郭永強(qiáng)，王劍利，王五洲，趙 剛

肱骨小頭骨折是一種肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的剪切骨折，骨折線大多位于冠狀面，常累及肱骨滑車關(guān)節(jié)面，而骨折塊本身沒有或只有很少的軟組織。此類骨折臨床中少見，約占全部肘部損傷的1%。臨床上因普通X線檢查不易發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致漏診，延誤治療導(dǎo)致發(fā)生肘關(guān)節(jié)屈伸功能障礙或肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。現(xiàn)將2006年—2012年筆者所在醫(yī)院應(yīng)用Herber螺釘固定治療Bryan－MorreyI型及Ⅳ型肱骨小頭骨折患者7例報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組7例患者，其中男5例，女2例;年齡13～35歲，平均21．3歲。左側(cè)4例，右側(cè)3例。致傷原因:摔傷4例，車禍傷2例，高處墜落傷1例。按國際通用的Bryan—Morrey分型進(jìn)行分類，I型5例，IV型2例，均為閉合性新鮮損傷。1例I型損傷合并橈骨頭部位的骨折。3例患者為伸肘位摔傷，1例為屈肘位，其余2例不明。4例患者經(jīng)CT三維重建檢查明確診斷及骨折類型。

1．2 手術(shù)方法 7例均采用臂叢麻醉，患者仰臥上肢外展，經(jīng)肘外側(cè)入路，術(shù)中C型臂透視以證實骨折端獲得了解剖復(fù)位。以肱骨外上髁為中心，起自肘關(guān)節(jié)近側(cè)5 cm，止于遠(yuǎn)側(cè)2 cm。近側(cè)切口沿肱骨外髁嵴，遠(yuǎn)側(cè)切口位于尺側(cè)腕伸肌和肘肌之間。將尺側(cè)腕伸肌、伸肌總腱起點和關(guān)節(jié)囊整體剝離，形成一個全厚前側(cè)瓣并向前牽開，手術(shù)中保護(hù)外側(cè)副韌帶，避免損傷后影響肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定。必要時將肱三頭肌于肱骨遠(yuǎn)端和尺骨鷹嘴后面部分剝離，以顯露外髁后側(cè)面，術(shù)中可通過切口向近側(cè)延伸，剝離肱肌、橈側(cè)腕短腕長伸肌起點獲得更大的顯露，通過以完整的內(nèi)側(cè)副韌帶為鉸鏈，內(nèi)翻肘關(guān)節(jié)以暴露滑車及肱骨遠(yuǎn)端前側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折線。通過前臂旋前位使橈神經(jīng)深支前移，避免將拉勾置于橈骨頸前上方壓迫橈神經(jīng)。清理肱骨小頭骨折塊，肘關(guān)節(jié)內(nèi)和近側(cè)干骺端骨折床上的纖維組織和血腫，直視下顯露近側(cè)干骺端骨折床和滑車關(guān)節(jié)面。復(fù)位肱骨小頭骨折塊，克氏針臨時固定骨折塊。以前后位打入Herbert螺釘固定肱骨小頭骨折塊，并將螺釘埋頭于關(guān)節(jié)軟骨下2 mm，根據(jù)術(shù)中檢查通過自肱骨遠(yuǎn)端后方向前固定拉力螺釘或克氏針加強(qiáng)穩(wěn)定性，尤其適用于IV型骨折滑車骨折塊薄難以以多枚Herbert螺釘固定時。固定完成后通過X線透視檢查復(fù)位固定情況，通過內(nèi)外翻應(yīng)力試驗觀察肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)韌帶有無損傷松弛，必要時應(yīng)予以修復(fù)。

術(shù)后如無韌帶損傷，固定牢固可早期開始肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，如修復(fù)韌帶術(shù)后用石膏后托制動于屈肘90度，前臂旋轉(zhuǎn)中立位6周，固定間歇應(yīng)給予被動伸屈功能鍛煉。為預(yù)防異位骨化發(fā)生可口服吲哚美辛2～4周。

2 結(jié)果

7例患者均獲得了隨訪12～24個月，在術(shù)后12～18周獲得了骨性愈合。平均活動范圍:屈肘130度(128～135度)，伸肘12(－5～20)度;前臂旋轉(zhuǎn)180度。7例患者均無肘外翻不穩(wěn)定，復(fù)查CT未發(fā)現(xiàn)有肱骨小頭缺血性壞死癥狀，僅1例患者出現(xiàn)了輕度創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，表現(xiàn)為過伸過屈位輕度疼痛，不需要服用消炎鎮(zhèn)痛藥物。患者術(shù)后均恢復(fù)正?；顒?，根據(jù)Morrey肘關(guān)節(jié)功能評分評價療效:優(yōu)4例，良3例。

