侯高磊，張?jiān)弃Q

(河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院，河北唐山063000)

三叉神經(jīng)痛是指面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域反復(fù)發(fā)作、短暫的陣發(fā)性劇痛，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為前者的病因是血管壓迫三叉神經(jīng)出腦干區(qū)(REZ區(qū))，導(dǎo)致三叉神經(jīng)脫髓鞘變，神經(jīng)異常放電而產(chǎn)生癥狀，即微血管壓迫學(xué)說;后者有明確原因，常繼發(fā)于其他病變，如橋小腦角區(qū)占位、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、腦膜炎等。目前原發(fā)性三叉神經(jīng)痛治療方法較多，包括藥物治療、射頻熱凝治療、軟圓孔球囊擴(kuò)張術(shù)及三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)。2010年1月～2011年1月，我們采用微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者55例，男25例，女30例，年齡38～70歲，平均56歲。均為單側(cè)發(fā)病，病程6個(gè)月～18年，根據(jù)患者面部疼痛區(qū)域分布判斷病變神經(jīng)分支為第Ⅰ支4例，第Ⅱ支9例，第Ⅲ支6例，第Ⅰ、Ⅱ支6例，第Ⅱ、Ⅲ支18例，第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支12例。經(jīng)口服藥物、針灸等保守治療效果不滿意。所有患者均自愿接受手術(shù)治療。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，平均18個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前行頭顱CT和頭顱MRI檢查，排除顱內(nèi)其他病變，如橋小腦角區(qū)占位等病變。術(shù)前12 h禁食、禁飲水，備皮，術(shù)前30 min給予抗生素靜滴。均于全身麻醉下施術(shù):氣管插管，健側(cè)臥位，肩帶牽開頸肩角，做耳后橫切口(或發(fā)際內(nèi)術(shù)切口)，長約4 cm，切開皮膚及皮下，分離枕部肌肉，放置乳突牽開器，在星點(diǎn)后方、下方各約1.5 cm處鉆孔，骨窗直徑2.0～2.5 cm，充分暴露橫竇—乙狀竇交界部，開放的乳突氣房用骨臘嚴(yán)密封堵，T型切開硬腦膜，充分釋放腦脊液，小腦坍陷滿意后，在遠(yuǎn)離天幕、緊鄰聽神經(jīng)根上方探查橋小腦角區(qū)(CPA區(qū))，銳性分離腦池內(nèi)蛛網(wǎng)膜，仔細(xì)探查三叉神經(jīng)腦池段(三叉神經(jīng)出腦干部至進(jìn)入邁克爾囊部)及判斷責(zé)任血管(壓迫三叉神經(jīng)致其彎曲變形)。用特氟龍墊片將責(zé)任血管與三叉神經(jīng)適當(dāng)墊開，再次檢查三叉神經(jīng)腦池段，防止責(zé)任血管遺漏。未發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管者于神經(jīng)周圍蛛網(wǎng)膜梳理后行三叉神經(jīng)感覺根切斷。生理鹽水輕柔沖洗橋小腦角腦池，觀察有無出血，水密封閉硬腦膜，用切口部小塊肌肉筋膜、明膠海綿及耳腦膠封閉骨窗，嚴(yán)密分層縫合肌肉、皮下組織及皮膚，不放置引流管，無菌紗布加壓包扎切口。術(shù)后適當(dāng)補(bǔ)液及應(yīng)用抗生素，術(shù)后2～3 d鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，7～9 d拆線。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 術(shù)中觀察責(zé)任血管情況。術(shù)后7 d采用Barker［1］標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效。治愈:疼痛完全緩解，不需用藥;緩解:疼痛減輕，但仍需藥物控制，或多支疼痛轉(zhuǎn)為單支疼痛;無效:癥狀無明顯改善。觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。隨訪6～24個(gè)月，平均18個(gè)月，觀察復(fù)發(fā)(疼痛再現(xiàn))情況。

