翟樹(shù)超，魯世保

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院骨科，北京 100020)

隨著生活節(jié)奏的加快、交通運(yùn)輸方式的多樣化，脊柱骨折的發(fā)生率也越來(lái)越高，在全身骨折中脊柱骨折占5%～6%[1，2]，而脊柱骨折中又以胸腰椎骨折最常見(jiàn)，約占40%[3]，并呈逐年遞增趨勢(shì)。胸腰椎是指T10～L2脊椎，此處系兩個(gè)生理弧度交界處，應(yīng)力較集中，活動(dòng)度較大區(qū)域，因此胸腰椎骨折最為常見(jiàn)。胸腰椎骨折不僅可以造成脊柱序列穩(wěn)定性破壞，而且可以壓迫脊髓，造成脊髓神經(jīng)損傷，目前在診療過(guò)程中對(duì)于判斷胸腰椎骨折的類(lèi)型、手術(shù)適應(yīng)證以及手術(shù)方式等方面仍然存在爭(zhēng)議。本文就相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行歸納總結(jié)，現(xiàn)將目前的熱點(diǎn)問(wèn)題綜述如下。

1 胸腰椎骨折分型

1.1 胸腰椎骨折分型系統(tǒng) 脊柱骨折分類(lèi)一直是脊柱外科領(lǐng)域的焦點(diǎn)，不僅便于同行間交流，更能促進(jìn)最佳治療方案的制定。目前，胸腰椎骨折的分類(lèi)系統(tǒng)有很多，但是還沒(méi)有一種被普遍采用。B?hler在1930年首次對(duì)胸腰椎骨折進(jìn)行了分類(lèi)，隨后，國(guó)內(nèi)外學(xué)者紛紛對(duì)胸腰椎骨折分類(lèi)提出了自己的看法，其中以Denis[4]、Magerl等[5]、McCormack等[6]提出的分類(lèi)系統(tǒng)應(yīng)用最為普遍。1984年Denis[7]提出三柱理論，認(rèn)為中柱為脊柱最為穩(wěn)定的部分，并以此為理論依據(jù)將胸腰椎骨折分為以下四類(lèi)：壓縮型骨折、爆裂型骨折、安全帶損傷和骨折脫位。在此分型中，Denis[7]將不穩(wěn)定損傷規(guī)定為兩柱及以上損傷，并視為手術(shù)指證。此分類(lèi)方法以三柱理論為基礎(chǔ)，使人們對(duì)脊柱的結(jié)構(gòu)及功能單位有直觀認(rèn)識(shí)，對(duì)臨床治療脊柱骨折具有重要指導(dǎo)作用。但是相對(duì)于臨床中復(fù)雜的胸腰椎骨折，此分類(lèi)系統(tǒng)過(guò)于簡(jiǎn)單，并且該系統(tǒng)僅將手術(shù)指證定為不穩(wěn)定損傷，未考慮其他不穩(wěn)定因素。

1994年，Magerl等[5]依據(jù)形態(tài)學(xué)特性對(duì)胸腰椎骨折進(jìn)行分類(lèi)，提出了相應(yīng)的AO分類(lèi)方法。此分類(lèi)方法將胸腰椎骨折分為三型：壓縮型、牽張型和旋轉(zhuǎn)型。各型又細(xì)分為組、亞組，分組多達(dá)55種。Magerl分類(lèi)法包含了對(duì)骨折解剖結(jié)構(gòu)的綜合描述，意在使用分層等級(jí)體系中的連續(xù)分級(jí)來(lái)表示骨折嚴(yán)重程度的增加、不穩(wěn)定性的加重以及由此導(dǎo)致的神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)的增加。此系統(tǒng)與骨折穩(wěn)定性、神經(jīng)損傷相關(guān)性較好，能有效的評(píng)估脊柱損傷及判斷預(yù)后。但是Magerl分類(lèi)法過(guò)于復(fù)雜，可信度一般，并且其分類(lèi)時(shí)未將神經(jīng)損傷及其他有利于指導(dǎo)臨床醫(yī)生做出治療決定的因素納入考量[8-11]。

