張 平

（重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 墊江408300）

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距離橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折，有研究表明約占全身骨折的15%～20%，其中關(guān)節(jié)內(nèi)骨折約占橈骨遠(yuǎn)端骨折的25%［1］。對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折保守治療效果往往不佳，尤其C3型骨折，多需要手術(shù)治療。2009年2月至2013年6月，我們對(duì)手術(shù)治療的C3型骨折進(jìn)行了全面護(hù)理，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共27例，男10例，女17例；年齡46～81歲，平均63.5歲；跌傷22例，交通傷5例。

2 手術(shù)方式

固定材料均使用LCP鋼板或者LCP鋼板結(jié)合克氏針。骨折的粉碎程度決定手術(shù)入路，參考影像學(xué)資料如粉碎主要在掌側(cè)則選擇掌側(cè)入路，如主要發(fā)生在背側(cè)則采用背側(cè)入路，如掌側(cè)及背側(cè)同時(shí)粉碎則首選掌側(cè)入路。掌側(cè)入路首選經(jīng)橈側(cè)腕屈肌/橈動(dòng)脈間隙，中間柱掌側(cè)粉碎骨折選用屈肌腱中線/尺側(cè)神經(jīng)血管束間隙。首先復(fù)位哪個(gè)柱主要取決于哪個(gè)柱的骨皮質(zhì)能夠解剖復(fù)位并可以行克氏針臨時(shí)固定。背側(cè)入路選用經(jīng)三、四間隔。其操作要點(diǎn)在于處理好鋼板與Lister結(jié)節(jié)的匹配關(guān)系，降低肌腱與鋼板的摩擦。復(fù)位中發(fā)現(xiàn)有骨缺損的應(yīng)行植骨處理。合并尺骨莖突骨折者如果為尖部和體部骨折則不需固定，如果為基底部則需行克氏針或者鋼板固定。如有骨缺損可選擇同種異體骨或人工骨以及自體髂骨作為植骨材料。

3 護(hù)理方法

心理護(hù)理：骨折初期患肢疼痛、畸形明顯、影響正常生活，患者容易出現(xiàn)不同程度的緊張、焦慮、恐懼及悲觀情緒，擔(dān)心成為家庭的負(fù)擔(dān)。應(yīng)向患者講解骨折的相關(guān)知識(shí)、手術(shù)治療方法及預(yù)后，以減輕心理負(fù)擔(dān)。

病情觀察：術(shù)后嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征的變化，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。

患肢護(hù)理：指導(dǎo)患者抬高患肢，用枕頭將患肢抬高，以促進(jìn)靜脈淋巴回流；平臥位時(shí)，置患肢于功能位。坐立位時(shí)患肢屈肘90°，用三角巾懸吊于胸前，同時(shí)囑做患肢手指被動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)，以促進(jìn)血液的回流。密切觀察并檢測患肢手指有無感覺異常以及血運(yùn)、溫度、顏色，若有異常及時(shí)告知醫(yī)生并妥善處理。

功能鍛煉：指導(dǎo)、督促患者進(jìn)行正確合理的康復(fù)鍛煉由輕到重，由小到大，循序漸進(jìn)，逐漸適應(yīng)［2］。①鍛煉前宣教：鍛煉前要講解功能鍛煉的重要性，功能鍛煉的原則及方法、注意事項(xiàng)，以調(diào)動(dòng)患者的積極性，樹立良好的認(rèn)識(shí)。②術(shù)后第1天：在疼痛能忍受的前提下做患肢主動(dòng)的掌指、指間關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，如握拳、松拳，拇指的對(duì)掌運(yùn)動(dòng)，每天3～4次，每次10～20min。③術(shù)后第2天：主動(dòng)活動(dòng)患肢肩、肘、手指關(guān)節(jié)，逐步增加動(dòng)作的幅度、力度，如肩關(guān)節(jié)的外展、旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，肘關(guān)節(jié)的屈伸動(dòng)作，但避免腕關(guān)節(jié)被動(dòng)鍛煉，以防引起骨折移位。④術(shù)后2周：做患肢腕關(guān)節(jié)的屈伸及橈尺偏及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，幅度及力度逐漸增加。⑤術(shù)后4周：根據(jù)X線復(fù)查情況，可逐漸加大鍛煉的幅度，做屈指、對(duì)掌的抗阻練習(xí)，加強(qiáng)負(fù)重的鍛煉，如持筷、端杯、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作練習(xí)。旋轉(zhuǎn)能力鍛煉開始時(shí)可以在手上逐步施加重量增加關(guān)節(jié)屈伸的強(qiáng)度和肌肉力量的訓(xùn)練，術(shù)后8周以內(nèi)提舉的重量不要超過2kg，待骨折完全愈合后逐漸加大負(fù)荷量。

4 治療結(jié)果

本組21例獲得隨訪，隨訪8～16個(gè)月，術(shù)后均骨性愈合，無切口感染，無神經(jīng)、血管、肌腱損傷等并發(fā)癥。療效判定參照腕關(guān)節(jié)Gartland-Werley評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)8例，良10例，中3例，優(yōu)良率85.7%。

