俞 峰，馮金忠，吳 峰，周 巍，孫俊波，張 帥，邱一華，駱合德

(中國(guó)人民解放軍第98醫(yī)院，浙江湖州313001)

在無(wú)器質(zhì)性心臟病的室性心律失常(VAs)中，右室流出道起源的 VAs占所有 VAs的 10%［1，2］，導(dǎo)管消融術(shù)是其主要治療手段，術(shù)中采用激動(dòng)標(biāo)測(cè)結(jié)合起搏標(biāo)測(cè)的方法確定消融靶點(diǎn)。臨床發(fā)現(xiàn)，在消融靶點(diǎn)處常常記錄到分離或碎裂的局部電壓電位(LVPs)，有關(guān)LVPs在右室流出道起源VAs的意義尚不清楚［3～7］。2010年3月～2012年5月，我們共進(jìn)行右室流出道起源的VAs導(dǎo)管消融47例，比較成功消融靶點(diǎn)與非成功靶點(diǎn)LVPs的發(fā)生率，探討LVPs在VAs導(dǎo)管消融中出現(xiàn)的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 右室流出道起源的VAs患者47例，其中男15 例、女32 例，年齡(31.5 ±15.6)歲;均有心悸和(或)胸悶癥狀。心電圖發(fā)現(xiàn)持續(xù)或非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速(VTs)15例，頻發(fā)性室性期前收縮(PVCs)32例，體表心電圖形態(tài)表現(xiàn)為下壁導(dǎo)聯(lián)主波向上，胸前導(dǎo)聯(lián)移行在V3導(dǎo)聯(lián)以后。32例PVCs患者24 h動(dòng)態(tài)心電圖記錄分析示平均PVCs為(16 436±6 729)次/24 h。術(shù)前胸X線片、心臟彩超等檢查發(fā)現(xiàn)左室擴(kuò)大及左室射血分?jǐn)?shù)(EF)≤45%2例，其余患者未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟疾病，術(shù)前停用各種抗心律失常藥物。

1.2 手術(shù)方法 均行導(dǎo)管消融術(shù)。1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉下穿刺右股靜脈放置4極右心室心尖電極以備起搏，放置可彎4極標(biāo)測(cè)導(dǎo)管，5例因排除其他心律失常而穿刺右頸內(nèi)靜脈或左鎖骨下靜脈放置10極冠狀竇電極。同步記錄12導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)體表心電圖、標(biāo)測(cè)導(dǎo)管和(或)右室心尖、冠狀竇電極，雙極電圖記錄30～500 Hz濾波，單極電圖記錄0.5～500 Hz濾波。所有患者均采用激動(dòng)標(biāo)測(cè)及起搏標(biāo)測(cè)方法，在右室流出道較早激動(dòng)部位進(jìn)行起搏，起搏電壓為舒張期刺激閾值的2倍，起搏周長(zhǎng)為PVCs時(shí)的配對(duì)間期或VTs周長(zhǎng)。當(dāng)起搏時(shí)全體表心電圖圖形與自發(fā)圖形相似程度≥11導(dǎo)聯(lián)，確定為消融靶點(diǎn)。設(shè)置溫度55℃，30～40 W，有效靶點(diǎn)消融60 s，鞏固消融60 s，如果20 s消融不能消除室早則重新尋找靶點(diǎn)。有效消融靶點(diǎn)定義為消融消除自發(fā)的VAs，且靜滴異丙腎上腺素不能誘發(fā)。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察

1.3.1 心臟電生理及導(dǎo)管消融情況 統(tǒng)計(jì)每例消融次數(shù)，包括能消除VAs且不能再被誘發(fā)的有效靶點(diǎn)和不能消除VAs的無(wú)效靶點(diǎn)。每個(gè)靶點(diǎn)均測(cè)量局部心室激動(dòng)時(shí)間提前于體表心電圖QRS程度。觀察每個(gè)靶點(diǎn)竇性心律和VAs時(shí)腔內(nèi)圖形是否存在LVPs。LVPs定義為心室激動(dòng)時(shí)腔內(nèi)圖形中高頻尖銳成分的電位。成功消融定義為即刻消除VAs，觀察30 min后未再出現(xiàn)VAs，且心室程序刺激及靜滴異丙腎上腺素均不能誘發(fā)。通過(guò)右前斜30°和左前斜45°確定成功消融靶點(diǎn)位置。

1.3.2 局部電壓電位與V波的關(guān)系 分析每個(gè)存在LVPs消融靶點(diǎn)的腔內(nèi)圖，觀察竇性心律和VAs時(shí)LVPs與V波之間的位置關(guān)系。

