楊繹原

(陜西省兵器工業(yè)521醫(yī)院 急診科，陜西 西安，710065)

輸尿管結石性腎絞痛是急診科常見病，具有發(fā)病急、腹痛劇烈的特點[1]。腎絞痛與膽絞痛、心絞痛，均屬絞痛類疾病，通常劇烈難忍。迅速緩解絞痛是治療疾病的重要手段，而使用哌替啶，嗎啡等麻醉性藥物鎮(zhèn)痛是臨床上傳統(tǒng)常用的方法之一[2-3]。此類藥物鎮(zhèn)痛效果雖好，但有抑制呼吸、心臟、易于成癮等副作用，限制了它在臨床上的廣泛使用。地佐辛是一種新型橋環(huán)氨基四氫萘，為阿片受體混合激動-拮抗藥，其優(yōu)點是鎮(zhèn)痛效果強，起效快，不良反應和藥物依賴發(fā)生率低，在腎絞痛治療中應用日益增多。臨床用法有靜脈入壺，靜脈滴注,肌肉注射[4-6]等。本文對其肌肉注射和靜脈入壺對腎絞痛的鎮(zhèn)痛效果及副作用進行了對比觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組納入386 例患者，經(jīng)病史、體征、尿常規(guī)、腎輸尿管B超檢查，均診斷為輸尿管結石腎絞痛。其中男265例，女121例。年齡20～58 歲，平均48.9歲，患者中20～40 歲發(fā)病者最多。 起病到就診時間最短20 min，最長11 h，發(fā)病后3 h內就診者最多，共有356例(92.2%)。反復發(fā)作168例，腰酸痛病史146例，尿道感染史112例。其中，患者病程最短30 min，最長2年。將患者隨機分成地佐辛靜脈入壺組(A組)，地佐辛肌肉注射組(B組)，每組193例。A組男133例，女60例; B組男132例，女61例。2組患者均無過敏反應及呼吸、心臟抑制疾病。

納入標準: ① 典型的腎絞痛癥狀: 一側腎區(qū)或側腹部的絞痛發(fā)作，向同側下腹、會陰、大腿或龜頭放射; ②患側腎區(qū)叩擊痛、壓痛陽性，沿患側輸尿管走行區(qū)有深壓痛; ③ 尿常規(guī)潛血陽性(+～4+)，鏡檢紅細胞較多或滿視野；B 超示輸尿管結石或腎盂及上段輸尿管擴張，積水[1]。 慢阻肺，收縮壓低于100 mmHg、意識障礙、肝腎功能障礙、膽道疾病、年齡<18歲或>65歲、輕度疼痛者均不入選。

本組386例患者中，運動后發(fā)作239 例，體位改變誘發(fā)疼痛118 例，無明顯誘因147 例。主訴均為突發(fā)單側腰背或肋腹絞痛,持續(xù)性，陣發(fā)性加劇；向同側下腹部、外陰部、大腿內側、龜頭放射者306 例；有直腸刺激癥狀，如排便感253例，但腹瀉少見；常見劇烈嘔吐，總計268例。并發(fā)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀261 例；肉眼血尿108 例?；颊呔始毙酝纯嗖∪?，輾轉反側，大汗。生命體征穩(wěn)定，心肺未見異常。腹平軟，肝脾未觸及，沿患側輸尿管走行區(qū)有深壓痛；其余腹部，壓痛，反跳痛、肌緊張不明顯。大多數(shù)患者患側腎區(qū)壓痛、叩擊痛陽性。

本組386 例均有鏡下血尿，尿常規(guī)潛血陽性(+～4+)，鏡檢紅細胞較多或滿視野。血BUN 檢查均正常。B超檢查左腎結石141例，左側輸尿管中上段結石47例，輸尿管下段結石117例,右腎結石123例，右側輸尿管者中上段結石53例，下段結石111例。386例均有腎盂及結石以上輸尿管擴張、積水；腎盂及輸尿管上段擴張、積水，而下段不顯影者65例，B超結石直徑4～8 mm者315例，結石直徑8～10 mm者6例。72 h復查癥狀體征消失，尿常規(guī)陰性，B超結石、腎盂、輸尿管積水消失315例。65例腎盂及輸尿管上段擴張、積水，而下段不顯影患者，亦癥狀體征消失，尿常規(guī)、B超檢查恢復正常。6例疼痛癥狀復發(fā)，但較前減輕，復查尿常規(guī)潛血仍為陽性，B超結石下移或下移不明顯，經(jīng)體外碎石治療，結石成功排出(均為直徑8～10 mm結石)。

1.2 治療方法

確診患者在補液、抗感染等治療相同的前提下， A組患者采用地佐辛注射液，5 mg/mL單支( 由江蘇揚子江藥業(yè)集團有限公司生產(chǎn)，批準文號: 國藥準字H20080329)10 mg靜脈入壺及山莨菪堿注射液10 mg靜脈滴注; B組采用地佐辛(與A組相同)及山莨菪堿注射液各10 mg肌肉注射。