1.2 載荷分享評(píng)分系統(tǒng) McCormack等[6]提出載荷分享評(píng)分系統(tǒng)(load sharing classification，LSC)。該系統(tǒng)以X線與CT表現(xiàn)為基礎(chǔ)，對(duì)胸腰椎骨折從累及范圍、移位程度、后凸畸形大小三個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分量化。評(píng)分結(jié)果可以用來(lái)選擇是單純的后路減壓固定還是同時(shí)進(jìn)行前路重建，還可以評(píng)估LSC評(píng)分與后路短節(jié)段固定失敗的相關(guān)性。結(jié)果顯示LSC大于7分的短節(jié)段固定失敗率較高，LSC小于等于6分的短節(jié)段固定沒(méi)有失敗。根據(jù)此結(jié)果，很多學(xué)者把LSC作為判定前路或后路治療的指標(biāo)：當(dāng)LSC大于7分時(shí)，建議行前路手術(shù)治療；當(dāng)LSC小于等于6分時(shí)，建議行后路短節(jié)段內(nèi)固定治療。但是，隨著現(xiàn)代內(nèi)固定裝置的發(fā)展，LSC評(píng)分是否能指導(dǎo)前路或后路手術(shù)方式遭到許多學(xué)者的質(zhì)疑。Gelb[12]研究表明，矯正丟失與LSC、AO分型、椎體損傷水平之間沒(méi)有明顯相關(guān)性，認(rèn)為L(zhǎng)SC并不能預(yù)測(cè)后路內(nèi)固定失敗。關(guān)于LSC能否作為手術(shù)干預(yù)的指證，仍然存在爭(zhēng)議。

1.3 胸腰椎損傷嚴(yán)重度評(píng)分 早期分類(lèi)系統(tǒng)較為復(fù)雜，其可重復(fù)性及可靠性較差，主要關(guān)注脊柱骨性結(jié)構(gòu)的完整性，存在臨床應(yīng)用的局限性。Vaccaro等[11]在2005年提出了一種全新的系統(tǒng)分類(lèi)方法，即胸腰椎損傷分類(lèi)系統(tǒng)(thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS)。TLICS使用描述性分類(lèi)方法，對(duì)每位患者的神經(jīng)功能狀態(tài)、后方韌帶復(fù)合體(posterior ligamentous complex，PLC)的完整性以及損傷的形態(tài)學(xué)特性按特定計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分系統(tǒng)分別對(duì)骨折形態(tài)、PLC完整性、神經(jīng)功能狀態(tài)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)分，最后匯總總分10分，分?jǐn)?shù)越高表示骨折損傷的程度越嚴(yán)重。現(xiàn)在臨床上依據(jù)TLICS總評(píng)分來(lái)指導(dǎo)胸腰椎骨折的治療方式的選擇。近年來(lái)，有許多學(xué)者對(duì)TLICS評(píng)分系統(tǒng)的可靠性及有效性進(jìn)行了相關(guān)評(píng)估[13-15]。研究發(fā)現(xiàn)，該系統(tǒng)的可靠性及有效性較高，對(duì)臨床實(shí)際評(píng)估胸腰椎骨折情況實(shí)用性較好。其中Joaquim等[16]進(jìn)行了目前第一個(gè)前瞻性研究，研究結(jié)論支持TLICS評(píng)分可以作為脊柱骨折患者是否需要手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)。但是TLICS也存在一些局限性。首先，需要MRI評(píng)估PLC的完整性的可重復(fù)性及可行性，Lewkonia等[14]研究發(fā)現(xiàn)盡管術(shù)前MRI可很好的評(píng)估PLC完整性，但是術(shù)中也會(huì)因?yàn)楹蠓杰浗M織挫傷嚴(yán)重，對(duì)PLC的斷裂狀態(tài)誤判，影響手術(shù)治療。近期，van Middendorp等[15]研究發(fā)現(xiàn)，沒(méi)有明顯證據(jù)支持使用MRI診斷PLC損傷具有較高的診斷價(jià)值；其次，對(duì)于椎體前中柱嚴(yán)重塌陷的爆裂骨折，其PLC完整性良好，神經(jīng)功能狀態(tài)良好，但是脊柱序列穩(wěn)定性極差，需要手術(shù)進(jìn)行干預(yù)重塑脊柱序列穩(wěn)定性，但是TLICS評(píng)分為2分，該系統(tǒng)建議行保守治療，這可能會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)期的癥狀性后凸畸形等并發(fā)癥[17]；最后，胸腰椎骨折常伴有骨折椎體尚未鄰近椎間盤(pán)的損傷，這與后路手術(shù)后椎體塌陷、矯正丟失及局部后凸畸形密切相關(guān)，而該評(píng)分系統(tǒng)僅對(duì)骨折椎體形態(tài)進(jìn)行評(píng)估，未考慮鄰近椎間盤(pán)等軟組織對(duì)骨折及手術(shù)預(yù)后的影響[18]。因此，TLICS評(píng)分系統(tǒng)仍需要加以完善改進(jìn)。

