高 艷 熊 偉 指導(dǎo) 楊鑒冰 陜西中醫(yī)學(xué)院碩士研究生（咸陽712046）

△ 陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦科（咸陽712000）

導(dǎo)師楊鑒冰教授、主任醫(yī)師，系陜西省名中醫(yī)，陜西省第三批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、我院婦科國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人，從事中醫(yī)婦科臨床、教學(xué)、科研近40年，在中醫(yī)藥治療婦科疾病方面具有深厚造詣。

不孕癥是全世界關(guān)注的人類自身生殖健康問題［1］，排卵障礙引起的不孕發(fā)病率越來越高，臨床常應(yīng)用克羅米芬促進(jìn)卵泡生長，但越來越多的患者出現(xiàn)了頑固性巨大卵泡不能如期自行排出，通過肌注絨促素或單純的中藥治療對(duì)其無明顯效果?，F(xiàn)將導(dǎo)師楊鑒冰教授運(yùn)用中醫(yī)理論，采用中藥辨證論治與針刺法聯(lián)合治療頑固性巨大卵泡經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以供參閱。

1 腎虛血瘀為主要病機(jī)導(dǎo)師楊鑒冰教授認(rèn)為超大卵泡不排多為腎氣虧損，血瘀氣滯，沖任失調(diào)所致［2］。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為“腎主生殖”，腎氣旺盛，腎精充足，則腎主生殖的功能方維持正常，卵子作為生殖之精才能正常發(fā)育成熟而排出。若育齡期女性素體腎虛，或久病不孕過度用些特殊藥物傷腎，腎陽虧虛，不能鼓動(dòng)成熟卵子生化破殼，則導(dǎo)致卵子排出障礙；或情志因素導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，氣滯痰阻，沖任氣血不暢，則成熟的卵泡不能破裂，卵子不能順利排出，繼而導(dǎo)致不孕?！鹅`樞·本藏》曰：“血和則經(jīng)脈流行，營復(fù)陰陽”。故楊教授指出頑固性巨大卵泡的形成且難排與腎虛血瘀密切相關(guān)。

2 內(nèi)外結(jié)合促排法2.1 補(bǔ)腎活血促排卵 楊鑒冰教授依據(jù)巨大卵泡的形成之腎虛血瘀機(jī)理，治療上予以補(bǔ)腎活血，調(diào)沖助孕，尤其于排卵期加強(qiáng)活血藥物以化瘀通絡(luò)促排卵。根據(jù)其多年的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，采用自擬方補(bǔ)腎促排湯加減治療本病，組方：當(dāng)歸、熟地、山萸肉、生山藥、急性子、冰球子、皂刺、三棱、莪術(shù)、黨參、茯苓、柴胡。在臨床用藥時(shí)楊老師重視辨證論治，如兼見肝氣不舒可加用郁金、桔核、夏枯草等疏理肝氣藥加強(qiáng)促排之效；伴隨痰濕阻絡(luò)加用清半夏、膽南星、陳皮、路路通等燥濕化痰，理氣通絡(luò)等藥。

2.2 針刺輔助促排卵 針刺療法的目的在于使機(jī)體陰陽之氣保持平衡，沖任胞脈氣血暢通。在服用補(bǔ)腎促排湯同時(shí)加針刺，選穴：關(guān)元、三陰交、腹圍穴（指在臍水平線與恥骨聯(lián)合上緣之間循肝腎經(jīng)局部取穴）。方法：囑患者排空膀胱，仰臥位，75%酒精棉球消毒相應(yīng)穴位，將1.5寸的毫針刺入穴位處，邊進(jìn)針邊行針至穴位部出現(xiàn)酸、麻、脹等針感為止，每隔5min行針一次，留針30min。此外，選耳部內(nèi)生殖器穴：子宮、卵巢、輸卵管、內(nèi)分泌、腎上腺等用王不留行子壓丸貼敷，自行按壓取穴點(diǎn)，施以適當(dāng)刺激。1個(gè)月經(jīng)周期內(nèi)一般僅針刺一次即可，最多連續(xù)針刺3d即可見效。在B超監(jiān)測下觀察卵泡發(fā)育及巨大卵泡排出情況。