5 討 論

C3型骨折選擇手術(shù)治療的原因。近年來生物力學(xué)研究成果表明腕關(guān)節(jié)治療效果差的主要原因?yàn)楣钦刍斡虾屯箨P(guān)節(jié)韌帶損傷導(dǎo)致的腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)。Baratz等［3］研究表明，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面移位超過2mm，局部應(yīng)力增加27%～51%，應(yīng)力傳導(dǎo)轉(zhuǎn)移至尺側(cè)而引起腕關(guān)節(jié)障礙。于金河等［4，5］發(fā)現(xiàn)當(dāng)存在橈骨短縮時(shí)一般伴隨有三角軟骨復(fù)合體損傷，當(dāng)橈骨短縮大于4mm或者掌傾角背傾大于10°或者尺偏角小于10°時(shí)接觸面積和傳導(dǎo)應(yīng)力將發(fā)生明顯變化，最終嚴(yán)重影響腕關(guān)節(jié)功能，致疼痛、握力下降、屈伸旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限等。因此，在治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，尤其是C3型骨折時(shí)必須盡量做到解剖復(fù)位或者接近解剖復(fù)位同時(shí)強(qiáng)調(diào)腕部主要韌帶的修補(bǔ)，重建腕關(guān)節(jié)應(yīng)力的正常傳遞才能降低骨折并發(fā)癥，盡量保全腕關(guān)節(jié)功能。

選擇LCP作為固定材料的原因。LCP接骨板是近年來發(fā)展起來的自鎖性接骨板，結(jié)合加壓和鎖定的兩個(gè)技術(shù)，具有良好的角度穩(wěn)定性和鎖定效果，尤其是近年發(fā)展的低切跡LCP接骨板，為波及干骺端和關(guān)節(jié)面的不穩(wěn)定性骨折提供穩(wěn)定的內(nèi)支架作用，能有效維持復(fù)位效果，避免其他接骨板復(fù)位丟失的弊端，同時(shí)降低軟組織激惹。在橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折植入材料選擇上，目前國內(nèi)大多數(shù)學(xué)者推薦使用LCP［6，7］，Jupiter等［8］也通過多中心研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用LCP治療橈骨遠(yuǎn)端骨折取得滿意的治療效果。

應(yīng)用三柱理論指導(dǎo)治療的原因。1996年瑞士AO學(xué)組的Rikli教授等［9］首先提出腕關(guān)節(jié)的三柱理論：①外側(cè)柱（或稱橈側(cè)柱）由橈骨莖突和舟狀窩及橈側(cè)韌帶組成，對(duì)腕骨提供骨性支持和為關(guān)節(jié)囊內(nèi)韌帶提供附著點(diǎn)；②中間柱由舟狀窩和橈骨半月切跡組成，對(duì)應(yīng)力傳遞起主要作用，對(duì)關(guān)節(jié)面匹配及遠(yuǎn)側(cè)橈尺關(guān)節(jié)功能起關(guān)鍵作用；③內(nèi)側(cè)柱（或稱尺側(cè)柱）由尺骨莖突、三角軟骨復(fù)合體（TFCC）和尺腕韌帶組成，為前臂和腕部的旋轉(zhuǎn)軸，對(duì)應(yīng)力傳遞起次要作用。認(rèn)為每柱承受不同的應(yīng)力，必須看作獨(dú)立單元，同時(shí)也顧及了韌帶的重要作用。這對(duì)指導(dǎo)臨床治療提供了有力的科學(xué)依據(jù)。目前該理論已被國內(nèi)外廣泛接受，并成為治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的主要指導(dǎo)理論。

橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折選擇正確的治療方法及護(hù)理措施，最終可獲得滿意的治療效果。

［1］徐林，蔡錦芳.橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的研究進(jìn)展［J］.中國矯形外科雜志，2004，12（18）：1416-1417.

［2］童志丹，李英.骨折內(nèi)固定術(shù)的書中配合及術(shù)后護(hù)理［J］.解放軍護(hù)理雜志，2000，17（5）：24-25.

［3］Baratz ME，Des Jardins J，Anderson DD，et al.Displaced intra-articular fractures of the distal radius the effect of fracture displacement on contact stresses in a cadaver mode［J］.J Hand Surg（Am），1996，2：183-188.

［4］于金河，馮建書，李增炎，等.橈骨遠(yuǎn)端骨折成角改變對(duì)腕關(guān)節(jié)影響的生物力學(xué)研究［J］.中國矯形外科雜志，2005，13（10）：750-752.

［5］于金河，李增炎，彭阿欽，等.橈骨短縮對(duì)腕關(guān)節(jié)影響的生物力學(xué)研究［J］.中國臨床解剖學(xué)雜志，2005，23（1）：103-105.

［6］彭輝煌，吳建偉，林潔，等.掌側(cè)鎖定加壓鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折療效分析［J］.臨床骨科雜志，2009，12（2）：194-195.

［7］姜保國，龍奎元，張殿英，等.橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療策略［J］.中國創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6（10）：1118-1121.

［8］Jupiter JB，Marent-Huber M.LCP Study Group.Operative management of distal radial fractures with 2.4-millineter locking plates a multicenter prospective series［J］.J Bone Joint Srug（Am），2009，1：55-65.

［9］Rikli DA，Regazzoni P.Fractures of the distal end of the radius treated by internal fixation and early function.A preliminary report of 20 cases［J］.J Bone Joint Surg（Br），1996，78：588.