楊裕佳，阮曉苗，張丁月，邱 邐

(四川大學(xué)華西醫(yī)院超聲診斷科，四川 成都 610041)

腱鞘滑車是指屈肌腱腱鞘纖維層在不同位置增厚而形成的寬度、厚度和形態(tài)不一的致密結(jié)締組織支持帶，其功能在于約束屈指肌腱，防止肌腱尺偏、橈偏或向掌側(cè)移位形成弓弦，以充分發(fā)揮屈指功能。A2和A4滑車是完成屈指功能的關(guān)鍵部位，亦為滑車重建術(shù)的關(guān)鍵，而A1滑車則影響較小，故可通過手術(shù)切除A1滑車治療指屈肌腱狹窄性腱鞘炎[1]。超聲因其便攜、無創(chuàng)、費(fèi)用低廉和無輻射等優(yōu)點(diǎn)已普遍用于評估肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，并逐漸用于檢查腱鞘滑車系統(tǒng)[2]，如輔助診斷及治療指屈肌腱狹窄性腱鞘炎、評估系統(tǒng)性疾病(如銀屑病)和系統(tǒng)性硬化癥累及腱鞘滑車系統(tǒng)等。本文對腱鞘滑車系統(tǒng)超聲表現(xiàn)及相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 正常腱鞘滑車系統(tǒng)

1.1 超聲顯示率 示指至小指的腱鞘滑車系統(tǒng)包括5個(gè)環(huán)形滑車(A1、A2、A3、A4、A5)、4個(gè)交叉滑車(C0、C1、C2、C3)和1個(gè)掌腱膜滑車(palmar aponeurosis, PA)。拇指腱鞘滑車系統(tǒng)包括A1滑車、A2滑車、斜形滑車和第四滑車[3]。環(huán)形滑車中A1、A3、A5屬于掌板滑車，分別位于掌指關(guān)節(jié)和近端及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)區(qū)；A2、A4屬于骨滑車，分別位于近節(jié)指骨與中節(jié)指骨區(qū)。超聲可顯示全部A1、A2、A4滑車和65% A3滑車，難以顯示A5滑車，即聲像圖中A1、A2和A4滑車恒定存在，A3和A5滑車可缺如；交叉滑車厚度小于環(huán)形滑車，除C1滑車外，對其余滑車均較難顯示[4]。

1.2 超聲表現(xiàn) A1滑車位于掌指關(guān)節(jié)區(qū)，近端解剖標(biāo)志為掌骨頭頸交界區(qū)，遠(yuǎn)端為近節(jié)指骨底體交界區(qū)；A2滑車位于近節(jié)指骨近端三分之一處；A4滑車位于遠(yuǎn)節(jié)指骨中央。滑車淺面為皮膚與皮下脂肪層，深面為指屈肌腱和掌板或指骨。環(huán)形滑車橫斷面的中央可見屈指肌腱淺面形成的纖維樣回聲，外周因各向異性和側(cè)壁回聲失落而呈低回聲；環(huán)形滑車縱斷面指屈肌腱淺面可見與其平行的類似腱鞘局部“線樣”增厚的低回聲或纖維樣回聲，低回聲系各向異性偽像所致。主動或被動屈伸手指時(shí)，滑車內(nèi)可見指屈肌腱滑動。

1.3 滑車厚度 既往研究[5-6]認(rèn)為雙手A1滑車厚度對稱性一致，且拇指與小指A1滑車厚度相同、其余3指相同，均小于0.5 mm；故當(dāng)單側(cè)或雙側(cè)手指A1滑車病變時(shí)，能以對側(cè)或同側(cè)同厚度滑車為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查。有學(xué)者[7]認(rèn)為常規(guī)高頻超聲所測滑車厚度小于電子游標(biāo)卡尺和超高頻超聲測值，后二者測量誤差更小，且效能相近。因此，應(yīng)盡量以超高頻超聲評估腱鞘滑車系統(tǒng)。

