馬金鵬，馮小霞

(中國人民解放軍第456醫(yī)院，濟(jì)南250031)

患者女，41歲，因乏力、心慌、低熱、多汗、消瘦半個(gè)月，于2009年11月24日入院。患者于11月21日在當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院化驗(yàn)肝功能ALT 272 U/L，甲狀腺功能 T33.01 ng/L、T421.06 μg/dL、FT310.23 pg/mL、FT43.02 pg/mL，診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)癥(簡稱甲亢)，給予他巴唑5 mg/次、3次/d，富馬酸比索洛爾5 mg/(次·d)口服。入院時(shí)查肝功能ALT 327 U/L、AST 181 U/L、GGT 121.8 U/L。入院診斷:肝功能損害;甲亢。11月27日查甲狀腺功能TSH 0.03 mIU/L、FT446.11 pmol/L、FT314.11 pmol/L、TG-Ab 0.46 IU/mL、TPO-Ab 1.4 IU/mL，抗-HCV、抗-HAV、抗-HEV及乙肝五項(xiàng)均為陰性。停他巴唑、富馬酸比索洛爾改為丙基硫氧嘧啶50 mg/次、3次/d，心得安10 mg/次、3 次/d，消炎痛25 mg/次、2 次/d，并給予積極保肝治療(甘利欣250 mL靜滴、1次/d，護(hù)肝寧4片/次、3次/d，肝炎靈4 mL肌注、1次/d)。12月1日化驗(yàn)肝功能ALT 337 U/L、AST 185 U/L、ALP 186 U/L、GGT 173 U/L，甲狀腺功能 TSH 0.02 mIU/L、FT479.21 pmol/L、 FT333.71 pmol/L、TT35.5 nmol/L、TT4373.25 nmol/L。12月4日查抗核抗體(ANA)陽性、抗平滑肌抗體(ASMA)陰性、抗肝腎微粒體抗體1(LKM-1)3.75 RU/mL、抗線粒體抗體-M2(AMA-M2)30.76 RU/mL，補(bǔ)充診斷為原發(fā)性膽汁性肝硬化。停消炎痛，加用潑尼松30 mg/(次·d)。12月10日查肝功能ALT 87 U/L、AST 48 U/L、ALP 125 U/L、GGT 195 U/L，甲狀腺功能 TSH 0.01 mIU/L、FT476.81 pmol/L、FT338.81 pmol/L、TT34.51 nmol/L、TT4363.42 nmol/L。12 日 12 日丙基硫氧嘧啶用量改為100 mg/次、3次/d。12月17日化驗(yàn)血常規(guī) WBC 11.5 × 109/L、RBC 4.27 ×1012/L，肝功能 ALT 53 U/L、AST 29 U/L、ALP 87 U/L、GGT 214 U/L，甲狀腺功能 TSH 25.61 mIU/L、FT455.81 pmol/L、FT315.41 pmol/L、TT33.65 nmol/L、TT4195.31 nmol/L。

討論:原發(fā)性膽汁性肝硬化是一種原因未明的膽汁性肝硬化，其病變主要為肝內(nèi)細(xì)小膽管的慢性非化膿性破壞性炎癥，有長期持續(xù)性肝內(nèi)膽汁淤積，最終演變?yōu)樵偕Y(jié)節(jié)不明顯性肝硬化。本病是一種自身免疫病，細(xì)胞毒性T細(xì)胞浸潤膽小管上皮，并造成膽管上皮損害，激活的T細(xì)胞可釋放細(xì)胞因子對肝細(xì)胞造成損害［1，2］。此病可伴有干燥綜合征、甲狀腺炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病。其臨床特點(diǎn)為中年以上婦女多發(fā)［3，4］，可有皮膚瘙癢、肝大;血清膽紅素一般中度增高，以直接膽紅素增高為主;血清膽固醇、ALP在疾病早期、甚至在膽紅素增高前即有顯著增高，GGT、5-核苷酸酶等亦明顯增高;IgM明顯增高，AMA陽性且滴度很高［5］。

甲亢是臨床上常見的一種內(nèi)分泌疾病，可伴有多器官的損傷，與遺傳、環(huán)境因素及自身免疫因素有關(guān)［6，7］。本例就診時(shí)已存在肝功能異常，除甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)引起的肝功能異常外，應(yīng)懷疑自身免疫類疾病所致肝功能異常［8］。如僅行甲亢治療，最終會(huì)導(dǎo)致甲狀腺功能改善而肝功能損害加重的局面。

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