楊曉龍，白雪，王家仲，王志彬

(1.天津醫(yī)科大學(xué)，天津 300080；2.天津醫(yī)院，天津 300193；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 30008)

本文論述踝關(guān)節(jié)本體感覺的概念、構(gòu)成、評定方法及踝關(guān)節(jié)損傷后常規(guī)的康復(fù)治療方法，詳述目前臨床上對踝關(guān)節(jié)本體感覺的評定方法、測量指標及其信度與效度的研究。此外，本文還通過查閱大量文獻，分析目前對于踝關(guān)節(jié)本體感覺訓(xùn)練的各種研究方法及其各自效果。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，對踝關(guān)節(jié)本體感覺的評估可以有效估計踝關(guān)節(jié)損傷的程度，而且進行專門的踝關(guān)節(jié)本體感覺訓(xùn)練可以有效預(yù)防和減少踝關(guān)節(jié)損傷及再損傷的概率。

1 前 言

踝關(guān)節(jié)是人體下肢的三大關(guān)節(jié)之一，其穩(wěn)定性和靈活性是人體完成站立、行走、下蹲、跑跳等動作的基本保障，同時也是運動中最易受傷的關(guān)節(jié)。當(dāng)踝扭傷時會造成踝關(guān)節(jié)的腫脹及炎癥、韌帶的松弛、腓骨肌群肌力減退和本體感受器的損傷，導(dǎo)致神經(jīng)肌肉的控制減弱，會進一步導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)功能性不穩(wěn)定，進而造成踝關(guān)節(jié)重復(fù)扭傷[1]。

本體感覺在姿勢平衡的維持中起主導(dǎo)作用，并且隨平衡條件的不同，“平衡三聯(lián)(即視覺、前庭覺及本體感覺)”中各感受器在平衡中的作用不斷變化，存在著復(fù)雜的中樞調(diào)節(jié)機制[2]。踝關(guān)節(jié)的本體感覺最敏感，尤其是踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶中有大量豐富的本體感受器，韌帶損傷后多存在本體感覺障礙[3，4]。有研究顯示，踝關(guān)節(jié)扭傷程度愈嚴重，其本體感覺愈差。故踝關(guān)節(jié)本體感覺的評估對踝關(guān)節(jié)平衡功能的評價及踝關(guān)節(jié)損傷風(fēng)險的評估具有重要意義[5，6]。

本體感覺包括位置覺、運動覺和震動覺，其中運動覺包含對速度的感覺和力覺[7]。而有學(xué)者[8]認為在目前的臨床研究中，關(guān)節(jié)本體感覺的測量主要采用以下三種方法：閾值測量法、視覺模型法和關(guān)節(jié)角度重置法。

本體感覺受到很多因素的影響：年齡、冷敷/熱敷、疾病、損傷和運動、疲勞等。現(xiàn)臨床上對于踝關(guān)節(jié)損傷所進行的常規(guī)康復(fù)治療為：急性期行冷療、紫外線、超短波、制動等處理，后期給予蠟療、音頻、超聲波等促進其血液循環(huán)[3]；而往往忽視了本體感覺的恢復(fù)性訓(xùn)練。

2 本體感覺的康復(fù)評定及訓(xùn)練方法

2.1 本體感覺的測定方法及評定量表 踝關(guān)節(jié)的本體感覺定量評價方法有三種測量模式：a)采用對側(cè)肢體的匹配測試方法；b)采用同側(cè)肢體復(fù)制的方法；c)平衡測試。無論采用哪種測量模式，本體感覺的測量基本上可以分為以下幾種：關(guān)節(jié)位置覺、肌肉力覺、被動運動的(速度)感覺閾、關(guān)節(jié)運動覺和平衡測試。位置覺測試有以下四種不同的方法：被動定位被動復(fù)位、被動定位主動復(fù)位、主動定位主動復(fù)位、半被動定位半被動復(fù)位。平衡能力測試有靜態(tài)平衡測試和動態(tài)平衡測試[7]。早期的靜態(tài)平衡能力測試方法包括：Romberg氏閉目直立檢查法、單腿直立檢查法、閉眼單腳站立和Wblfson的姿勢性應(yīng)力實驗等。動態(tài)平衡能力測試的具體方法包括：閉目原地踏步法、前庭步測驗法、起立-走時間測試法和平衡木行走時間測試法等。目前國內(nèi)常用的平衡測試儀有：Good balance平衡測試儀、Biodex平衡測試訓(xùn)練儀和MJS平衡測試訓(xùn)練儀等[8]。

