馮雪華，嚴(yán) 敏

(山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院，山東臨沂276004;2山東省疾病預(yù)防控制中心)

缺血性進(jìn)展性腦卒中(PIS)是指在發(fā)病6 h至1周內(nèi)神經(jīng)功能損害進(jìn)行性加重或雖經(jīng)臨床治療病情仍進(jìn)展惡化的缺血性腦卒中，具有發(fā)病率高、病死率高、復(fù)發(fā)率高及致殘率高的特點(diǎn)。PIS是多種原因、病理生理機(jī)制綜合作用的結(jié)果，其中大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄和(或)閉塞以及穿支動(dòng)脈病變是最常見(jiàn)的原因。鑒于其共同表現(xiàn)是缺血區(qū)血流的嚴(yán)重減少，因此凡是能夠在短時(shí)間內(nèi)使缺血區(qū)域的血流嚴(yán)重減少的因素都可以視為PIS的危險(xiǎn)因素。現(xiàn)對(duì)PIS的危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜述。

1 腦水腫

研究發(fā)現(xiàn)腦水腫是PIS最重要的危險(xiǎn)因素［1～4］。腦水腫與腦梗死面積密切相關(guān)，梗死面積越大，腦水腫越嚴(yán)重。PIS患者腦梗死面積一般較大，且常伴有明顯腦水腫。

2 動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄

文獻(xiàn)報(bào)道頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是PIS的危險(xiǎn)因素之一［2～7］。頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄及不穩(wěn)定斑塊容易導(dǎo)致PIS病情進(jìn)展，其可能原因?yàn)?①較大斑塊導(dǎo)致管腔狹窄，容易使局部血流減慢，使血栓灶逐漸增大，導(dǎo)致管腔消失而增加腦缺血區(qū)域;②不穩(wěn)定斑塊更容易脫落，造成動(dòng)脈—?jiǎng)用}血栓—栓塞的反復(fù)發(fā)生;③頸動(dòng)脈狹窄或閉塞導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)血流不足或根本沒(méi)有側(cè)支循環(huán)。因此，對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化特別是有重度狹窄及不穩(wěn)定斑塊的PIS患者，早期除服用抗血小板藥物外，加用他汀類藥物可減慢頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展、穩(wěn)定斑塊，對(duì)預(yù)防缺血有一定作用。

3 高血壓

高血壓是PIS的危險(xiǎn)因素之一。長(zhǎng)期慢性高血壓可使腦大動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化，形成血栓;腦小動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣變，出現(xiàn)動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞，從而降低向缺血區(qū)提供側(cè)支循環(huán)的能力。故慢性高血壓患者病情易于出現(xiàn) PIS［5，8，9］。入院時(shí)血壓過(guò)高可能導(dǎo)致高灌注而加重腦水腫，而血壓過(guò)低可產(chǎn)生低灌注，并會(huì)減少血栓的清除，從而加重腦缺血。故慢性高血壓、血壓過(guò)高或過(guò)低都是PIS的危險(xiǎn)因素。

腦卒中后多數(shù)患者出現(xiàn)血壓升高，這種現(xiàn)象可能是機(jī)體通過(guò)反射性升高血壓來(lái)提高腦缺血區(qū)的血液灌注，以改善缺血情況。如果此時(shí)降壓治療使血壓下降過(guò)快，可能會(huì)使患者腦組織灌注減少，側(cè)支循環(huán)不良，使腦缺血進(jìn)一步加重，梗死灶越來(lái)越大，臨床癥狀越來(lái)越嚴(yán)重。故對(duì)腦卒中患者要根據(jù)血壓情況慎重降壓，切忌過(guò)快過(guò)早［8］。

4 糖尿病

高血糖與PIS密切相關(guān)。糖尿病能導(dǎo)致和加重腦卒中［8］。腦卒中急性期常出現(xiàn)血糖增高，原因包括:①應(yīng)激反應(yīng)使交感—腎上腺和垂體—腎上腺系統(tǒng)活化，胰島功能不足，細(xì)胞感受器活性改變及對(duì)胰島素敏感性降低;②腦卒中或繼發(fā)性腦水腫損害丘腦，影響丘腦—垂體—腎上腺軸的功能。缺血性腦卒中急性期的高血糖可加重腦損害、增加病死率。高血糖可使缺血腦組織無(wú)氧酵解增加，酸性產(chǎn)物積聚，導(dǎo)致能量代謝受損，加重半暗帶區(qū)細(xì)胞酸中毒和局部腦組織水腫、壞死，從而使半暗帶區(qū)轉(zhuǎn)化為不可逆損傷。此外，高血糖時(shí)老化紅細(xì)胞增多，聚集性增強(qiáng)，導(dǎo)致紅細(xì)胞聚集、淤積、破碎，從而促使梗死面積擴(kuò)大和腦水腫加?。?］。糖尿病患者的壓力感受器往往在長(zhǎng)期高血糖作用下受到損害，腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能失靈，不能代償腦灌注壓的改變，且糖尿病常繼發(fā)直立性低血壓，從而降低向缺血區(qū)提供側(cè)支循環(huán)的能力，加重腦缺血損害［9，10，11］。