2 指屈肌腱狹窄性腱鞘炎

指屈肌腱狹窄性腱鞘炎好發(fā)于成人的中指、環(huán)指及兒童的拇指，主要原因在于成人手指長期、頻繁活動使肌腱在腱鞘內(nèi)反復(fù)摩擦引起無菌性炎癥，或兒童拇長屈肌肌腱于第一掌骨頭處結(jié)節(jié)性增厚(Notta結(jié)節(jié))，肌腱在腱鞘內(nèi)滑動受限而致A1滑車增厚，還有極少數(shù)為單純A2滑車增厚所致[8]。

2.1 超聲輔助診斷 指屈肌腱狹窄性腱鞘炎主要超聲表現(xiàn)為A1滑車局部或彌漫性增厚、變硬，可伴血流信號增多，嚴(yán)重時(shí)合并A2滑車近端增厚[8-9]。超聲可于41%～91%指屈肌腱狹窄性腱鞘炎A1滑車探及血流信號，此時(shí)病程尚短，臨床癥狀嚴(yán)重[10]。SPIRIG等[6]建議以0.62 mm為成人A1滑車厚度(thickness)的截?cái)嘀担笥谠撝堤崾局盖‰飒M窄性腱鞘炎。SATO等[11]建議以0.7 mm為成人拇指至環(huán)指A1滑車厚度截?cái)嘀?，示指至環(huán)指A2滑車近端以0.5 mm為截?cái)嘀?，大于上述值即診斷為指屈肌腱狹窄性腱鞘炎。

手指伸直時(shí)，超聲可見成人A1滑車遠(yuǎn)端肌腱局限性增粗、回聲減弱，纖維層狀結(jié)構(gòu)消失；而小兒則以掌骨頭處拇長屈肌肌腱局限性增粗多見，但回聲正常，且存在清晰的纖維層狀結(jié)構(gòu)[9,12]。

2.2 超聲輔助治療 對指屈肌腱狹窄性腱鞘炎可采用保守治療或手術(shù)治療，前者包括夾板制動、針刺、艾灸、沖擊波治療、局部藥物注射封閉治療等，后者主要指滑車松解術(shù)。

通過超聲引導(dǎo)可完成局部藥物注射，以保證注入部位的準(zhǔn)確性。有學(xué)者[13]認(rèn)為于A1滑車處腱鞘內(nèi)、外將注入藥物的療效相似。注射治療后3～4周，A1滑車厚度及硬度即可恢復(fù)正常，但肌腱體積減小與否目前仍存在爭議[8,14]。小兒拇指指屈肌腱狹窄性腱鞘炎或可視為肌腱增粗所致肌腱腱鞘不匹配的發(fā)育異常，無法以藥物縮小肌腱體積；而成人指屈肌腱狹窄性腱鞘炎則是腱鞘空間縮小、反復(fù)摩擦肌腱所致，故可通過藥物治療縮小肌腱體積。部分病例注射治療后超聲可見肌腱或滑車遲發(fā)性斷裂，多見于多次注射類固醇藥物者[15]。

超聲引導(dǎo)下滑車松解術(shù)具有創(chuàng)傷小、愈合時(shí)間短、價(jià)格低及可視等優(yōu)勢[16-17]。超聲也可輔助術(shù)后隨訪，觀察有無感染、腱鞘炎、肌腱撕裂、A2滑車損傷和指神經(jīng)損傷等。另有研究[18]發(fā)現(xiàn)，指屈肌腱狹窄性腱鞘炎伴關(guān)節(jié)攣縮時(shí)，A1滑車松解術(shù)結(jié)合手指夾板固定能有效加快扳機(jī)指近端指間關(guān)節(jié)屈曲攣縮的恢復(fù)。

3 系統(tǒng)性疾病中的滑車系統(tǒng)

10～22 MHz超聲可見關(guān)節(jié)型銀屑病(psoriatic arthritis, PsA)A1、A2、A4滑車厚度大于非關(guān)節(jié)型銀屑病(psoriasis, PsO)，提示滑車增厚為早期生物力學(xué)改變引起的末端病變，可作為早期判斷PsA的指標(biāo)之一。PsA伴指炎病史時(shí)，其滑車厚度更大，提示深部可能存在Koebner現(xiàn)象[19]。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者滑車厚度大于健康人，表明腱鞘慢性非特異性自身免疫性炎癥也可累及腱鞘滑車[19]。