臨床有關(guān)踝關(guān)節(jié)功能的量表有綜合痙攣量表評估患肢踝關(guān)節(jié)痙攣程度、下肢Fugl Meyer評定評估下肢運動功能以及6 min步行測試評估患者步行能力。其中綜合痙攣量表包括踝跖屈肌群肌張力、跟腱反射和踝陣攣3個部分。

張秋霞等[9]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)功能性不穩(wěn)組踝關(guān)節(jié)肌肉力覺較正常對照組顯著不足，神經(jīng)肌肉控制能力降低，而關(guān)節(jié)位置覺無明顯差異。王雪強等[10]報道應(yīng)用美國產(chǎn)Biodex System 3對老年人進行本體感覺的評定，發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)的位置覺重測信度也具有良好的相關(guān)性。這將有助于針對老年人踝關(guān)節(jié)本體感覺損害進行量化評估，并且踝關(guān)節(jié)位置覺量化評估可用來預(yù)測日后踝關(guān)節(jié)扭傷與老年人跌倒等。朱燕等[11]研究發(fā)現(xiàn)，使用Biodex等速測試儀進行踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻本體感覺評定的測試人員間信度穩(wěn)定可靠，對臨床關(guān)節(jié)功能的評定有指導(dǎo)意義。朱啟操[2]通過采用表面肌電技術(shù)對閉鏈運動主動測試，來研究下肢關(guān)節(jié)在不同蹬伸位置下的位置覺變化，發(fā)現(xiàn)表面肌電方根值表現(xiàn)出同位置覺相似的變化，然而位置覺和表面肌電均方根值之間并無顯著相關(guān)性。

2.2 踝關(guān)節(jié)本體感覺的訓(xùn)練方法 目前本體感覺的訓(xùn)練方法有：針對踝關(guān)節(jié)的本體感覺神經(jīng)肌肉促進技術(shù)訓(xùn)練法，PRO-KIN平衡儀訓(xùn)練，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法配合本體感覺神經(jīng)肌肉促進技術(shù)，平衡板訓(xùn)練，半蹲拋接球訓(xùn)練，正常步態(tài)訓(xùn)練，步行靈活性訓(xùn)練，階梯訓(xùn)練，康復(fù)體操，運動療法，中草藥療法，針灸，按摩，Biodex等速測試儀，移動式平板訓(xùn)練，表象訓(xùn)練，生物反饋，迷你蹦床，平衡氣墊、Thera-band平衡墊及Moto-med智能運動訓(xùn)練系統(tǒng)進行本體感覺強化訓(xùn)練[12，13]。

針對功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者的康復(fù)訓(xùn)練，國外報道多采用平衡球或平衡盤上訓(xùn)練、單腳起跳落地訓(xùn)練、Biodex上的肌力及本體感覺訓(xùn)練等，多數(shù)研究都取得了顯著改善功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者運動功能的效果[7]。而用本體感覺神經(jīng)肌肉促進技術(shù)中的節(jié)律性穩(wěn)定和慢逆轉(zhuǎn)保持來治療關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，可以增加本體感覺性反應(yīng)、患者的穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)功能[14]。