5 高脂血癥

高脂血癥可使血液黏稠度增高，可促使血栓形成和擴(kuò)展，還可加速動(dòng)脈粥樣硬化，加速大血管閉塞。動(dòng)脈粥樣硬化是腦卒中的病理基礎(chǔ)之一，而脂質(zhì)代謝紊亂與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生密切相關(guān)，其中高密度脂蛋白膽固醇起保護(hù)作用，低密度脂蛋白膽固醇、血清總膽固醇則可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)展［9］。另外，血漿膽固醇濃度增高可影響紅細(xì)胞膜膽固醇濃度，載脂蛋白也是通過(guò)參與紅細(xì)胞膜膽固醇代謝而影響紅細(xì)胞聚集性。所以，高脂血癥使得血液黏稠度增高，促使血栓形成及擴(kuò)展，還可加速動(dòng)脈粥樣硬化，加速大血管閉塞。

6 高纖維蛋白原血癥

高纖維蛋白原血癥與高脂血癥相似，也可使血液黏稠度增高?？墒辜t細(xì)胞積聚，血流緩慢，促使血小板活化，血液黏稠度增加，形成血栓使缺血加重［4，12，14 ～16］。

7 高熱、感染

腦卒中發(fā)生后24 h內(nèi)高熱，可加重腦卒中的神經(jīng)功能缺失癥狀，造成梗死面積擴(kuò)大，影響患者預(yù)后。體溫升高是PIS的危險(xiǎn)因素之一，這可能是由于腦缺血后高溫影響缺血半暗帶區(qū)組織細(xì)胞的存活，導(dǎo)致局部酸性產(chǎn)物堆積，同時(shí)缺血組織中興奮性氨基酸釋放增加，加速神經(jīng)元壞死，使梗死面積增大［8，13，14］。

感染會(huì)也使體溫升高，加重腦卒中的預(yù)后及神經(jīng)功能。感染還會(huì)使炎癥因子如IL-1、IL-2等表達(dá)增加，進(jìn)一步加重?fù)p傷。

8 脂蛋白相關(guān)性磷脂酶A2(Lp-PLA2)活性升高

Lp-PLA2能引起氧化應(yīng)激反應(yīng)，能夠刺激血管生成，從而導(dǎo)致斑塊內(nèi)出血和斑塊不穩(wěn)定。循環(huán)中的Lp-PLA2水平可以反映動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)的氧化應(yīng)激程度［17］。在PIS患者中，Lp-PLA2活性明顯增強(qiáng)，Lp-PLA2濃度的高低與缺血性腦卒中的發(fā)生呈一定的正相關(guān)關(guān)系。因此Lp-PLA2可以作為與PIS有關(guān)的炎癥標(biāo)志物。

9 同型半胱氨酸水平升高

血清同型半胱氨酸水平與頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度呈顯著正相關(guān)。高同型半胱氨酸是動(dòng)脈粥樣硬化和血管性疾病新的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［9］。其可損害血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，促進(jìn)平滑肌的增殖，影響脂質(zhì)代謝，影響凝血系統(tǒng)，從而使得病情發(fā)展;另外高同型半胱氨酸水平與狹窄血管數(shù)量顯著相關(guān)，其水平越高，累及的血管相對(duì)較多，腦動(dòng)脈粥樣硬化相對(duì)越重。動(dòng)脈粥樣硬化越顯著，炎癥反應(yīng)越重，血栓栓子更易在動(dòng)脈粥樣斑塊處形成，斑塊又進(jìn)一步促進(jìn)炎癥反應(yīng)，并通過(guò)一系列的級(jí)聯(lián)反應(yīng)導(dǎo)致血栓的擴(kuò)大及炎癥的繼發(fā)損害，從而促進(jìn)腦卒中進(jìn)展，表現(xiàn)出神經(jīng)功能缺損的加重。

綜上所述，PIS的危險(xiǎn)因素復(fù)雜多樣，是多種因素相互作用的結(jié)果。目前對(duì)PIS的研究仍不夠全面系統(tǒng)，故進(jìn)一步研究PIS的發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)因素，對(duì)于預(yù)防和減少該病的發(fā)病率及病死率，具有十分重要的意義。

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