1.3 觀察指標

密切觀察并記錄患者用藥后15、30、45、60、120 min等不同時段，疼痛改善例數(shù)及副作用發(fā)生率等。療效判斷標準: ① 顯效: 疼痛在用藥后15 min 內完全緩解; ② 有效: 疼痛在用藥后30 min內明顯緩解; ③ 無效:疼痛在用藥后45 min后無緩解[8-10]。有效率指顯效和有效患者所占百分比。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

A組193例中，顯效167例,顯效率86.52%。有效24例,有效率12.43%。無效2例; B組193例中,顯效164例，顯效率84.97%。有效26例，有效率13.47%，無效3例。2組之間的顯效率、有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.4859，P>0.05)。A組總有效率98.95%，B組98.44%，2組差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.2026，P>0.05)。

藥物常見的副作用有頭暈、惡心、嘔吐。腎絞痛本身常致惡心、嘔吐，用藥前有惡心嘔吐者不包括在內。A組出現(xiàn)頭暈11例(5.7%)，惡心、嘔吐7例(3.5%); B組出現(xiàn)頭暈9例(4.8%)，惡心、嘔吐8例(4.3%)。經(jīng)統(tǒng)計學檢驗，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。頭暈及惡心、嘔吐病例囑其臥床休息，未予特殊治療，均在6～8 h后自行緩解。

3 討 論

腎絞痛是指由腎盂和輸尿管連接處或輸尿管急性梗阻、擴張引起的疼痛。引起梗阻的常見原因有結石、血凝塊、感染性栓子、乳糜尿凝結塊、腫瘤壞死組織脫落等，以上尿路結石最常見；輸尿管結石絕大部分是由相對小的腎結石(多為直徑4～10 mm，偶有較大結石)移行至輸尿管所致。原發(fā)于輸尿管的結石非常少見。腎絞痛僅是某些疾病在病情發(fā)展中的一個癥狀，不是獨立的疾病.疼痛發(fā)生的機制主要是由于腎臟、輸尿管結石刺激尿路引起輸尿管局部平滑肌強烈收縮和痙攣所致，此外結石梗阻近端輸尿管壓力升高引起腎內前列腺素的合成與釋放增加，使得腎盂、輸尿管內壓急劇升高也是產(chǎn)生劇烈疼痛的原因之一[7]。

尿石癥是常見病，腎盂和輸尿管結石所致腎絞痛更是急診科常見急腹癥之一。因其突然發(fā)作，劇烈難忍，需盡快緩解疼痛。臨床上，傳統(tǒng)治療輸尿管結石所致腎絞痛，多采用哌替啶、嗎啡等麻醉藥物進行鎮(zhèn)痛[8]。麻醉藥雖療效顯著，但其對心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)抑制明顯，且易成癮,致其難以在臨床上反復和廣泛使用。因此，人們一直在尋找鎮(zhèn)痛效果強、副作用小的藥物。地佐辛作為阿片受體的混合激動-拮抗藥，為κ受體激動劑，μ受體拮抗劑。阿片受體分為μ、δ、κ、3 種，分布在痛覺傳導區(qū)以及與情緒和行為有關的區(qū)域，集中分布在導水管周圍灰質、內側丘腦、杏仁核和脊髓膠質區(qū)。這些受體可被不同的激動藥激活，產(chǎn)生不同的效應。μ受體激活會產(chǎn)生脊髓以上的鎮(zhèn)痛，引起呼吸抑制，胃腸蠕動減弱，惡心、嘔吐，心率減慢和藥物依賴; κ受體興奮可產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和輕度的脊髓抑制，與鎮(zhèn)痛、縮瞳及鎮(zhèn)靜有關; 而 δ受體則與焦慮和心血管興奮有關。地佐辛對κ受體完全激動，鎮(zhèn)痛作用強，而對μ受體只引起較弱的效應，有時還對抗激動藥物的部分效應并表現(xiàn)出部分阻斷作用，因此相關不良反應較少，不產(chǎn)生典型的μ受體依賴。地佐辛的鎮(zhèn)痛作用比嗎啡、哌替啶和可待因更強[8-9]。且地佐辛為二類精神管制藥物，以二類精神藥物處方即可配藥，非常方便。近年來已經(jīng)越來越多的用于治療腎絞痛，效果良好[10-13]。本觀察提示地佐辛注射液10 mg肌肉注射與地佐辛注射液10 mg靜脈入壺緩解腎絞痛療效相當。均能快速地緩解患者的疼痛。30 min內2組鎮(zhèn)痛效果無統(tǒng)計學意義。而肌肉注射更為方便快捷，無靜脈輸液的不良作用，應優(yōu)先選用。

本組4～8 mm結石(315例)，一次鎮(zhèn)痛治療，疼痛未再復發(fā)，經(jīng)內科保守治療，結石均自行排出。而輸尿管結石90%以上為直徑4～6 mm結石,結石過大常不易進入輸尿管,這是絕大部分單純性輸尿管結石內科保守治療有效的重要原因。

總之，地佐辛聯(lián)合山莨菪堿肌肉注射給藥，既能迅速緩解腎絞痛患者的疼痛，又方便快捷，且不良反應較輕，4～8 mm結石在疼痛緩解的同時，經(jīng)內科保守治療結石即可排出體外。因而，直徑4～8 mm的結石，應先于以內科保守治療；較大結石，在及時以地佐辛緩解疼痛的前提下，可考慮體外碎石等外科治療。

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