1.4 AO Spine胸腰椎損傷分類(lèi)系統(tǒng) 為了更加廣泛的應(yīng)用于臨床并增加其分型系統(tǒng)的可重復(fù)性，Vaccaro等[19]于2013年提出新的胸腰椎損傷分類(lèi)系統(tǒng)，該分類(lèi)方法基于對(duì)骨折的形態(tài)學(xué)分類(lèi)、神經(jīng)功能狀態(tài)、臨床修正參數(shù)的評(píng)估。形態(tài)學(xué)分型：與Magerl分類(lèi)系統(tǒng)相似，依次的損傷類(lèi)型表示損傷嚴(yán)重程度的增加，三種基本分型是基于椎體破壞模式進(jìn)行區(qū)分的。A型：壓縮骨折；B型：前方或后方張力帶破壞，但前或后柱無(wú)分離或無(wú)潛在分離；C型：所有結(jié)構(gòu)的破壞導(dǎo)致脫位或移位，或者骨折無(wú)分離但附著軟組織結(jié)構(gòu)完全離斷。神經(jīng)功能障礙分級(jí)：N0神經(jīng)功能正常；N1短暫的神經(jīng)功能障礙；N2存在神經(jīng)根損傷的癥狀或體征；N3不完全的脊髓或馬尾神經(jīng)損傷；N4完全性脊髓損傷(ASIA分級(jí)中的A級(jí))；NX用來(lái)表示一些特殊患者，他們因?yàn)轱B腦損傷，中毒，多發(fā)傷，氣管插管或鎮(zhèn)靜而無(wú)法完成神經(jīng)系統(tǒng)檢查。病例特異的修正參數(shù)：兩個(gè)非常重要的附加修正參數(shù)，不是與每一個(gè)病例都相關(guān)，但是對(duì)于需要的情況可以作為指導(dǎo)醫(yī)生治療的參考依據(jù)。M1表示骨折伴有影像學(xué)檢查(如MRI)或臨床檢查發(fā)現(xiàn)的不確定的張力帶損傷情況。該修正指數(shù)對(duì)骨結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，而軟組織存在損傷患者是否需要選擇手術(shù)治療有指導(dǎo)意義。M2表示患者特異的合并癥，這些合并癥可能會(huì)對(duì)患者的手術(shù)決策造成影響。M2修正參數(shù)包括但不限于強(qiáng)直性脊柱炎、風(fēng)濕、彌漫特異性骨骼肥大癥、骨質(zhì)疏松或者手術(shù)節(jié)段皮膚損傷等。該分類(lèi)系統(tǒng)具有較高的一致性和可重復(fù)性，整合了Magerl分類(lèi)系統(tǒng)和TLICS分類(lèi)系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)，綜合考慮了骨折形態(tài)、神經(jīng)功能、患者既往疾病狀況等對(duì)手術(shù)決策的影響可能性，為后期指導(dǎo)臨床實(shí)踐、規(guī)范臨床診療等提供參考。因目前該分類(lèi)系統(tǒng)處于剛實(shí)施階段，對(duì)各個(gè)分類(lèi)別組內(nèi)的評(píng)分尚未制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)階段臨床應(yīng)用尚存在一定困難，需要較長(zhǎng)時(shí)間的前瞻性研究來(lái)評(píng)估其可重復(fù)性及可信度。

2 胸腰椎骨折的手術(shù)方法

2.1 治療原則 胸腰椎骨折手術(shù)治療原則：盡量恢復(fù)損傷脊髓功能；重建脊柱序列穩(wěn)定性，阻止損傷進(jìn)行性加重；預(yù)防并發(fā)癥，降低病死率[20]。

