雷 龍，劉 俊，汪 煒，周 燦

·藥房·藥事管理·

淺談我院藥品超說明書用藥

雷 龍1，劉 俊2*，汪 煒1，周 燦1

目的 探討臨床用藥超說明書使用情況，促進(jìn)臨床藥學(xué)的發(fā)展，做到規(guī)范用藥，避免藥物濫用。方法 通過在各臨床?？频乃幤繁O(jiān)管與溝通學(xué)習(xí)，結(jié)合臨床用藥實(shí)踐及專業(yè)藥學(xué)知識對臨床各?？瞥Ｒ娝幤烦f明書用藥進(jìn)行歸納整理。結(jié)果 慶大霉素注射液+注射用糜蛋白酶+地塞米松注射液霧化吸入，病毒唑霧化吸入，沐舒坦注射液霧化吸入，鹽酸利多卡因注射液+利福平注射液進(jìn)行灌腸及尿道灌注，維生素B1片+維生素B12片、消旋山莨菪堿片(654-2片)封包消堿片，紅霉素眼膏治療鼻炎等均超說明書使用并達(dá)到滿意效果。結(jié)論 在臨床使用藥品中，個別超說明書使用的藥物安全效果應(yīng)被臨床醫(yī)療專家關(guān)注。

藥品；超說明書用藥；使用依據(jù)

0 引言

藥品說明書的重要性在國內(nèi)各個層次越來越達(dá)成共識，有專家曾表示，“藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和說明書是藥品上市后最重要的兩個文件”[1]。藥品說明書是載明藥品重要信息的法定文件，是選用藥品的法定指南，不得自行修改。美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師協(xié)會將藥品超說明書使用定義為：藥品使用的適應(yīng)證、給藥方法或量不在美國食品藥品監(jiān)督管局批準(zhǔn)的說明書之內(nèi)的用法。它的具體含義包括給藥劑量、適應(yīng)人群、適應(yīng)證或給藥途徑等與藥品說明書中的用法不同。藥品超說明書使用可以增加藥品的合理使用率及提高患者的治愈率，可以提高臨床藥師上報(bào)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測的上報(bào)合格率，同時應(yīng)加大培訓(xùn)力度，加大對醫(yī)院醫(yī)師、藥師的藥品使用知識培訓(xùn)，特別是藥師的專業(yè)培訓(xùn)[2]，通過對藥師的專業(yè)培訓(xùn)，可以更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)師進(jìn)行用藥。

1 超說明書用藥應(yīng)用

藥品超說明書使用情況主要是改變了藥物的給藥途徑，注射用藥或口服用藥改為外用，臨床醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和藥品的藥理作用，在部分科室臨床專家的指導(dǎo)下已經(jīng)成為臨床治療中一種有效的治療方法。目前，我國藥物治療中超說明書現(xiàn)象非常普遍，在普通成人中用藥占7.5%～40%，在孕婦、兒童等特殊用藥對象中更為常見。有研究表明，在住院兒科患者中超說明書用藥高達(dá)50%～90%[3]?，F(xiàn)將我院部分科室超藥品使用效果較好、患者使用后滿意的超說明書用藥歸納整理如下。

1.1 慶大霉素注射液+注射用糜蛋白酶+地塞米松注射液霧化吸入 局部射流霧化治療的原理在于稀釋并清除咽喉部致病菌及過敏原。利用地塞米松強(qiáng)大的抗炎性作用，緩解變態(tài)反應(yīng)，降低迷走神經(jīng)的高反應(yīng)性，從而阻止咽部淋巴濾泡釋放炎癥介質(zhì)，由此減輕局部水腫；利用慶大霉素的抗生素作用，對于存在的感染因素亦能局部治療，兩者協(xié)同起效[4]。作用：治療急性呼吸道感染、感冒、慢性咽炎、胃食管反流咽部刺激痛。方法：0.9%生理鹽水50 mL，慶大霉素8萬U，糜蛋白酶4 000 U，地塞米松5 mg，1次/d或2次/d霧化吸入，1周為1個療程，治療期間注意勿受涼感冒，禁止飲食刺激性食物。在霧化吸入時，應(yīng)指導(dǎo)患者用嘴吸氣，鼻呼氣，以確保藥效有效吸入，達(dá)到治療目的，同時指導(dǎo)家屬不要在旁邊抽煙，以免影響患者的治療。

