劉 娜

（甘肅中醫(yī)學(xué)院2011級(jí)碩士研究生，甘肅 蘭州730000）

張志明主任醫(yī)師為甘肅省名中醫(yī)，甘肅省第五批省市五級(jí)師帶徒指導(dǎo)老師，甘肅中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院碩士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床、教學(xué)、科研工作20余載?，F(xiàn)將其辨治失眠的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 補(bǔ)土伏火，健中安神

達(dá)某，女，32歲。2013年5月8日初診。反復(fù)失眠3個(gè)月余。入睡困難，多夢(mèng)易醒，面色萎黃無(wú)華，倦怠乏力，少氣懶言，身重畏寒，不欲飲食，小便調(diào)，大便稀，舌體胖色淡黯、苔白厚，脈沉細(xì)。為中虛濕滯，虛火上炎。治以補(bǔ)土伏火，健中利濕安神。藥用淡附片6g（先煎1h），干姜3g，黃芪30g，炒白術(shù)30g，法半夏10g，山茱萸10g，澤瀉10g，茯苓10g，茯神10g，木香6g，砂仁3g，黃連6g，炙甘草9g。7劑，日1劑，水煎分服。2013年5月16日二診，入睡困難及早醒癥狀明顯改善，已能睡3～4h，疲乏畏寒感減輕，納谷亦增，大便恢復(fù)正常，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。守上方減澤瀉，加龍骨20g、牡蠣20g以鎮(zhèn)潛固澀、養(yǎng)陰斂陽(yáng)，繼服7劑。2013年5月26日三診，夜間入睡快，現(xiàn)能熟睡5～6h，夜夢(mèng)減少，精神轉(zhuǎn)佳，畏寒怕冷癥狀消失，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)。上方砂仁加至10g以溫運(yùn)脾土，10劑。隨證加減調(diào)治月余失眠諸癥消失，隨訪(fǎng)3個(gè)月睡眠基本正常。

按：補(bǔ)土之虛而能伏陽(yáng)虛之火，脾胃氣衰致陰火上乘，《醫(yī)理真?zhèn)鳌の逍姓f(shuō)》謂：“脾土太弱，不能伏火，火不潛藏，真陽(yáng)之氣外越?！钡狡⒏山a(bǔ)先天真陽(yáng)，黃芪、炒白術(shù)、法半夏、炙甘草、澤瀉溫中健脾化濕、補(bǔ)后天脾土，山茱萸益腎斂相火，黃連瀉殘火，龍骨、牡蠣鎮(zhèn)潛固澀、養(yǎng)陰攝陽(yáng)，茯苓、茯神健脾寧心安神，木香、砂仁溫運(yùn)中焦。通過(guò)培補(bǔ)中陽(yáng)、土厚而伏藏浮散之虛火，使陰火復(fù)位不上擾、心神得安。

2 益氣健脾，養(yǎng)心安神

馬某，女，48歲，2013年9月18日初診。失眠10余年，入睡困難，夜寐不實(shí)，多夢(mèng)易醒，心悸健忘，氣短乏力，腹脹，面色少華，精神不振，伴記憶力下降，舌體淡胖邊有齒痕、苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力。辨證屬心脾兩虛，心神失養(yǎng)。方用歸脾湯化裁。黃芪10g，黨參15g，炒白術(shù)30g，法半夏10g，當(dāng)歸10g，五味子6g，木香6g，龍眼肉10g，百合10g，茯神10g，甘草3g。7劑，水煎分服，日1劑。2013年9月27日二診，入睡快，睡眠轉(zhuǎn)佳，乏力減輕，無(wú)腹脹，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)。上方加酸棗仁10g、柏子仁10g，繼服7劑。后隨癥加減服用2個(gè)月余，睡眠恢復(fù)正常，諸癥消失。

按：脾氣受損，生化無(wú)源，心血失養(yǎng)，神無(wú)所藏之舍則發(fā)為不寐?！额?lèi)證治裁·不寐》載：“思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐?！秉h參、炒白術(shù)、黃芪、甘草益氣健中，酸棗仁、茯苓、龍眼肉補(bǔ)心益脾、安神定志，當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血，木香行氣疏脾，柏子仁養(yǎng)心安神。諸藥合用，健脾以資化源，養(yǎng)血以奉養(yǎng)心神，使寐安。

3 疏肝清熱，健脾安神

文某，女，30歲，2013年10月7日初診。1個(gè)月前因家庭瑣事生氣后失眠，夜間入睡困難，每晚睡眠時(shí)間僅2～3h，入睡后多夢(mèng)易醒，胸中煩滿(mǎn)，急躁易怒，白天感頭暈，乏力倦怠，納呆，月經(jīng)量少、色淡，舌質(zhì)淡紅胖大邊有齒痕、苔薄黃，脈弦細(xì)。辨證屬肝郁脾虛，熱擾心神。治以疏肝健脾，清熱安神，用逍遙散加減。柴胡6g，黃芩10g，法半夏10g，炒白術(shù)10g，當(dāng)歸10g，茯苓10g，薄荷6g，五味子6g，茯神10g，合歡皮30g，川芎6g，遠(yuǎn)志6g，甘草3g。7劑，水煎分服，日1劑。2013年10月15日二診，睡眠明顯改善，入睡快，夜間睡眠時(shí)間在5～6h，白天精神佳，乏力倦怠感減輕，無(wú)頭暈。上方繼服7劑，病愈。

按：情志所傷，肝失疏泄，氣郁化火，上擾心神，神不守舍而不寐，《血證論·臥寐》曰：“病不寐者，肝藏魂……魂不入肝則不寐?！敝我允韪谓∑?，清熱安神為法。逍遙散加減方中柴胡疏肝解郁，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，黨參、法半夏、炒白術(shù)益氣健運(yùn)中焦，茯苓、茯神補(bǔ)脾養(yǎng)心寧神，遠(yuǎn)志、合歡皮清熱解郁安神，川芎養(yǎng)血活血。諸藥合用，疏肝健脾、清熱安神，使肝氣得舒，氣血調(diào)達(dá)，心不受擾而失眠除。

4 清熱化痰，和中安神

陳某，女，55歲，2013年9月3日初診。失眠4個(gè)月余，入睡困難，服用舒樂(lè)安定后方能入睡。每天睡1～2h，心煩心急，口苦，頭汗出，脘腹痞悶，小便調(diào)，大便干，舌質(zhì)紅苔黃厚膩，脈弦滑。辨證為痰熱內(nèi)擾。治以清熱化痰，和中安神。用黃連溫膽湯加減。黃連3g，膽南星6g，天竺黃3g，陳皮10g，法半夏10g，茯苓10g，炒枳殼6g，茯神10g，竹茹10g，百合10g，遠(yuǎn)志6g，甘草3g。7劑，水煎分服，日1劑。2013年9月12日復(fù)診，服藥3天后睡眠即明顯好轉(zhuǎn)，入睡快，能睡4～5h，仍心慌心急。守方加珍珠母20g、蓮子心3g清心安神。加減服用月余，睡眠恢復(fù)正常，伴隨癥狀消失。

按：脾胃運(yùn)化水液精微失司，聚而成痰，氣機(jī)阻滯，郁久化熱，痰熱互結(jié)，擾動(dòng)心神。法半夏燥濕化痰、交通陰陽(yáng)；陳皮理氣燥濕，膽南星、竹茹、天竺黃祛痰清熱，枳殼行氣消痰，遠(yuǎn)志清痰熱安神，黃連、百合清心降火，茯苓、茯神健脾滲濕、寧心安神。諸藥合用，使痰熱得清、心神得安。