3 典型病例寧某，30歲，2012年3月20日以“婚后5年不孕”就診。患者月經(jīng)基本正常，通過相關(guān)檢查，有左卵巢巧克力囊腫，排除輸卵管因素，B超監(jiān)測提示無優(yōu)勢卵泡，月經(jīng)周期第5天起給予克羅米芬口服，每日1次，每次50mg，連服5d，于周期第14天B超監(jiān)測卵泡發(fā)育：右側(cè)卵巢見一2.0cm×1.8cm大卵泡，乳房稍脹，二便正常，舌質(zhì)淡暗苔薄，脈細(xì)弦。給予絨毛膜促性腺激素1萬u肌注；于周期第17天復(fù)監(jiān)測卵泡提示：右側(cè)大卵泡長至2.5cm×2.8cm，給予補(bǔ)腎促排湯助排，處方如下：當(dāng)歸、山萸肉、三棱、莪術(shù)、枳殼、生柴胡、急性子各10g，熟地、黨參、生山藥、冰球子、丹參、焦三仙各15g，茯苓、川楝子各12g，炙甘草6g。7劑；周期第18天再次監(jiān)測卵泡提示：右側(cè)卵泡3.1cm×2.8cm，繼續(xù)口服中藥基礎(chǔ)上，針刺三陰交、關(guān)元、腹圍穴（局部取穴）及耳部內(nèi)生殖器穴壓貼輔助促排，于周期第19天監(jiān)測卵泡提示：右側(cè)大卵泡已消失，盆腔少許積液。雖卵泡排出但月經(jīng)于4月24日來潮，告知患者周期第9天即行卵泡監(jiān)測，當(dāng)卵泡發(fā)育＞1.5cm時(shí)與口服補(bǔ)腎促排湯中藥，卵泡發(fā)育＞1.7cm加用針刺三陰交、關(guān)元、腹圍穴（局部取穴）及耳部內(nèi)生殖器穴貼敷輔助促排，患者當(dāng)月受孕，孕期正常，并于2013年元月30日順產(chǎn)一女，母女均健康。

4 討 論近年來隨著克羅米芬等促排卵藥物的廣泛應(yīng)用，超大卵泡不排而致不孕的發(fā)病率顯著增加［3］，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)生與腎，肝，脾三臟、氣血及沖任失調(diào)關(guān)系密切，而腎虛血瘀為基本病機(jī)，治當(dāng)補(bǔ)腎活血立法。補(bǔ)腎促排湯中熟地、山萸肉、山藥補(bǔ)腎養(yǎng)精，滋補(bǔ)腎氣，促進(jìn)卵泡發(fā)育和排卵；黨參、茯苓補(bǔ)氣益脾，以后天之氣濡養(yǎng)先天之氣，促進(jìn)腎氣旺盛以致加強(qiáng)腎陽溫化鼓動(dòng)能力；當(dāng)歸其性辛行溫通，乃活血行氣之要藥，可改善微循環(huán)，增加血流量，改善血液流變學(xué)特性，達(dá)到疏通沖任胞脈氣血之目的；配合三棱、莪術(shù)、急性子、冰球子以助活血通絡(luò)之力，提高排卵率，使大卵泡排出；佐以柴胡疏肝理氣，調(diào)暢全身氣機(jī)。針刺療法是我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的精粹之一，《針灸甲乙經(jīng)·婦人雜病》即言：“女子絕子，衃血在內(nèi)不下，關(guān)元主之”，指出了針刺法可以治療瘀血引起的不孕癥。關(guān)元穴為男子藏精，女子蓄血之處，針刺此處可活血祛瘀。三陰交有“婦科三陰交”之稱，不僅能夠防治一切婦科病證，又可以補(bǔ)益腎氣。近部取穴與遠(yuǎn)部取穴相配合，腎開竅于耳，取耳部穴是治療本病一大特色，壓貼耳部內(nèi)生殖器穴可起到補(bǔ)腎的同時(shí)雙向調(diào)節(jié)了女性內(nèi)生殖器的氣血運(yùn)行。有資料顯示，臨床上已實(shí)現(xiàn)針刺法作為絨毛膜促性腺激素（HCG）的替代品誘導(dǎo)促排卵［4］。連方等也報(bào)道［5］，關(guān)元、中極、子宮穴與女性生殖器官子宮、輸卵管、卵巢處同一神經(jīng)節(jié)段T12，因此針刺這些穴位可影響卵巢內(nèi)分泌和旁分泌使排卵前的LH峰增高而觸發(fā)卵細(xì)胞恢復(fù)成熟分裂達(dá)到排卵。楊鑒冰教授通過補(bǔ)腎祛瘀之中藥配合針刺療法治療頑固性巨大卵泡不排而不孕者取得了良好效果，值得臨床運(yùn)用。

［1］張玉珍.中醫(yī)婦科學(xué)［M］.第7版，北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：324.

［2］李 娜，田 穎，楊鑒冰.中西醫(yī)結(jié)合治療無排卵性不孕36例［J］.陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，30（3）：26.

［3］林金芳.影響克羅米芬促排卵療效的因素［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，1995，11（5）：5.

［4］Cai X.Substitution o f acupuncture for human chorionic gonadotro pin in ovulation induction.J Tradit Chin Med，1997；17（2）：119.

［5］連 方，李海仙，張建偉，等.電針促使LUFS病人排卵的臨床研究［J］.上海針灸雜志，2006，8（8）：3－5.