1.3.3 隨訪 所有患者術(shù)后1、6個(gè)月均行心電圖及24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，了解VAs復(fù)發(fā)情況。術(shù)后1、6個(gè)月行心臟超聲檢查，了解心臟結(jié)構(gòu)和心臟功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心臟電生理及導(dǎo)管消融情況 47例平均消融(8±6)次，有效消融58次，其中5例在消融過(guò)程中出現(xiàn)VAs形態(tài)變化。無(wú)效消融318次，有效消融靶點(diǎn)局部心室激動(dòng)時(shí)間為(-28±8)ms，提前于無(wú)效消融靶點(diǎn)的(-24±7)ms(P＜0.05)。有效靶點(diǎn)腔內(nèi)圖發(fā)現(xiàn)LVPs 47次(81.0%)，多于無(wú)效靶點(diǎn)的22次(6.9%)，P＜0.01。在5例消融過(guò)程中發(fā)生 VAs體表心電圖圖形變化，其中4例消融靶點(diǎn)部位未發(fā)現(xiàn)LVPs;再次標(biāo)測(cè)時(shí)于成功靶點(diǎn)部位均記錄到LVPs。1例雖見(jiàn)LVPs，但振幅極低，于肺動(dòng)脈瓣上標(biāo)測(cè)到較大的LVPs而消融成功。2例復(fù)發(fā)者第一次消融時(shí)靶點(diǎn)部位腔內(nèi)圖均未見(jiàn)LVPs，再次消融時(shí)成功靶點(diǎn)均標(biāo)測(cè)到LVPs。47例均消融成功，其成功消融部位在間隔部40例，游離壁5例，肺動(dòng)脈瓣上2例。

2.2 局部電壓電位與V波的關(guān)系 VAs時(shí)無(wú)效靶點(diǎn)部位腔內(nèi)圖記錄到LVPs 22次，均為低幅LVPs，其中18次于竇性心律時(shí)未見(jiàn)LVPs，在該點(diǎn)附近均重新標(biāo)測(cè)有效靶點(diǎn)，腔內(nèi)圖可見(jiàn)LVPs振幅明顯增高，且于竇性心律時(shí)也可見(jiàn)。VAs時(shí)在有效靶點(diǎn)處記錄到LVPs 47例，竇性心律同時(shí)可見(jiàn)LVPs 41例(87.2%)，均融于V波中，VAs時(shí)LVPs均提前于V波，其中極性反轉(zhuǎn)者22例，余因竇律時(shí)LVPs與V波融合，無(wú)法明確LVPs起始極性，不明確是否發(fā)生反轉(zhuǎn)。成功消融后LVPs均未消失。

2.3 隨訪結(jié)果 隨訪期間復(fù)發(fā)2例，標(biāo)準(zhǔn)體表心電圖提示1例圖形與消融前相同，1例與消融前略有差異。本組均未出現(xiàn)并發(fā)癥。

3 討論

在射頻消融治療中，常用激動(dòng)標(biāo)測(cè)結(jié)合起搏標(biāo)測(cè)方法確定消融靶點(diǎn)，該方法比較耗時(shí)，且文獻(xiàn)報(bào)道激動(dòng)標(biāo)測(cè)時(shí)有效靶點(diǎn)與無(wú)效靶點(diǎn)在局部激動(dòng)時(shí)間上有較大重疊［8］，而起搏標(biāo)測(cè)在空間分辨率上低于激動(dòng)標(biāo)測(cè)，有20%的患者無(wú)法獲得滿意的起搏圖形［9］，本組資料也顯示該方法在標(biāo)測(cè)時(shí)精確率較低，出現(xiàn)大量的無(wú)效靶點(diǎn)。如何提高VAs起源點(diǎn)標(biāo)測(cè)的精確性已成為心電生理學(xué)者關(guān)注的問(wèn)題。

本研究發(fā)現(xiàn)，在成功消融靶點(diǎn)部位大多數(shù)可記錄到提前于體表心電圖QRS的LVPs，而在無(wú)效消融靶點(diǎn)部位極少記錄到LVPs，2例復(fù)發(fā)者均為第一次消融時(shí)靶點(diǎn)部位未見(jiàn)LVPs者，而再次消融成功靶點(diǎn)均標(biāo)測(cè)到LVPs。這些現(xiàn)象提示LVPs可能是有效靶點(diǎn)的特征之一。關(guān)于LVPs在右室流出道起源VAs導(dǎo)管消融術(shù)靶點(diǎn)標(biāo)記中的意義的報(bào)道較少。Thomsen等［3］認(rèn)為L(zhǎng)VPs與右室流出道起源VAs有關(guān)。研究證實(shí)起源于半月瓣以上的VAs可見(jiàn)到LVPs，也證實(shí)了LVPs在心律失常發(fā)生中的重要作用［4～6］。