2.2 治療適應(yīng)證 對(duì)于不穩(wěn)定性及神經(jīng)功能受損的胸腰椎骨折建議及早手術(shù)干預(yù)，解除神經(jīng)壓迫，重建脊柱的生物力學(xué)穩(wěn)定性。一般認(rèn)為，胸腰椎骨折的絕對(duì)手術(shù)適應(yīng)證為：合并椎管占位的進(jìn)展性的神經(jīng)功能障礙、骨折脫位或平移性的不穩(wěn)定、進(jìn)展性癥狀性的后凸畸形[17]。相對(duì)適應(yīng)證為：傷椎椎體高度丟失大于50%、后凸畸形大于30%，椎管占位大于50%、后柱椎板和/或PLC損傷。但是，目前對(duì)于上述相對(duì)手術(shù)適應(yīng)證仍然存在爭(zhēng)議。

2.3 手術(shù)治療方法

2.3.1 前路手術(shù) 一般認(rèn)為前路手術(shù)治療的適應(yīng)證包括：前中柱嚴(yán)重粉碎以及后凸畸形大于30%，大塊粉碎爆裂骨塊造成明顯椎管受壓(>67%)，陳舊爆裂性骨折，后路手術(shù)不完全骨折復(fù)位合并神經(jīng)功能恢復(fù)障礙或殘留神經(jīng)受壓癥狀，AO分型B型，爆裂骨折Denis分型A～C型，LSC評(píng)分大于7分[20，21]。前路手術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)是可對(duì)病變節(jié)段充分減壓，能夠有效矯正后凸畸形；但是前路手術(shù)也存在缺點(diǎn)，如不能修復(fù)后方張力帶損傷、創(chuàng)傷大、技術(shù)條件要求高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血量多等。

2.3.2 后路手術(shù) 目前胸腰椎骨折的手術(shù)治療術(shù)式仍然以后路手術(shù)入路為主[22]，其手術(shù)選擇的適應(yīng)證包括：完全性神經(jīng)功能損傷、椎管損傷小于50%的爆裂骨折、骨折脫位、損傷累及后柱、致壓物來(lái)自椎管后方。傳統(tǒng)后路手術(shù)方式為跨傷椎內(nèi)固定術(shù)，即將傷椎鄰近椎體行內(nèi)固定治療，糾正后凸畸形，恢復(fù)脊柱序列穩(wěn)定性。該方法因操作切口小而廣泛應(yīng)用于臨床，但是，該方法也有不足之處，即容易導(dǎo)致脊柱后凸畸形、需要固定的節(jié)段多、遠(yuǎn)期療效不佳、椎體高度丟失、椎弓根螺釘斷裂等發(fā)生率較高[23]。

臨床及實(shí)驗(yàn)室證明，經(jīng)傷椎置入椎弓根螺釘可提高內(nèi)固定即刻穩(wěn)定性和遠(yuǎn)期臨床效果，降低內(nèi)固定的失敗率[24]。但是，經(jīng)傷椎椎弓根釘內(nèi)固定應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，如患者必須符合上下兩側(cè)椎弓根完整且椎體粉碎程度相對(duì)較輕，傷椎也應(yīng)有一側(cè)或雙側(cè)終板保持完整，并且應(yīng)準(zhǔn)確定位螺釘進(jìn)釘位置及角度，保證傷椎內(nèi)的釘?shù)劳暾肮琴|(zhì)完整，才能確保內(nèi)固定的成功[25，26]。經(jīng)傷椎內(nèi)固定術(shù)又分為單節(jié)段與雙節(jié)段固定兩種方法，有學(xué)者[27]對(duì)這兩種方法治療胸腰椎骨折的療效進(jìn)行比較，研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于輕中度不穩(wěn)定骨折，單節(jié)段經(jīng)傷椎固定術(shù)可有效恢復(fù)傷椎椎體高度并糾正后凸畸形，與雙節(jié)段經(jīng)傷椎內(nèi)固定相比手術(shù)時(shí)間短，出血量小，手術(shù)僅固定一個(gè)節(jié)段創(chuàng)傷小，對(duì)鄰近節(jié)段影響小。但是，對(duì)于中重度胸腰椎骨折，雙節(jié)段經(jīng)傷椎內(nèi)固定仍然為目前最常用手術(shù)方式。有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于載荷評(píng)分較高患者不宜應(yīng)用單節(jié)段經(jīng)傷椎固定，應(yīng)嚴(yán)格把握單節(jié)段經(jīng)傷椎固定術(shù)的指證。