有學(xué)者[20]發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性硬皮病患者A1滑車厚度增加，且與病程(r=0.54)及手指運(yùn)動功能評分(hand mobility in scleroderma test, HAMIS)(r=0.78)呈正相關(guān)，提示通過A1滑車厚度可定量評價(jià)手指運(yùn)動功能。

4 腱鞘滑車損傷

正?；囅到y(tǒng)中，指屈肌腱在A2、A4滑車水平緊鄰指骨，肌腱與指骨間的距離(tendon-bone distance, TBD)多≤1 mm[21-23]?；嚀p傷多為環(huán)指和中指環(huán)形滑車閉合性損傷，常見于A2滑車，可累及A3和A4滑車，A1滑車受累罕見[24]。超聲可用于診斷、復(fù)查及隨訪滑車損傷，并觀察是否合并腱鞘囊腫、腱鞘積液、腱鞘滑膜炎及指間關(guān)節(jié)積液等[25]。

環(huán)形滑車完全斷裂時(shí)，肌腱由于缺乏固定裝置而向掌側(cè)位移導(dǎo)致TBD增加，即肌腱弓弦形成[21]，但早期因軟組織腫脹、腱鞘積液和疼痛而難以發(fā)現(xiàn)；其高頻超聲表現(xiàn)為指屈肌腱縱斷切面不顯示滑車，斷裂滑車對應(yīng)區(qū)域TBD增大，于手指抗阻力屈曲位時(shí)最大，手指屈曲位次之，手指伸直時(shí)最小。根據(jù)高頻超聲顯示TBD增大診斷滑車完全斷裂的敏感性和特異性均達(dá)100%[23]。KLAUSER等[21]發(fā)現(xiàn)49%無癥狀長期攀巖者TBD大于1 mm，提示存在滑車過度使用引起的慢性修復(fù)性改變。A2滑車斷裂時(shí)，TBD通常為 3.1～5.1 mm[22]。尸體研究[26]結(jié)果顯示，單純性A2滑車斷裂時(shí)，TBD 2～5 mm，A2+A3或A2+A3+A4滑車同時(shí)斷裂時(shí)，TBD 5～8 mm。SCH?FFL等[24]建議以2 mm為TBD的臨界值，大于該值提示A2、A4滑車單獨(dú)或均發(fā)生完全斷裂。有學(xué)者[26]通過觀察A3滑車斷裂前、后掌板大小、掌板與指骨間的距離及掌板與肌腱間的距離，發(fā)現(xiàn)可根據(jù)掌板與肌腱間距離>0.9 mm診斷A3滑車單獨(dú)斷裂或與A2或A4滑車聯(lián)合斷裂?；嚥糠?jǐn)嗔褧r(shí)，超聲可見滑車增厚、回聲降低及TBD增寬(1.7～2.2 mm)，或指屈肌腱縱斷面受累滑車顯示不全而TBD無明顯增寬[22]。

目前僅據(jù)超聲所見指屈肌腱縱切面滑車不顯示或顯示不全難以診斷滑車完全或部分?jǐn)嗔眩@是由于滑車斷裂還受以下因素影響：①滑車結(jié)構(gòu)纖薄，長度變化較大；②滑車存在變異；③不同超聲儀器及不同頻率探頭可致顯示差異；④超聲醫(yī)生主觀因素。因此，以雙側(cè)或相鄰正常手指為參照，以不同狀態(tài)下手指TBD判斷滑車斷裂更為有效。

綜上，超聲可清晰顯示正常A1、A2、A4滑車及部分A3滑車，并能通過觀察A1滑車、指屈肌腱及腱鞘等輔助診斷和評估指屈肌腱狹窄性腱鞘炎。通過超聲觀察滑車厚度可早期發(fā)現(xiàn)PsA或評估手部運(yùn)動功能，觀察TBD可判斷滑車損傷，有助于臨床治療。