1.2 利巴韋林注射液(病毒唑)霧化吸入主要用于治療小兒急性喉炎 病毒唑是目前認(rèn)為唯一確切的治療急性RSV感染致毛細(xì)支氣管炎有效的藥物[5]。利巴韋林特別是對呼吸道合胞病毒性肺炎有效，宜早期應(yīng)用，近年來慶大霉素在小兒中特別是6歲以下小兒中已基本禁止使用[6]。使用方法：利巴韋林10～15 mg/kg、氟美松0.1～0.2 mg/kg、糜蛋白酶4 000 U，慶大霉素8萬U，加0.9%生理鹽水10 mL配好注入霧化杯，2次/d霧化吸入，每次10～15 min。對于易哭鬧不配合的患兒，護(hù)士應(yīng)在旁進(jìn)行協(xié)助霧化吸入，確保藥物能正常發(fā)揮作用，避免藥液的浪費(fèi)。

1.3 沐舒坦(鹽酸氨溴索)注射液霧化吸入 沐舒坦活性成分“氨溴索”(又稱溴環(huán)乙胺醇)的確切功效長久以來已被充分證實(shí)，在一定程度上能夠提高抗生素在支氣管分泌物中的濃度，具備一定程度的抗氧化和抗炎作用 。作用：沐舒坦注射液適用于伴有痰液分泌不正常及排痰功能不良的急性、慢性肺部疾病。例如慢性支氣管炎急性加重，喘息性支氣管炎及支氣管哮喘的祛痰治療。使用方法：沐舒坦注射液15 mg+0.9%生理鹽水10 mL進(jìn)行霧化吸入或沐舒坦注射液2 mL∶15 mg+愛全樂(吸入用異丙托溴銨)2 mL∶500 μg霧化吸入。

1.4 鹽酸利多卡因注射液+利福平注射液灌腸 選擇敏感有效的藥物，通過保留灌腸直接達(dá)到病所，是臨床簡單而理想的治療方法，應(yīng)用利福平保留灌腸直接作用于局部，使灌入腸道的藥液吸收后達(dá)到整體治療的效果。作用：治療急性細(xì)菌性痢疾。使用方法：利多卡因劑量為：≤1歲按8～30 mg/次；2～4歲按40～60 mg/次；5～8歲按70～100 mg/次；9～12歲按110～140 mg/次。利福平用量為10 mg/(kg·d)，加生理鹽水10～15 mL，為保證藥物的吸收和作用，灌腸后2 h不排便。

1.5 鹽酸利多卡因注射液+利福平滴眼液+強(qiáng)的松龍注射液尿道灌注 作用：治療尿道炎、膀胱炎、前列腺炎等。使用方法：根據(jù)男性與女性患者尿道粗細(xì)情況，把14～16號導(dǎo)尿管從尿道插入膀胱，將溶解于50 mL注射器內(nèi)已混勻好的鹽酸利多卡因注射液0.1 g+利福平滴眼液10 mL+強(qiáng)的松龍0.125 g，灌入尿道，男性與女性盡量保留30 min～2 h，必要時保留至下次排尿時。

1.6 維生素B1片+維生素B12片、消旋山莨菪堿片(654-2片)封包消堿片 作用：治療糖尿病周圍神經(jīng)病變消旋山莨菪堿片(654-2片)封包方法：維生素B1片+維生素B12片各100片或單用654-2片，100片碾成極細(xì)粉末加0.9%生理鹽水調(diào)成糊狀配用保鮮膜進(jìn)行局部封包，一般封包時間為15～30 min。

1.7 紅霉素眼膏治療鼻炎 使用方法：用紅霉素眼膏前應(yīng)先把鼻涕沖洗干凈，然后在棉簽上涂滿紅霉素眼膏，再將棉簽輕輕深插入鼻孔內(nèi)輕輕涂擦，并轉(zhuǎn)動棉簽，使整個鼻腔壁都涂有藥膏。

2 同藥物超說明使用依據(jù)

2.1 霧化吸入 慶大霉素是氨基糖苷類抗生素，抗菌譜較廣，抗菌活性強(qiáng)(細(xì)菌感染性疾病)，對革蘭陽性、革蘭陰性菌均有抗菌作用。地塞米松為糖皮質(zhì)類激素，有抗炎作用(喉炎、吼喘)。糜蛋白酶又叫胰凝乳蛋白酶，能分解變性蛋白質(zhì)，用于抗炎及防止局部水腫，積血、消腫、鼻炎等，在此配方中主要用于化痰。慶大霉素局部吸入給藥也可能出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)予以警惕[7]。

