[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：11－12.

[2]宋乃光.劉完素醫(yī)學(xué)全書[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2006：73.

[3]黃英志.葉天士醫(yī)學(xué)全書[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999：300.

[4]劉昌明，劉昌藝.近百年來中醫(yī)兒科四大學(xué)派的形成和發(fā)展（一）[J].中國兒科雜志，2006，2（5）：8－10.

[5]吳瑭.溫病條辨[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：191.

[6]田代華.黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：5.

[7]汪受傳.兒科溫陽學(xué)派的起源與現(xiàn)代應(yīng)用[J].中醫(yī)兒科雜志，2008，4（2）：10－16.

[8]鄭欽安.醫(yī)理真?zhèn)鱗M].2版.北京：學(xué)苑出版社，2009：5.

[9]陳復(fù)正.幼幼集成[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：119.

[10]祝味菊述，陳蘇生記，張效霞校注.傷寒質(zhì)難[M].北京：學(xué)苑出版社，2011：121.

[11]陸鴻元，徐蓉娟.徐小圃醫(yī)案醫(yī)論集[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2010：238－241.

[12]姜宏軍，徐蓉娟.徐小圃、徐仲才傷寒學(xué)術(shù)思想述要[J].上海中醫(yī)藥雜志，2012，46（1）：1－3.

[13]黃元御.四圣心源[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：52－53.

[14]鄭欽安.醫(yī)法圓通[M].2版.北京：學(xué)苑出版社，2009：1.

[15]趙巖松，宋乃光，劉景源.外感熱病的瘥后調(diào)治[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2005，28（2）：90－92.

（2013－10－14收稿 責(zé)任編輯：徐穎）

Discussion on Treating Child ren's Exogenous Febrile Diseases by“Strengthening Yang”

Yuan Yuyun，Zhao Jun
（Shuguang Hospital affiliated to Shanghai University of TCM，Shanghai201203，China）

Exogenous febrile disease，with fever as itsmain symptom，is caused by the evil Qiwhich invades the human body.Children's viscera and their bodies are immature and delicate，so their Yang is susceptible to exogenous pathogenic factors.If the treatment principle is limited to clearing the heat and relieving the toxicity，the situation may be worse.Mr.Xu Xiaopu，a famous pediatrician of Chinese Medicine in Shanghai，master Huangdi Neijing and Nan Jing.He epitom ized the thoughts of cool and warm.By using the principles of warming the spleen Qiand the kidney Qi，strengthening Yang and the using Herba Ephedrae and cassia twig，Mr.Xu always gotmarked effects.＂The Xu Pediatrics＂，developed from Mr.Xu Xiapfu，emphasizes on the principle of reliving exterior with warmth and acridity，strengthening the body resistance to eliminate pathogenic factorsand so on.Learning from＂The Xu Pediatrics＂，the writer not only explores the pathogenesis and treatment of exogenous febrile diseases，but also the importance of＂strengthening Yang＂theory.

Pediatrics of Chinese Medicine；Exogenous febrile diseases；Yang；Strengthening Yang；Xu Xiaopu

R242；R254；R246.4

A

10.3969/j.issn.1673－7202.2014.07.009

上海市衛(wèi)生局徐氏兒科臨床傳承研究基地（編號：ZYSNXD－CC－HPGC－JD－005）；上海市衛(wèi)生局中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動計劃項目（編號：ZYSNXD－CC－MZY002；ZYSNXD－YL－YSZK006）

袁羽昀，女，碩士研究生，住院醫(yī)師，主要從事中醫(yī)兒科臨床研究工作。

趙鋆（1971—），女，博士，主任醫(yī)師，兒科主任，研究方向：中醫(yī)、兒童內(nèi)分泌疾病、呼吸系統(tǒng)疾病，E－mail：annezhao＠sina.com，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院兒科，通信地址：上海市浦東新區(qū)張衡路528號，郵政編碼：201203