傅 良，王 營(yíng)，于燕燕

（1.國(guó)家物資儲(chǔ)備局青島療養(yǎng)院，山東 青島266071；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南250001；3.山東省青島市中心醫(yī)院，山東 青島266031）

易損斑塊（vulnerable plaque）即不穩(wěn)定斑塊，是指冠脈粥樣斑塊中不穩(wěn)定、易于破裂、易形成血栓而導(dǎo)致不良心血管事件的斑塊，其破裂是引起急性冠脈綜合征（ACS）、急性腦梗死等心腦血管急癥的主要原因，亦是心源性猝死的重要原因?，F(xiàn)就易損斑塊中西醫(yī)診治研究進(jìn)展綜述如下。

1 流行病學(xué)

動(dòng)脈粥樣硬化（artherosclerosis，AS）成為導(dǎo)致人類死亡最主要的病因之一［1，2］。無癥狀性頸動(dòng)脈斑塊研究（Asymptomatic Carotid Artery Plaque Study，ACAPS）［3］中對(duì)2，924名既往沒有缺血性腦血管病事件的入選者隨訪63個(gè)月，發(fā)現(xiàn)有頸動(dòng)脈斑塊的患者缺血性腦血管事件的發(fā)病率為3.6%，而沒有頸動(dòng)脈斑塊的人群缺血性腦血管事件的發(fā)病率僅為0.6%。因此，早期識(shí)別干預(yù)易損斑塊，對(duì)預(yù)防心腦血管急癥的發(fā)生、降低發(fā)病率死亡率有重大意義。

2 診斷方法

2.1 影像學(xué)診斷

冠狀動(dòng)脈造影（CAG）是目前用于評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化常用的有創(chuàng)檢測(cè)方法，易損斑塊多為偏心狹窄，表面不規(guī)則，有充盈缺損龕影和血栓。CAG曾一直被認(rèn)為是評(píng)價(jià)管腔狹窄嚴(yán)重程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”，并決定下一步治療措施如經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。其固有的缺陷是不能顯示血管壁，常導(dǎo)致低估偏心或不規(guī)則斑塊的狹窄程度，無法識(shí)別動(dòng)脈粥樣硬化伴正性血管重塑，不能評(píng)價(jià)斑塊負(fù)荷形態(tài)和組成成分，所以對(duì)易損斑塊的辨別力較弱。

冠脈內(nèi)超聲檢查（IVUS）為目前臨床應(yīng)用最廣泛的斑塊檢測(cè)手段。IVUS能實(shí)時(shí)提供血管壁和管腔的高分辨率圖像，其不僅可了解冠狀動(dòng)脈腔及其表面情況，而且還可以看到冠狀動(dòng)脈壁360°橫斷面的圖像（管腔、內(nèi)、中、外膜），借助三維重建技術(shù)，可了解斑塊的邊界、長(zhǎng)度和體積。IVUS技術(shù)彌補(bǔ)了傳統(tǒng)的動(dòng)脈造影只能反應(yīng)血管內(nèi)徑的不足，可準(zhǔn)確顯示斑塊大小和質(zhì)地。以組織學(xué)研究為核心對(duì)照，IVUS發(fā)現(xiàn)鈣化斑塊的敏感性為86%～97%，微鈣化病變?yōu)?0%。IVUS下脂質(zhì)成分為無回聲區(qū)，其敏感度為78%～95%，特異性為30%［4，5］。但是，IVUS也存在不足，其分辨率僅達(dá)100μm，難以發(fā)現(xiàn)纖維帽厚度小于等于70μm的易損斑塊。