利巴韋林為合成的核苷類抗病毒藥，對呼吸道合胞病毒具有選擇性抑制作用。霧化吸入可使局部藥物濃度升高，作用持續(xù)時間長，不良反應(yīng)少[8]。嬰幼兒喉腔和聲門較小，喉部粘膜下組織較疏松，炎癥時易發(fā)生腫脹；而且小兒咳嗽能力不強(qiáng)，下呼吸道和喉部的分泌物不易咳出，所以小兒急性喉炎時，容易發(fā)生喉梗阻，引起呼吸困難。

利巴韋林是廣譜抗病毒藥，對大多數(shù)DNA及RNA病毒均有抑制作用。病毒唑霧化吸入治療小兒呼吸道病毒感染能較快地減輕臨床表現(xiàn)，改善小兒全身中毒癥狀，其效果明顯優(yōu)于靜脈用藥組，且壓縮霧化產(chǎn)生的氣溶膠顆粒更小，容易進(jìn)入并沉降于下氣道，治療效果更優(yōu)于超聲霧化，且節(jié)約時間，利于操作[9]。

沐舒坦注射具有促進(jìn)粘液排除的作用及溶解分泌物的特性。沐舒坦霧化吸入能夠讓藥物直接作用于氣管支氣管黏膜，能夠有效地促進(jìn)排痰，并減少黏膜的分泌物，同時還具有協(xié)同抗生素作用，可以提高支氣管肺組織局部抗生素的藥物濃度，有利于抗感染治療，沐舒坦的不良反應(yīng)發(fā)生率極低[10]。應(yīng)用本品治療時，患者粘液的分泌可恢復(fù)至正常狀況?？人约疤盗客ǔｏ@著減少，呼吸道粘膜的表面活性物質(zhì)因而能發(fā)揮其正常的保護(hù)功能。此方法觀察患者咽部充血、咽痛、咳嗽及咳痰改善情況顯著，并有利于降低痰液的粘稠度，促進(jìn)痰液排出，從而減輕咳嗽癥狀。

2.2 灌腸和尿道灌注 利多卡因用于灌腸為對癥處理和病因治療相結(jié)合的治療。利多卡因此處用其麻醉直腸和乙狀結(jié)腸部位的末梢神經(jīng)，以減輕腹痛和里急后重；利福平是廣譜抗生素，對金黃色葡萄球菌、鏈球菌、腦膜炎雙球菌、大腸桿菌，甚至一些病毒也有抑制作用，可以抑制痢疾桿菌RNA多聚糖，影響RNA的生物合成，發(fā)揮殺菌作用。

利福平滴眼液為半合成廣譜殺菌劑，為脂溶性抗生素，它易于進(jìn)入敏感菌細(xì)胞內(nèi)殺死敏感菌。因其不良反應(yīng)小、廣譜抗菌、對膀胱粘膜刺激性小，臨床上進(jìn)行尿道灌注治療慢性前列腺炎，是慢性前列腺炎常規(guī)治療中的輔助治療。在此利多卡因用于局部麻醉，減輕患者插管的不適；利福平抗菌，抑病毒；強(qiáng)的松龍為糖皮質(zhì)激素用于抗感染。

2.3 封包 對內(nèi)分泌病人使用封包，維生素B1片、維生素B12主要起到營養(yǎng)神經(jīng)的作用；654-2片用于擴(kuò)張末梢小血管，對糖尿病周圍神經(jīng)病變引起的疼痛、麻木有一定療效。

2.4 眼膏治療鼻炎 紅霉素眼膏屬于抗生素類藥物，常用于治療沙眼、結(jié)膜炎、角膜炎等眼部疾患；用紅霉素眼膏治鼻炎，原因有二，首先，紅霉素眼膏具有油性，作用時間長，涂在鼻粘膜上不容易排出，可持續(xù)滲入鼻粘膜發(fā)揮殺菌消炎的功效；其次，紅霉素眼膏可保護(hù)鼻粘膜，阻隔細(xì)菌侵犯，保持粘膜濕潤。