2 結(jié)果

術(shù)中53例發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管，其中小腦上動(dòng)脈36例(左側(cè)16例，右側(cè)20例)，小腦下動(dòng)脈8例(左側(cè)3例，右側(cè)5例)，小腦后動(dòng)脈7例(左側(cè)3例，右側(cè)4例)，巖靜脈及其分支2例(左右側(cè)各1例)。

本組治愈48例(87.2%)，緩解5例，無效2例。術(shù)后出現(xiàn)頭痛、頭暈5例，考慮系低顱壓導(dǎo)致，給予適當(dāng)補(bǔ)液，術(shù)后3 d自行緩解;聽力下降1例，隨訪期間無緩解;2例感覺神經(jīng)根切斷患者均出現(xiàn)不同程度患側(cè)面部麻木，能耐受，未特殊處理;顱內(nèi)感染1例，給予敏感抗生素及腰穿等保守治療后好轉(zhuǎn)。本組無腦脊液漏及死亡病例;平均住院時(shí)間9 d;無復(fù)發(fā)病例。

3 討論

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛通常表現(xiàn)為三叉神經(jīng)一個(gè)或多個(gè)分支分布區(qū)域劇烈的發(fā)作性疼痛，觸碰、冷刺激、吃飯、喝水、刷牙、剃須等均可誘發(fā)疼痛［2］。其發(fā)病機(jī)制目前仍不清楚，其中微血管壓迫學(xué)說受到較多認(rèn)可。1934年，Dandy等［3］首次提出小腦上動(dòng)脈壓迫三叉神經(jīng)與三叉神經(jīng)痛存在必然關(guān)系。此后，多項(xiàng)研究表明血管壓迫導(dǎo)致的三叉神經(jīng)痛占80%～ 90%［2，4～7］。血管壓迫發(fā)生的范圍通常認(rèn)為是從三叉神經(jīng)麥克爾囊到其進(jìn)入腦干(REZ區(qū))神經(jīng)根的某處［8～10］，因此三叉神經(jīng)根毗鄰的動(dòng)脈和靜脈均可能對(duì)其形成壓迫，其中REZ區(qū)是最常見的受壓迫區(qū)域［5，11］。Rusu 等［12］在尸體解剖研究中發(fā)現(xiàn)，常見的與三叉神經(jīng)接觸的血管為小腦上動(dòng)脈和巖靜脈。