解東風(fēng)等[12]研究發(fā)現(xiàn)肌力訓(xùn)練和關(guān)節(jié)松動術(shù)僅可恢復(fù)小部分本體感覺，而大部分本體感覺恢復(fù)仍需進行特殊的康復(fù)訓(xùn)練。該研究對治療組在常規(guī)康復(fù)治療方法的基礎(chǔ)上再應(yīng)用等張組合、拮抗肌反轉(zhuǎn)及保持-放松等本體感覺神經(jīng)肌肉促進技術(shù)、Thera-band平衡墊、Moto-med智能運動訓(xùn)練系統(tǒng)等本體感覺強化訓(xùn)練方法，發(fā)現(xiàn)其療效顯著優(yōu)于對照組，有效地強化了膝關(guān)節(jié)的控制能力和平衡功能。黃小靜等[15]研究發(fā)現(xiàn)利用動態(tài)姿態(tài)平衡儀對腦卒中后偏癱患者進行平衡功能訓(xùn)練比傳統(tǒng)訓(xùn)練方法能更有效地改善患者的平衡功能。Eils等對20 例功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定進行每周1次的康復(fù)訓(xùn)練，包括熱身、在移動平臺上單腿站立、利用彈力帶進行外展練習(xí)，并在氣墊、傾斜板、水平(和垂直)移動平臺、Biodex穩(wěn)定系統(tǒng)等裝置或儀器上進行單腿和雙腿的平衡訓(xùn)練，每個項目20 min，6周后發(fā)現(xiàn)受試者姿勢晃動明顯改善，并且腓骨肌反應(yīng)時間顯著縮短[16]。馬燕紅等[17]發(fā)現(xiàn)通過對前交叉韌帶重建術(shù)后患者進行本體感覺強化訓(xùn)練(平衡板訓(xùn)練、固定自行車練習(xí)、單腿半蹲、步行靈活性訓(xùn)練、慢跑)可以促進下肢功能的康復(fù)。潘化平等[18]對腦卒中患者進行負荷控制的本體感覺訓(xùn)練也明顯改善了患者的平衡功能。Sekir等研究證實等速訓(xùn)練可有效提高踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)運動員踝關(guān)節(jié)本體感覺功能[19]。韓肖華等[20]經(jīng)實驗發(fā)現(xiàn)，移動式平板訓(xùn)練能改善踝關(guān)節(jié)扭傷后受損的本體感覺。其訓(xùn)練內(nèi)容包括直線單足控制、斜線單足控制、圓周單足控制、蛇形單足控制和混合軌跡單足控制等。徐華平等[21]通過對40 例踝關(guān)節(jié)損傷患者進行PRO-KIN平衡儀訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)對踝關(guān)節(jié)損傷實施系統(tǒng)、合理的康復(fù)治療計劃，能使關(guān)節(jié)功能障礙降到最低限度。此外，表象訓(xùn)練和本體感覺也有著密切聯(lián)系，它可使以前建立的神經(jīng)反射得以強化[22]。Zhu等[23]研究發(fā)現(xiàn)，電針能明顯改善功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)運動員的踝關(guān)節(jié)本體感覺，且優(yōu)于常規(guī)理療。Smith等[24]通過對功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者進行為期6周的逐漸增加負荷的肌肉力量訓(xùn)練后發(fā)現(xiàn)，該訓(xùn)練對患者踝關(guān)節(jié)本體感覺的促進作用不明顯。此外，Xu等[25]對老年人進行了為期16周的太極拳訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)視覺控制下的姿勢控制和膝關(guān)節(jié)的本體感覺有了明顯提高，但是踝關(guān)節(jié)的本體感覺卻沒有顯著的提高，該作者認為可能是由于鍛煉時間過短所致。陳麗霞等[26]研究發(fā)現(xiàn)，本體感覺訓(xùn)練在預(yù)防血友病兒童再次出血和減少出血次數(shù)方面具有重要作用，并指出兒童血友病患者應(yīng)該堅持進行長期的、規(guī)律性的治療性訓(xùn)練，以保持本體感覺功能，預(yù)防和減少下肢關(guān)節(jié)的出血。Lephart等[27]研究表明，關(guān)節(jié)在損傷或異常狀態(tài)下神經(jīng)-肌肉反饋機制被打斷，如果本體感覺在實施康復(fù)治療程序早期建立，如外科干預(yù)或康復(fù)訓(xùn)練可得以部分甚至完全重建和恢復(fù)。

3 小 結(jié)

踝本體感覺訓(xùn)練可以提高神經(jīng)肌肉控制能力，增強踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，增強對軀體正常姿勢的維持能力；同時動作的控制與準確性也增強，還可減少運動損傷的發(fā)生率，促進關(guān)節(jié)損傷的恢復(fù)，且對其他疾病也有良好影響，故以后應(yīng)加大對踝關(guān)節(jié)本體感覺訓(xùn)練方法的相關(guān)研究。

參考文獻：

[1]邱卓鋼.本體感覺與軟組織損傷的康復(fù)[J].中國康復(fù)理論與實踐，2004，10(5)：295-296.

[2]朱啟操.表面肌電圖技術(shù)對本體感覺評估的實驗研究[D].蘇州：蘇州大學(xué)，2010：33-34.

[3]王坤，.4周PNF訓(xùn)練對功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者動態(tài)平衡能力的影響[D].北京：北京體育大學(xué)，2011：21-23.

[4]李作為，徐向陽.踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性與本體感受器[J].國際骨科學(xué)雜志，2009，3(1)：21-28.