光學(xué)相干斷層掃描（OCT）是相對(duì)較新的侵入性影像技術(shù)，其原理與IVUS測(cè)量聲波相似。它的分辨率比任何目前可應(yīng)用的影像技術(shù)都高，分辨率可達(dá)10～20μm，幾乎比IVUS提高10倍，而且?guī)в懈?xì)系統(tǒng)的分辨率。近來的臨床研究表明［6］，與IVUS比較，OCT能準(zhǔn)確測(cè)量薄的纖維帽厚度，顯示斑塊肩部微細(xì)結(jié)構(gòu)，從而識(shí)別易破裂斑塊。OCT使用光源，可和任何一種光譜技術(shù)結(jié)合，是很有前途的評(píng)價(jià)不穩(wěn)定斑塊的影像學(xué)技術(shù)。

磁共振成像（MRI）在診斷斑塊上也取得了巨大成就。MRI檢查不僅可以顯示血管狹窄程度、斑塊大小和潰瘍，還能提供斑塊分、纖維帽厚度和血管壁特征等易損性指標(biāo)，已成為目前臨床識(shí)別易損斑塊最具有前景的輔助檢查手段。另利用高鐵血紅素作為天然對(duì)比劑，實(shí)現(xiàn)了加權(quán)的直接血栓顯像，并可區(qū)分出新形成的血栓、陳舊性血栓等不同階段的血栓。而且冠脈磁共振血流成像術(shù)將能夠較好地顯示心外膜冠脈。

此外，常用的影像學(xué)檢查方法還有多層螺旋CT、血管內(nèi)窺鏡、血管內(nèi)溫度成像法、拉曼光譜法以及觸摸成像法，這些方法對(duì)易損斑塊診斷也有重要作用。

2.2 血清學(xué)診斷

高敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）是由活化的巨噬細(xì)胞等分泌的細(xì)胞因子刺激肝細(xì)胞產(chǎn)生的一種急性非特異性反應(yīng)蛋白，是進(jìn)行性系統(tǒng)炎癥的敏感標(biāo)志物［7］。hs-CRP并非AS炎癥過程中的特異性標(biāo)志物，但hs-CRP是在急性時(shí)相反應(yīng)中變化最敏感、最重要的急性時(shí)相蛋白質(zhì)，是反映機(jī)體炎性反應(yīng)的客觀指標(biāo)，也是預(yù)測(cè)冠心病危險(xiǎn)性的強(qiáng)有力指標(biāo)［8，9］，其水平升高提示急性冠脈事件發(fā)生危險(xiǎn)的增加。動(dòng)脈粥樣硬化的炎性變化，促使肝臟內(nèi)hs-CRP合成增加，血清中含量升高。高h(yuǎn)s-CRP水平提示患者預(yù)后差、死亡率高、心肌梗死和再次血運(yùn)重建率高。陳躍梅等［10］在研究中發(fā)現(xiàn)ACS組患者h(yuǎn)s-CRP水平高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有人對(duì)302例猝死者進(jìn)行尸檢發(fā)現(xiàn)，非心源性死亡者體內(nèi)hs-CRP水平最低，伴發(fā)穩(wěn)定性斑塊者水平居中，體內(nèi)有融合性斑塊者其水平較前者升高，體內(nèi)有斑塊破裂者h(yuǎn)s-CRP水平顯著升高［11］。

LDL和氧化低密度脂蛋白（ox-LDL）：在炎癥過程中，進(jìn)入內(nèi)膜的LDL常被氧化修飾形成ox-LDL，誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞過量表達(dá)黏附分子，增加自身對(duì)單核細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞的黏附性，促使巨噬細(xì)胞增埴分化為泡沫細(xì)胞，使病灶逐步發(fā)展以致形成粥樣斑塊。Ehara等［12］發(fā)現(xiàn)ACS患者血漿中ox-LDL水平明顯升高，而且ox-LDL水平與臨床表現(xiàn)嚴(yán)重度顯著正相關(guān)。因此，ox-LDL可以反映斑塊的穩(wěn)定性。

其他，還有妊娠相關(guān)性蛋白-A（PAPP-A）、白細(xì)胞介素、活化的核轉(zhuǎn)錄因子kB、CD40極其配體CD40L、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子（HGF）等均可以作為易損斑塊的標(biāo)記。