3 討論

我院超說明書用藥在臨床診療活動中普遍存在。目前，國內(nèi)臨床用藥權(quán)威的參考書有《新編藥物學(xué)》和《臨床用藥須知》等，但這些書籍普遍只記載說明書的用法，對“藥品未注冊用法”幾乎未提及，而且這些書更新不及時。藥品說明書的使用是護(hù)士安全用藥的依據(jù)，臨床用藥直接關(guān)系到患者的生命安全[11]。在實(shí)際臨床使用中，藥品的說明書往往更新較慢，其適應(yīng)證和用法往往滯后于科學(xué)知識和文獻(xiàn)，僅代表一般常規(guī)的學(xué)術(shù)狀態(tài)，這就使得超說明書用藥現(xiàn)象的出現(xiàn)有時不可避免；但另一方面，在我國現(xiàn)有的醫(yī)療水平和用藥狀況下，醫(yī)生缺乏科學(xué)根據(jù)地超說明書開藥導(dǎo)致不合理用藥的情況也同時存在。因此，“超說明書用藥”作為我們不得不面對的現(xiàn)象，已經(jīng)越來越多地被醫(yī)藥衛(wèi)生專家學(xué)者所關(guān)注。

[1] 劉麗萍,陳玉玲,謝進(jìn),等.關(guān)于沒有經(jīng)過許可或藥品說明書以外用藥問題的探討[J].中國藥房,2008(25):1935-1937.

[2] 鄭淑嬌,王啟躍.超說明書用藥問題分析及探討[J].臨床合理用藥,2011,4(11b):79.

[3] 黃亮,申向黎,陳力,等.正確認(rèn)識并有效規(guī)范超說明書用藥行為[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2009,129(11):949.

[4] 梁憲梅,劉祁汨.慶大霉素聯(lián)合地塞米松霧化治療32例喉源性咳嗽臨床分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2010,29(5):38-39.

[5] Chen CH,Lin YT,Yang YH,et al.Ribavir in for respiratory syncytial virus bronch io lit is reduced the risk of asthma and allergen sensitization[J].Ped-iatrA llergy Immuno,2008,19(2):166-172.

[6] 彭軍琴,向艷琳.利巴韋林霧化吸入治療小兒肺炎50例療效觀察[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2010,24(5):140-141.

[7] 王霞,岳鳳樞,陳熙.慶大霉素霧化吸入出現(xiàn)不良反應(yīng)2例[J].藥物流行病學(xué)雜志,2010,19(10):593-594.

[8] 李英,劉文娟.利巴韋林吸入治療毛細(xì)支氣管炎的臨床觀察[J].中國藥師,2007,10(10):1023-1024.

[9] 徐小紅,譚夢婷,潘鳳娟.利巴韋林不同途徑給藥治療毛細(xì)支氣管炎療效觀察[J].河北醫(yī)學(xué),2009,15(4):417-419.

[10]張生大,丁潔衛(wèi),唐志華.鹽酸氨溴索治療慢性支氣管炎急性發(fā)作的療效觀察[J].海峽藥學(xué),2009,21(9):81.

[11]周素娟,王建榮,任索琴,等.門診老年病人使用藥品說明書情況的調(diào)查[J].護(hù)理研究,2006,20(13):1157-1159.

Discussion on off-label drug uses in our hospital

LEI Long1，LIU Jun2*,WANG Wei1,ZHOU Can1

(1.Department of Pharmacy,Renmin Hospital,Hubei University of Medicine,Shiyan 442000,China;2.Department of Andrology,Renmin Hospital,Hubei University of Medicine,Shiyan 442000,China)

Objective To discuss the clinical medication off-label drug uses,promote the development of clinical pharmacy,standardize medication and avoid drug abuse.Methods Common off-label drug uses instruction were concluded from drug supervision and communication in various clinical specialties.Results The atomizing inhalation with dexamethasone injection,chymotrypsin injection and gentamicin injection;atomizing inhalation with virazole;atomizing inhalation with mucosolvin injection;coloclysis and urethral perfusion with lidocaine hydrochloride injection and rifampicin injection;packet removing alkali with vitamin B1tablets,vitamin B12tablets and raceanisodamine tablets (654-2 tablet);the treatment of rhinitis with red enzyme ointment;all of these belonged to off-label drug use and had achieved satisfactory effect.Conclusion In the clinical drug use,the individual off-label drug uses about safety should be paid attention to by the clinical medical experts.

Drug;Off-label drug uses;Use basis

2013-04-10

1.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院藥學(xué)部，十堰 442000；2.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院男科，十堰 442000

*通信作者