3 討論

3．1 肱骨小頭骨折的損傷機(jī)制與臨床診斷 肱骨小頭骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，臨床中常用的Bryan—Morrey分型，包括4型。I型:肱骨小頭冠狀面上的大部或全部骨折，沒有或幾乎沒有累及滑車;Ⅱ型:骨折塊表淺，只累及肱骨小頭前側(cè)軟骨的外殼和薄層軟骨下骨;Ⅲ型:肱骨小頭粉碎壓縮骨折，常伴隨橈骨頭骨折;Ⅳ型:包括肱骨小頭和大部分滑車的肱骨遠(yuǎn)端前側(cè)面的剪切骨折。通常由于上肢處于伸直位跌倒時，沿橈骨頭傳導(dǎo)的剪切暴力撞擊肱骨小頭造成I型、Ⅳ型骨折，如暴力較大，則造成Ⅱ型骨折。當(dāng)肘關(guān)節(jié)屈曲時，形成Ⅲ型骨折，骨折片主要為軟骨帽，帶有少量的軟骨下骨，骨折向前方移位。肱骨小頭骨折應(yīng)區(qū)別于肱骨外髁骨折。因為前者是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，后者還包括關(guān)節(jié)外部位的骨折。因骨塊包含有關(guān)節(jié)軟骨，故X線片不能反映其真正大小。當(dāng)側(cè)位X線片有輕度傾斜，肱骨遠(yuǎn)端就會遮蓋骨折塊導(dǎo)致漏診。橈骨頭—肱骨小頭位片(Greenspan位片)有助于肱骨小頭骨折的診斷。合并的滑車骨折塊的IV型骨折在側(cè)位片上表現(xiàn)是出現(xiàn)典型的“雙弧征，一個弧代表肱骨小頭弧形，另一個弧代表滑車外側(cè)嵴。CT掃描與三維重建技術(shù)可立體呈現(xiàn)骨折大小、部位及損傷程度，對骨折診斷、分型及手術(shù)設(shè)計具有重要意義。

3．2 Herbert螺釘治療肱骨小頭骨折的特點 因肱骨小頭是肘關(guān)節(jié)外側(cè)柱的重要組成部分，屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，應(yīng)予手術(shù)治療已獲得大多數(shù)人的認(rèn)可，Ⅱ型、Ⅲ型骨折多采用骨碎塊切除術(shù)，配合早期功能鍛煉。對于I及IV型較大骨折塊應(yīng)予堅強(qiáng)固定，臨床中固定方式包括松質(zhì)骨螺釘、克氏針、無頭螺釘?shù)?。Thomas 等［1、2］對以上固定物力學(xué)實驗研究發(fā)現(xiàn):克氏針固定難以提供穩(wěn)定固定須術(shù)后制動，無頭螺釘固定優(yōu)于松質(zhì)骨螺釘后前位固定。Herbert螺釘設(shè)計兩端的螺距不等，頭部螺距大于尾部方便使螺釘穿過骨折部位后具有加壓固定作用，螺釘尾部埋入骨皮質(zhì)。Herbert螺釘可前后位固定也可后前位固定，因前后位固定穩(wěn)定性強(qiáng)于后前位，本組患者均選擇了以前后位固定，螺釘埋入軟骨下至少2 mm，將螺釘置入肱骨小頭最厚的軟骨下骨處，對于IV型骨折為增加旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定可輔助以克氏針或后前位松質(zhì)骨螺釘固定［3，4］。Herbert螺釘固定肱骨小頭有如下優(yōu)點:①具有加壓固定作用;②術(shù)后避免長期固定，利于關(guān)節(jié)早期功能活動;③埋頭處理，一般不需取出。

3．3 肱骨小頭骨折術(shù)后并發(fā)癥 肱骨小頭骨折塊幾乎沒有軟組織附著，術(shù)后骨折塊缺血及骨不連風(fēng)險較大，幸運的是臨床中骨不連及肱骨頭壞死的并不常見。Dubbertey等［5］發(fā)現(xiàn)在28例大樣本穩(wěn)定固定病例中少見創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎與肱骨頭壞死的發(fā)生?？赡芤驗殡殴切☆^骨折塊通過爬行替代獲得再血管化，上肢的關(guān)節(jié)又不像下肢的負(fù)重關(guān)節(jié)一樣，通過肱橈關(guān)節(jié)的應(yīng)力并不足以引起塌陷和關(guān)節(jié)畸形有關(guān)。手術(shù)中仔細(xì)解剖與無創(chuàng)操作對于避免術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生也起到重要作用。

肘關(guān)節(jié)功能障礙是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，常表現(xiàn)為屈伸不能完全恢復(fù)至正常，前臂旋轉(zhuǎn)常不受影響。解剖復(fù)位、堅強(qiáng)內(nèi)固定、合理的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練是預(yù)防肘關(guān)節(jié)功能障礙的有效方法。本組患者在經(jīng)Herbert螺釘穩(wěn)定固定后術(shù)后，肘關(guān)節(jié)支具固定關(guān)節(jié)屈曲90度，在1周后拆除并佩戴帶鉸鏈的肘關(guān)節(jié)支具進(jìn)行伸屈功能鍛煉，5例均有良好肘關(guān)節(jié)功能，因此穩(wěn)定固定與早期鍛煉對減少肘關(guān)節(jié)活動度的喪失有重要意義。

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