3 治療方法

3.1 西醫(yī)治療

一般治療包括改變生活方式、減少情緒激動(dòng)、避免重體力勞動(dòng)、嚴(yán)禁暴飲暴食、戒煙、不飲烈性酒、低鹽低脂，糖尿病患者須嚴(yán)格控制血糖，高血壓患者須控制好血壓，肥胖者須減肥等。

目前用于穩(wěn)定和或逆轉(zhuǎn)斑塊的藥物較多，所有能夠降低易損部位引起的急性冠狀動(dòng)脈事件的藥物都具有潛在的斑塊穩(wěn)定性。這些藥物包括調(diào)血脂藥物、抗凝和抗血小板藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、抗氧化劑、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)抑制劑，此外還可行經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）。其中最常用的當(dāng)屬他汀類降脂藥。

他汀類降脂藥被認(rèn)為是目前穩(wěn)定斑塊最穩(wěn)定、最有效的藥物。他汀類藥物不僅可以降脂，還可以抑制MMPs的分泌和活性、抑制脂核擴(kuò)大、降低CRP、改善血管內(nèi)皮功能、抑制斑塊內(nèi)炎癥反應(yīng)、抑制血小板的粘附和聚集、穩(wěn)定斑塊、防止斑塊破裂［13］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，普伐他汀能通過減少纖維帽區(qū)的細(xì)胞凋亡而穩(wěn)定斑塊［14］。從組織層面看，他汀類藥物可促進(jìn)膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)，減少易損斑塊中動(dòng)脈粥樣硬化斑塊核心的比例，降低斑塊的張力，并有抑制炎癥反應(yīng)的作用。

3.2 中醫(yī)治療

活血藥、清熱解毒藥、益氣藥、化痰藥及其有效成分均有一定的斑塊穩(wěn)定作用［15-18］。治療作用主要是通過調(diào)整脂代謝、改善斑塊構(gòu)成成分（降低脂質(zhì)成分、增加膠原成分、增加平滑肌細(xì)胞的含量、增厚纖維帽）、抑制炎癥（減少血清標(biāo)志物水平、減少斑塊內(nèi)巨噬細(xì)胞的浸潤(rùn)及炎癥介質(zhì)的表達(dá)）等方面完成的。

近年來治療易損斑塊的復(fù)方中藥多以活血化瘀藥為基礎(chǔ)，不同組方又有配伍益氣、行氣、解毒、化痰、通絡(luò)等藥物之不同。文川等［15］觀察芎芍膠囊（川芎總酚和赤芍總苷）對(duì)ApoE基因缺陷小鼠AS斑塊穩(wěn)定性的影響，結(jié)果顯示芎芍膠囊具有調(diào)脂、改善斑塊成分、減輕炎癥的作用。張保亭等［19］發(fā)現(xiàn)脂欣康膠囊（人參、銀杏葉、三七、綠茶提取物和?；撬幔┯袑?duì)抗ApoE基因敲除小鼠動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成和穩(wěn)定斑塊的作用。趙玉霞等［20］研究發(fā)現(xiàn)祛瘀消斑膠囊能在一定程度上改變斑塊的組織學(xué)構(gòu)成，增大斑塊的密度，起到穩(wěn)定斑塊的作用。劉運(yùn)芳等［21，22］研究顯示祛瘀消斑膠囊能顯著減小AS家兔IMT，提示能在一定程度上改變斑塊的組織學(xué)構(gòu)成，起到穩(wěn)定斑塊的作用。又用上述技術(shù)對(duì)祛瘀消斑膠囊進(jìn)行了臨床觀察，進(jìn)一步證實(shí)其穩(wěn)定斑塊的作用。

4 小 結(jié)

易損斑塊的早期診療尤為重要。中藥的作用越來越受到重視，同時(shí)中西醫(yī)合用可以增效減毒，使易損斑塊的治療更全面安全。

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