祁永清，張治民，郭寶明

（西寧市第二人民醫(yī)院，西寧 810003）

125I放射性粒子植入腫瘤組織后可發(fā)出γ和χ射線對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行近距離、低劑量、持續(xù)性、毀滅性殺傷，是目前國內(nèi)外腫瘤局部放療的研究熱點(diǎn)之一［1～4］。2005年 5月 ～2013年 6月，我們對(duì) 61 例Ⅲ、Ⅳ期胃癌患者于胃鏡直視下行癌組織內(nèi)125I粒子植入放療，取得了較好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院同期收治的III～Ⅳ期胃癌患者61例，其中男52例，女9例，年齡42～87歲，均符合2010衛(wèi)生部胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)為無規(guī)律性上腹部痛伴間歇性黑便、進(jìn)行性消瘦、嘔吐、腹部捫及包塊;依據(jù)2010年國際抗癌聯(lián)盟/美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（UICC/AJCC）TNM分期標(biāo)準(zhǔn)為Ⅲ～Ⅳ期。排除病理分期0～Ⅱ期和心、肝、腎等重要臟器功能異常者。胃鏡檢查:胃竇癌11例，胃體癌11例，胃底癌13例，胃底、胃體及竇部均被癌組織侵犯26例。所有患者均簽署知情同意書。61例患者隨機(jī)分為低劑量組30例和高劑量組31例，兩組性別比例、年齡、病史、臨床癥狀等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 治療方法 兩組均采用隨機(jī)雙盲法行胃鏡下125I粒子植入治療。所用125I粒子均由北京中國同位素公司提供，為封閉性放射性同位素125I種子源，鈦合金管直徑 0.8 mm，長度 4.5 mm，圓柱形，平均光子能量為27.4 ～31.5 keV，半衰期60.1 d，有效殺傷距離為1.7 cm。植入前確認(rèn)腫瘤部位、類型（隆起型或凹陷型）、體積;彩超進(jìn)行胃造影測(cè)定腫瘤區(qū)域胃壁厚度，計(jì)算植入粒子數(shù)量［5］。植入粒子數(shù)=（腫瘤長+寬+高）÷3×5÷每個(gè)粒子活度。低劑量組植入0.5mCi125I粒子，高劑量組植入0.7mCi125I粒子。植入前將125I粒子裝入粒子槍，高壓滅菌消毒。植入時(shí)選準(zhǔn)植入粒子的位點(diǎn)，將專用粒子注射針由活檢孔道插入，退出針芯，用粒子槍將粒子注入注射針內(nèi)，直接推入腫瘤組織內(nèi)，退針后另選植入點(diǎn)依次進(jìn)行。種植時(shí)每針間距應(yīng)在0.5～1.0 cm，植入深度為3～4 mm，刺入時(shí)斜度為20°～45°。對(duì)凹陷性潰瘍型癌應(yīng)沿其隆起邊緣種植;對(duì)隆起型癌于隆起部位植入，植入結(jié)束后攝腹部平片，了解粒子植入分布情況。

1.3 療效觀察 植入后1個(gè)月根據(jù)WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（PRCIST）［6］評(píng)價(jià)療效。完全緩解（CR）:腫瘤全部消失至少1個(gè)月;部分緩解（PR）:腫瘤最大直徑至少消退30%;無改善（SD）:腫瘤直徑減小小于30%或增大不超過20%;病情進(jìn)展（PD）:腫瘤增大直徑超過20%。CR+PR判為有效。治療期間觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況。臨床癥狀緩解不顯著者3個(gè)月后第二次植入或6個(gè)月后第三次植入。隨訪5年觀察生存情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 粒子植入情況 兩組每例次手術(shù)時(shí)間為20 min;低劑量組一次植入8枚者3例、10枚12例、12枚9例、15枚6例;3個(gè)月后二次植入5例。高劑量組一次植入8枚8例、10枚14例、12枚6例、15枚3例;3個(gè)月后二次植入者13例，半年后三次植入1例。