[5]焦爽，閆汝蘊.本體感覺訓(xùn)練預(yù)防踝關(guān)節(jié)運動損傷研究進展[J].中國運動醫(yī)學(xué)雜志，2009，28(6)：713-716.

[6]李坤，王予彬.踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)與本體感覺研究現(xiàn)狀[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(9)：851-853.

[7]張秋霞，花秀琴，施永健.踝關(guān)節(jié)本體感覺的測量方法研究與應(yīng)用[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15(35)：6619-6623.

[8]李玉周.本體感覺測訓(xùn)方法在膝關(guān)節(jié)半月板損傷康復(fù)中的應(yīng)用研究[D].北京：北京體育大學(xué)，2011：10-11.

[9]張秋霞，張林，王國祥，等.功能性不穩(wěn)踝關(guān)節(jié)位置覺和肌肉力覺特征[J].中國運動醫(yī)學(xué)雜志，2012，31(1)：9-13.

[10]王雪強，鄭潔皎，俞卓偉，等.老年人膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)位置覺的重測信度[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15(35)：6639-6642.

[11]朱燕，裘敏蕾，陳永強，等.使用Biodex等速測試儀進行踝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻本體感覺測試的信度研究[J].中國康復(fù)，2011，26(5)：347-349.

[12]解東風(fēng)，李奎，李鑫，等.本體感覺訓(xùn)練在膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后所致關(guān)節(jié)僵硬患者康復(fù)治療中的作用[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2013，27(10)：945-947.

[13]張弛，王惠芳.膝關(guān)節(jié)本體感覺康復(fù)研究的進展[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2000，22(6)：373-375.

[14]魏國榮.本體感覺神經(jīng)肌肉促進技術(shù)原理和應(yīng)用[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1994，9(4)：192-193.

[15]黃小靜，竇祖林，丘衛(wèi)紅，等.動態(tài)姿態(tài)平衡儀訓(xùn)練對腦卒中偏癱患者平衡功能的影響[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011，26(11)：1029-1038.

[16]Eils E，Rosenbaum D.A multi-station proprioceptive exercise program in patients with ankle instability[J].Med Sci Sports Exerc，2001，33(12)： 1991-1998.

[17]馬燕紅，程安龍，白躍宏，等.膝前交叉韌帶重建術(shù)后本體感覺促進訓(xùn)練對膝關(guān)節(jié)位置覺的影響[J].中國臨床康復(fù)，2005，9(10)：16-17.

[18]潘化平，馮慧，李亞娟，等.負荷控制的本體感覺訓(xùn)練對腦卒中患者平衡功能及下肢運動能力的影響[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011，26(11)：1025-1028.

[19]Sekir U，Yildiz Y，Hazneei B，etal.Effect of isokinetic training on strength，functionality and proprioception in athletes with functional ankle instability[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2007，15(15)：654-664.

[20]韓肖華，謝凌鋒，黃曉琳.移動式平板訓(xùn)練對踝關(guān)節(jié)扭傷后本體感覺的影響[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2012，27(6)：547-550.

[21]徐華平，全莉娟.PRO_KIN平衡儀訓(xùn)練對踝關(guān)節(jié)損傷的療效[J].實用臨床醫(yī)學(xué)，2012，13(6)：63-64.

[22]田炳午.五禽戲?qū)ε韵ス顷P(guān)節(jié)炎患者本體感覺及平衡功能影響的研究[D].北京：北京體育大學(xué)，2012：41-45.

[23]ZHU Y，Qiu ML，Ding Y，etal.Effects of electroacupuncture on the proprioception of athletes with functional ankle instability[J].Zhongguo Zhenjiu，2012，32(6)：503-506.

[24]Smith BI，Docherty CL，Simon J，etal.Ankle Strength and Force Sense After a Progressive，6-Week Strength-Training Program in People With Functional Ankle Instability[J].J Athl Train，2012，47(3)：282-288.

[25]Xu DQ，Li JX，Hong Y.Effect of regular Tai Chi and jogging exercise on neuromuscular reaction in older people[J].Age Ageing，2005，34(5)：439-444.

[26]陳麗霞，吳潤輝，張光宇.本體感覺訓(xùn)練對兒童血友病患者下肢靶關(guān)節(jié)出血頻率的影響[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010，25(4)：340-342.

[27]Lephart SM，Henry TJ.Functional rehabilitation for the upper and lower extremity[J].Orthop Clin North Am，1995，26(3)：579-592.