目前對(duì)于右室流出道異位早搏的機(jī)制公認(rèn)為是觸發(fā)活動(dòng)［10］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)，室性早搏及并行性心律的起源點(diǎn)周圍存在不可激動(dòng)的、抑制傳導(dǎo)活性的保護(hù)區(qū)［11，12］。LVPs很可能代表了異位起搏點(diǎn)周圍屏障區(qū)的損傷性傳導(dǎo)，竇性心律時(shí)電沖動(dòng)緩慢傳入屏障后消減，保護(hù)異位起搏點(diǎn)免被傳入干擾，此時(shí)產(chǎn)生一個(gè)融于V波當(dāng)中或尾部的LVPs。當(dāng)異位起搏點(diǎn)沖動(dòng)成功沖出傳出保護(hù)區(qū)時(shí)形成VAs，此時(shí)產(chǎn)生一個(gè)領(lǐng)先于V波的LVPs。本研究中，有效靶點(diǎn)部位在VAs時(shí)記錄到提前于V波之前的LVPs 47例，其中41例于竇性心律時(shí)同時(shí)記錄到融于V波之中或尾部的LVPs，提示標(biāo)測(cè)導(dǎo)管位于VAs的起源點(diǎn)或其附近的傳導(dǎo)保護(hù)區(qū)，此處消融往往有效。由于竇性心律與VAs時(shí)傳導(dǎo)保護(hù)區(qū)的激動(dòng)傳導(dǎo)方向相反，因此會(huì)出現(xiàn)LVPs極性反轉(zhuǎn)，本組發(fā)生LVPs極性反轉(zhuǎn)22例，余因竇性心律時(shí)V波振幅相對(duì)較高而無(wú)法明確LVPs的極性。在未見(jiàn)到LVPs部位也能成功消融部分VAs，可能因?yàn)闃?biāo)測(cè)導(dǎo)管不位于但比較接近VAs起源點(diǎn)或周圍的傳導(dǎo)保護(hù)區(qū)，且在導(dǎo)管消融損傷范圍內(nèi)，這種情況很容易造成起源點(diǎn)或傳導(dǎo)保護(hù)區(qū)的損傷不足而復(fù)發(fā)。本研究中無(wú)效靶點(diǎn)部位VAs時(shí)記錄到LVPs者有一個(gè)共同特點(diǎn)，均為低幅LVPs，且竇性心律時(shí)未記錄到LVPs，提示這些部位已接近VAs起源點(diǎn)。所有患者微移導(dǎo)管后均能在竇性心律及VAs時(shí)記錄到相對(duì)較高振幅的LVPs且消融成功。

本組資料還顯示，5例患者在消融過(guò)程中未消除VAs，僅體表心電圖圖形發(fā)生變化，其中4例未記錄到LVPs，1例僅記錄到極低振幅的LVP。這種現(xiàn)象原因可能為該靶點(diǎn)僅是異位起搏點(diǎn)的1個(gè)出口，而不是異位起搏點(diǎn)或異位起搏點(diǎn)周圍的傳導(dǎo)抑制保護(hù)區(qū)，導(dǎo)管消融僅損傷其中1個(gè)出口而未消除異位起源點(diǎn)，異位沖動(dòng)通過(guò)另一個(gè)出口傳出而發(fā)生心電圖圖形變化。這些患者最終消除VAs的消融部位均記錄到LVPs，證實(shí)了以上推測(cè)。在右室流出道起源的VAs中，肺動(dòng)脈瓣上起源的VAs常常在瓣下有多出口［13］，只有消融肺動(dòng)脈心肌延伸的起源點(diǎn)才能徹底消除VAs。

本組47例右室流出道起源VAs均即刻消融成功，盡管隨訪期間2例復(fù)發(fā)，但第二次消融均成功消除VAs，無(wú)出現(xiàn)并發(fā)癥者，表明導(dǎo)管消融術(shù)治療右室流出道起源VAs具有較高的成功率和安全性，術(shù)中記錄到LVPs可能代表VAs起源點(diǎn)或周圍的傳導(dǎo)保護(hù)區(qū)，標(biāo)測(cè)LVPs有利于提高消融成功率。

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