Jannetta等［13］提出年齡相關(guān)腦萎縮和動(dòng)脈迂曲硬化是三叉神經(jīng)根受血管壓迫的主要原因。Dandy等［3］也提到隨著年齡的增加，血管可能由于高血壓及動(dòng)脈硬化而出現(xiàn)迂曲，故提出動(dòng)脈壓迫可導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛。目前多項(xiàng)研究結(jié)果表明，動(dòng)脈壓迫導(dǎo)致的三叉神經(jīng)痛占總發(fā)病例數(shù)的 80% 以上［1，4，8，14］。本研究發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管為動(dòng)脈者占96.2%，與上述研究結(jié)果一致。三叉神經(jīng)痛的治療方法繁多，微血管減壓術(shù)是針對(duì)其病因的治療方法，目前采用鎖孔技術(shù)，骨窗大小2～2.5 mm，與傳統(tǒng)手術(shù)入路相比，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。小腦上動(dòng)脈是最常見的責(zé)任血管(本研究中占67.7%)，多從上方或內(nèi)上方壓迫三叉神經(jīng)根部，故應(yīng)為術(shù)中首先探查目標(biāo);其次是小腦前下動(dòng)脈。確定責(zé)任血管后應(yīng)將其周圍蛛網(wǎng)膜銳性分開，然后將特氟龍墊片墊于血管和神經(jīng)之間，墊片薄厚適當(dāng)，太厚可能會(huì)對(duì)三叉神經(jīng)形成新的壓迫，而墊片過薄則會(huì)導(dǎo)致減壓不充分，甚至墊片脫落。近年來靜脈壓迫導(dǎo)致的三叉神經(jīng)痛也成為研究熱點(diǎn)［15～17］，有學(xué)者認(rèn)為最常見的責(zé)任靜脈為腦橋靜脈、小腦橋腦裂靜脈等，多為巖上靜脈的分支［17］。由于靜脈壁薄，且與三叉神經(jīng)周圍蛛網(wǎng)膜粘連，極易破裂出血，因此靜脈壓迫致病者處理較為棘手，本組均為細(xì)小分支，給予電凝后將其分離，未出現(xiàn)相關(guān)靜脈并發(fā)癥。巖靜脈切斷時(shí)機(jī)應(yīng)準(zhǔn)確把握，先切斷巖靜脈可能會(huì)導(dǎo)致壓迫靜脈消失，造成錯(cuò)誤的陰性探查結(jié)果［18］，因此探查時(shí)應(yīng)盡可能保留巖靜脈完整性。靜脈為責(zé)任血管時(shí)，粗大主干可在充分分離蛛網(wǎng)膜后用墊片將其墊開，如為細(xì)小分支，銳性分離周圍蛛網(wǎng)膜后可直接電凝切斷。最近有研究表明，由于靜脈不會(huì)隨年齡增長發(fā)生硬化和迂曲，不受高血壓的影響，且血管壁薄，位置相對(duì)固定，靜脈壓迫不會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)脫髓鞘變，術(shù)中只需進(jìn)行相應(yīng)蛛網(wǎng)膜梳理，沒有必要電凝處理，這樣有助于減少靜脈阻斷導(dǎo)致腦干和小腦充血性梗死的風(fēng)險(xiǎn)［19］。

本組3例術(shù)中未發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管，僅行三叉神經(jīng)根感覺根部分切斷，術(shù)后疼痛均緩解，但2例出現(xiàn)面部感覺障礙，能耐受，未處理。有報(bào)道對(duì)無血管壓迫者僅行三叉神經(jīng)梳理效果較滿意［20］，其機(jī)制可能是對(duì)三叉神經(jīng)造成輕微損傷，使導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛的神經(jīng)纖維異常沖動(dòng)減少或消失［21］，但確切效果和應(yīng)用安全性還有待進(jìn)一步研究。

頭痛是后顱窩手術(shù)的常見并發(fā)癥(本組5例)，考慮為術(shù)后低顱壓有關(guān)，一般能自行緩解，如頭痛持續(xù)時(shí)間較長且伴有發(fā)熱等情況，應(yīng)注意排除顱內(nèi)感染(本組1例)，必要時(shí)行腰穿腦脊液檢查。腦脊液漏一般是由于乳突氣房開放后封閉不嚴(yán)導(dǎo)致，必要時(shí)需再次手術(shù)治療。本組使用肌肉組織、明膠海綿和耳腦膠封閉，效果可靠，未出現(xiàn)切口腦脊液漏者，術(shù)后加壓包扎對(duì)預(yù)防切口腦脊液漏也有重要作用。本組術(shù)后聽力下降1例，原因可能是術(shù)中對(duì)小腦牽拉過重，且方向與聽神經(jīng)縱軸平行，誤傷了聽神經(jīng)供血血管。如向面神經(jīng)和前庭神經(jīng)供血的小腦前下動(dòng)脈迷路分支在乙狀竇后入路處理橋小腦區(qū)病變時(shí)受到損傷，即使聽神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)保存完整，仍會(huì)影響神經(jīng)功能。

綜上所述，微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛效果滿意，并發(fā)癥較少，是保守治療無效者的首選［19］。但小腦橋小腦角區(qū)位置深在，三叉神經(jīng)周圍解剖關(guān)系復(fù)雜，要求手術(shù)醫(yī)師必須充分掌握該區(qū)域的解剖關(guān)系，且具有良好的操作技能，不遺漏責(zé)任血管，減少周圍組織損傷［21］。

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