2.3.3 傷椎強(qiáng)化術(shù) 在臨床工作中，后路內(nèi)固定手術(shù)可導(dǎo)致“蛋殼樣椎體”現(xiàn)象發(fā)生，即因傷椎椎體內(nèi)骨小梁被擠壓破壞，內(nèi)固定置入時(shí)未能同時(shí)得到復(fù)位，椎體內(nèi)產(chǎn)生空隙，負(fù)重后易出現(xiàn)螺釘斷裂，后凸畸形重現(xiàn)，去除內(nèi)固定裝置后出現(xiàn)椎體坍塌等現(xiàn)象。為解決這一問(wèn)題，不少學(xué)者向傷椎椎體內(nèi)植入骨水泥，以增強(qiáng)傷椎椎體前柱的穩(wěn)定性，減少螺釘?shù)乃蓜?dòng)、斷裂，臨床研究發(fā)現(xiàn)確有成效，但是骨水泥外漏和栓塞等并發(fā)癥無(wú)法解決。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，傷椎椎體內(nèi)植骨不僅可恢復(fù)椎體高度，而且可恢復(fù)脊柱前中柱的穩(wěn)定性，有效防止椎體后凸畸形，減少內(nèi)固定失敗率，避免骨水泥滲漏及毒性反應(yīng)等并發(fā)癥[28]。因此，對(duì)于骨質(zhì)疏松型胸腰椎骨折患者可以通過(guò)傷椎強(qiáng)化術(shù)防止出現(xiàn)后期椎體后凸畸形等并發(fā)癥。

2.3.4 微創(chuàng)手術(shù) 傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療胸腰椎骨折療效顯著的同時(shí)仍存在一定的缺陷，如術(shù)中廣泛剝離椎旁肌肉軟組織，損傷脊神經(jīng)后支，術(shù)中電刀銳性剝離，牽開(kāi)器造成肌肉損傷、肌肉功能障礙等醫(yī)源性損傷。近幾年，借助影像學(xué)技術(shù)與手術(shù)器械的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)被越來(lái)越多的醫(yī)生所關(guān)注。其中，以經(jīng)椎旁肌間隙入路經(jīng)椎弓根釘棒內(nèi)固定治療胸腰椎骨折應(yīng)用最為普遍。有學(xué)者臨床隨訪研究發(fā)現(xiàn)[29-34]，椎旁肌間隙入路的顯露過(guò)程是在肌間隙中完成，不需剝離椎旁肌，基本不影響腰背肌功能，患者可早期進(jìn)行功能鍛煉，與傳統(tǒng)后路手術(shù)方式相比具有手術(shù)出血少、術(shù)后疼痛輕、患者恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，符合微創(chuàng)理念，值得在臨床工作中進(jìn)行推廣。

2.3.5 椎體成形術(shù) 隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplast，PVP)和經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)被廣泛應(yīng)用于臨床，用來(lái)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折。幸永明[35]采用PVP治療350 例胸腰椎壓縮性骨折患者，術(shù)后56 例患者不同程度骨水泥滲漏，除2 例骨水泥椎管內(nèi)滲漏產(chǎn)生癥狀外，其余患者均無(wú)癥狀，所有患者腰背痛均有不同程度緩解。臨床實(shí)踐證明，椎體成形術(shù)適應(yīng)證為具有疼痛癥狀的原發(fā)或繼發(fā)性的胸腰椎椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折，以及姑息性治療胸腰椎創(chuàng)傷性骨折。該手術(shù)療效顯著的同時(shí)應(yīng)注意術(shù)中仔細(xì)操作，防止骨水泥滲漏引發(fā)并發(fā)癥。

3 小 結(jié)

胸腰椎骨折是骨科較常見(jiàn)的疾病，骨折分型系統(tǒng)不斷改進(jìn)，最近又有新的分型方法出現(xiàn)，選擇合適的分型方法，對(duì)骨折進(jìn)行定性分析，可以利于選擇最佳的手術(shù)治療方案。目前手術(shù)方案多種多樣，從宏觀的前后路手術(shù)到現(xiàn)在的微創(chuàng)治療，胸腰椎骨折可以重建椎體穩(wěn)定性，糾正脊柱后凸畸形，恢復(fù)傷椎椎體高度，利于患者早期康復(fù)治療。隨著醫(yī)療手術(shù)器械及影像可視技術(shù)的發(fā)展，胸腰椎骨折的治療會(huì)日臻完善，治療方法會(huì)更加系統(tǒng)，更加成熟。

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