2.2 臨床療效 治療后1個(gè)月后低劑量組CR14例、PR6 例、SD8 例、PD2 例、有效率66.67%;高劑量組治療后CR7例、PR8例、SD11例、PD5例，有效率48.39%。經(jīng)秩和檢驗(yàn)，低劑量組療效明顯優(yōu)于高劑量組（P＜0.01）。

2.2 不良反應(yīng) 治療期間低劑量組粒子植入后2例出現(xiàn)腹痛難耐、嘔血、柏油樣便，11例自覺乏力，對(duì)癥處理后緩解，17例無明顯不適。高劑量組粒子植入后7例出現(xiàn)腹痛難耐、嘔血、柏油樣便，14例自覺乏力，對(duì)癥處理后緩解，10例無明顯不適。低劑量組不良反應(yīng)發(fā)生情況明顯少于高劑量組（P＜0.05）。

2.3 隨訪情況 5年隨訪時(shí)低劑量組生存7例，5年生存率23.33%;高劑量組生存1例，5年生存率3.23%。低劑量組5年生存率高于高劑量組（P＜0.05）。

3 討論

胃癌早期多數(shù)患者無明顯癥狀［7］，晚期常出現(xiàn)貧血、消瘦、營養(yǎng)不良甚至惡病質(zhì)等表現(xiàn)，手術(shù)根治是現(xiàn)階段常用方法，圍手術(shù)期化療可顯著提高腫瘤局控率［8～10］。癌組織內(nèi)放射性125I粒子植入是一種新型的治療方法，在胃鏡直視下進(jìn)行可保證植入粒子活度、粒子數(shù)、粒子分布，可以最佳劑量覆蓋整個(gè)腫瘤，持續(xù)釋放粒子源最終達(dá)到緩釋效果［11］，而其1.7 cm的有效輻射半徑既可最大限度的殺死腫瘤細(xì)胞，又可一定程度上保護(hù)附近正常組織［12］。最近研究顯示粒子大?。?3］、劑量［14，15］、植入方法［16］、強(qiáng)度［17］等方面均直接關(guān)系到臨床效果。本研究發(fā)現(xiàn)，胃鏡下進(jìn)行125I粒子植入可操作性較高，粒子大小對(duì)手術(shù)操作無明顯影響，可根據(jù)腫瘤大小選擇植入數(shù)量，同時(shí)隨訪密切注意患者情況，可隨時(shí)根據(jù)化療適應(yīng)癥進(jìn)行再次放療。本研究發(fā)現(xiàn)低劑量組臨床有效率顯著高于高劑量組，與以往研究報(bào)道一致。其原因尚不清楚，本課題組正在進(jìn)行相關(guān)研究。125I粒子植入對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用是肯定的，但植入后不可避免的發(fā)生局部放射性反應(yīng)，病變周圍組織發(fā)生水腫、壞死、潰瘍形成［4］。我們認(rèn)為在植入時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①粒子活度:本研究高劑量組植入粒子1周后不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)明顯高于低劑量組，因此選擇粒子的活度不宜過高，以0.5mCi為佳;②植入深度:粒子植入的深度不超過5 mm，勿垂直植入，以免粒子植入腹腔;③植入時(shí)多次刺入病灶易引起出血、感染，應(yīng)及時(shí)處理;術(shù)后應(yīng)積極常規(guī)控制感染;④防護(hù):應(yīng)在最短的時(shí)間內(nèi)植入粒子，減少對(duì)正常組織的放射損傷［18］。目前125I粒子植入治療胃癌存在的問題為:①胃是空腔臟器，利用TPS計(jì)劃系統(tǒng)準(zhǔn)確計(jì)算出粒子的空間分布，提供最合適的空間布源方案，精確計(jì)算需要的粒子數(shù)量存在一定困難;②胃與肝、肺、前列腺等器官不同，其在不停的運(yùn)動(dòng)，特別是受到刺激后會(huì)出現(xiàn)痙攣性運(yùn)動(dòng)，植入粒子時(shí)的間距、癌組織內(nèi)的劑量分布做到均勻一致亦存在困難;③對(duì)于胃癌伴多器官轉(zhuǎn)移者，胃癌組織內(nèi)植入粒子治療對(duì)于延長生存期無臨床意義。

綜上所述，0.5mCi125I粒子經(jīng)胃鏡直視下植入治療晚期胃癌安全可靠、療效顯著，患者不良反應(yīng)較輕。

［1］Li T，Li J，Wang Z，et al.A preliminary comparative clinical study of vertebroplasty with multineedle or single-needle interstitial implantation of125I seeds in the treatment of osteolytic metastatic vertebral tumors［J］.J Neurosurg Spine，2014，20（4）:430-435.

［2］Jiang P，Liu C，Wang J，et al.Computed Tomography（CT）-guided interstitial permanent implantation of125I seeds for refractory chest wall metastasis or recurrence［J］.Technol Cancer Res Treat，2012，7（4）:114.

［3］Dauer LT，Thornton C，Miodownik D，et al.Radioactive seed localization with125I for nonpalpable lesions prior to breast lumpectomy and/or excisional biopsy:methodology，safety，and experience of initial year［J］.Health Phys，2013，105（4）:356-365.

［4］張治民，郭寶明.胃鏡下植入放射性碘-125粒子治療胃癌［J］.現(xiàn)代消化及介入診療，2009，14（4）:250-251.

［5］申文江，王綠化，夏延毅.放射治療學(xué)新技術(shù)進(jìn)展［M］.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，2003:199.

［6］Eisenhauer EA，Therasse P，Bogaerts J，et al.New response evaluation criteria in solid tumours:revised RECIST guideline（version 1.1）［J］.Eur J Cancer，2009，45（2）:228-247.

［7］金鑫，李力，馮利，等.影響早期胃癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)臨床病理因素分析［J］.華西醫(yī)學(xué)，2014，29（2）:252-255.

［8］沈朝勇，楊宏鑫，張波，等.近端胃切除術(shù)與全胃切除術(shù)對(duì)食管胃結(jié)合部腺癌患者生活質(zhì)量的影響［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2013，20（12）:1381-5.

［9］南壽山，靳榮，竇廣仙，等.天津?yàn)I海新區(qū)10年胃鏡檢出胃癌的臨床流行病學(xué)分析［J］.山東醫(yī)藥，2013，53（32）:45-47.

［10］季加孚，季鑫.胃癌綜合治療值得關(guān)注的幾個(gè)問題［J］.中國實(shí)用外科雜志，2011，31（8）:645-648.

［11］Hu X，Qiu H，Zhang L，et al.Recurrent gliomas:comparison of computed tomography（CT）-guided125I seed implantation therapy and traditional radiochemotherapy［J］.Cancer Biol Ther，2012，13（10）:840-847.

［12］王俊杰，典榮.放射性粒子組織間近距離治療腫瘤［M］.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004:267.

［13］Kovtun KA，Wolfsberger L，Niedermayr T，et al.Dosimetric quality and evolution of edema after low-dose-rate brachytherapy for small prostates:Implications for the use of newer isotopes［J］.Brachytherapy，2014，5（2）:154-156.

［14］Melhus CS，Mikell JK，F(xiàn)rank SJ，et al.Dosimetric influence of seed spacers and end-weld thickness for permanent prostate brachytherapy［J］.Brachytherapy，2013，13（3）:304-310.

［15］Safigholi H，Sardari D，Karimi Jashni S，et al.An analytical model to determine interseed attenuation effect in low-dose-rate brachytherapy［J］.J Appl Clin Med Phys，2013，14（3）:4226.

［16］Marcu LG，Gowda R.Comparison of 3 different postimplant dosimetry methods following permanent125I prostate seed brachytherapy［J］.Med Dosim，2013，38（3）:309-314.

［17］Tanaka K，Endo S，Tateoka K，et al.Measurement of the strength of iodine-125 seed moving at unknown speed during implantation in brachytherapy［J］.J Radiat Res，2014，55（1）:162-167.

［18］Nishimura S，Yorozu A，Ohashi T，et al.Five-year potency preservation after iodine-125 prostate brachytherapy［J］.Int J Clin Oncol，2014，19（5）:940-945.