宋開芳，李青松，陳藝新，秦杰，田霓，楊頗

(貴陽市第四人民醫(yī)院顯微創(chuàng)傷骨科，貴陽骨科醫(yī)院，貴州 貴陽 550002)

小隱靜脈栓塞在腓腸神經營養(yǎng)血管逆行皮瓣應用

宋開芳，李青松，陳藝新，秦杰，田霓，楊頗

(貴陽市第四人民醫(yī)院顯微創(chuàng)傷骨科，貴陽骨科醫(yī)院，貴州 貴陽 550002)

目的探討小隱靜脈栓塞在腓腸神經營養(yǎng)血管逆行皮瓣的臨床療效。方法本組87 例施行腓腸神經營養(yǎng)血管逆行皮瓣修復，A組30 例在蒂部遠端栓塞小隱靜脈，B組57 例未栓塞小隱靜脈，測量統(tǒng)計兩組病例術后皮瓣壞死面積占皮瓣總面積的百分比。結果小隱靜脈栓塞病例皮瓣壞死面積為1.1%，小隱靜脈未栓塞病例皮瓣壞死面積為15%，兩組皮瓣壞死面積比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。結論小隱靜脈栓塞方法減少了皮瓣的逆行血流灌注和壞死的并發(fā)癥，顯著提高腓腸神經營養(yǎng)血管逆行皮瓣的成活率。

皮瓣；小隱靜脈；栓塞

近20年來腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣在修復小腿遠端以及足、踝部創(chuàng)面已被廣泛應用，但皮瓣逆行轉移時蒂部小隱靜脈的逆行血流灌注，是該皮瓣發(fā)生淤血、腫脹甚至壞死的主要原因[1，2]。貴陽市第四人民醫(yī)院在動物實驗取得經驗基礎上[3]，應用于臨床腓腸神經營養(yǎng)血管逆行皮瓣病例，即在遠端栓塞小隱靜脈，阻斷小隱靜脈對皮瓣的逆行血流灌注，減少皮瓣淤血、腫脹甚至壞死的并發(fā)癥，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2007年2月至2012年1月共應用腓腸神經營養(yǎng)血管逆行皮瓣修復脛前區(qū)、踝周及足部皮膚軟組織缺損87 例，其中30 例在蒂部遠端栓塞小隱靜脈(A組)，57 例未栓塞小隱靜脈(B組)，其中男性65 例，女性22 例；年齡7～74 歲，平均年齡37.7 歲。缺損原因：開放性骨折并軟組織缺損46 例，軟組織感染缺損23 例，其他原因18 例。皮膚軟組織缺損面積4 cm×3 cm～17 cm×8.6 cm，皮瓣最小面積5 cm×4 cm～17.5 cm×9.5 cm。

1.2 手術方法 術前用Doplle血流探測儀在外踝上約5～7 cm探測標記腓動脈終末穿支位置并確立為皮瓣蒂部旋轉點，以外踝內緣與跟腱中點至腘窩下緣中點連線為皮瓣及其蒂部軸線，測量旋轉點至軟組織缺損近側邊緣距離，以此距離在旋轉點上方確定皮瓣蒂部長度，在蒂部上方設計皮瓣，皮瓣比創(chuàng)面放大約15%～20%，皮瓣上界一般不超過腓骨頭平面，兩側不超過小腿周徑的1/2。切取皮瓣后在外踝上方2 cm處向遠側方向穿刺小隱靜脈，回抽見血即快速注入α-氰基丙稀酸正丁酯0.2 mL栓塞小隱靜脈。

2 結 果

A組30 例術后皮瓣無明顯淤血、青紫腫脹，24 例皮瓣完全成活，皮瓣遠端部分壞死6 例，皮瓣壞死面積占皮瓣總面積的1.1%。B組57 例中25 例術后皮瓣出現(xiàn)明顯淤血、青紫腫脹，皮瓣完全成活42 例，皮瓣部分壞死15 例，皮瓣壞死面積占皮瓣總面積的15%。統(tǒng)計分析兩組皮瓣壞死面積百分比，經t檢驗，P<0.01，兩組皮瓣壞死面積百分比比較差異具有統(tǒng)計學意義。

3 討 論

3.1 腓腸神經營養(yǎng)血管逆行皮瓣保留小隱靜脈的作用及危害 由于腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣可靠、方便、對皮瓣供區(qū)損傷小等優(yōu)點，已成為臨床修復小腿脛前區(qū)、足部、踝周皮膚軟組織缺損優(yōu)先選擇的皮瓣，該皮瓣及其筋膜蒂部腓腸神經與小隱靜脈伴行密切，皮神經旁血管網與淺靜脈旁血管網相互攀繞，發(fā)支與皮神經干內血管網及淺靜脈壁上血管網聯(lián)系，并發(fā)支營養(yǎng)附近皮膚，交通吻合十分豐富[4]。因此，在腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣及其蒂部保留小隱靜脈就增加了皮瓣的血液循環(huán)，但逆行皮瓣包含的小隱靜脈近端流出道已切斷結扎，由于靜脈瓣的作用靜脈血不能沿小隱靜脈逆行向蒂部回流[5]，遠端回流血液沿小隱靜脈灌注于皮瓣內，蒂部回流不暢，使靜脈血在皮瓣中積聚、淤血、腫脹，導致皮瓣壞死病例在臨床不為少見，因此，在腓腸神經營養(yǎng)血管逆行皮瓣及其蒂部保留小隱靜脈既有利于皮瓣血循作用又有逆向血流灌注的危害。所以減少小隱靜脈的逆向血流灌注和增加靜脈回流將可提高皮瓣成活率[6]。

3.2 小隱靜脈栓塞操作注意事項及改進方向 小隱靜脈與深靜脈在踝上2～3 cm有恒定交通支[2]，靜脈栓塞部位在蒂部遠端淺-深靜脈交通支之遠側，既可阻斷遠端血液經小隱靜脈對皮瓣的逆向灌注，同時又保留小隱靜脈在外踝上與深靜脈的交通支，使皮瓣內的靜脈血經交通支導人壓力相對較低的深靜脈，而不淤積于淺靜脈干及皮瓣中，不影響小隱靜脈向深靜脈的回流，維持皮瓣內血液循環(huán)的平衡，減少皮瓣淤血壞死的發(fā)生[7]。在穿刺時，存在穿刺不準確，需反復穿刺，回抽后易發(fā)生針頭堵塞，需更換針頭重新穿刺的可能，但可經過熟練操作，準確穿刺，快速注入栓塞劑或可研究選用不易凝固、容易注射的栓塞劑避免此問題發(fā)生。

由于腓腸神經營養(yǎng)血管逆行皮瓣必須在近端切斷腓腸神經，皮瓣失去感覺神經支配，在修復足跟、足底易磨損部位時，雖可經過適應性訓練增強其耐磨性，但術后保護不當皮膚易發(fā)生破損、糜爛，形成潰瘍經久不愈等。可考慮腓腸神經近端與受區(qū)感覺神經吻合，能夠恢復皮瓣感覺，減少皮膚損害發(fā)生。

[1]莊蕾.遠端蒂腓腸神經-小隱靜脈筋膜皮瓣研究進展[J].上海交通大學學報(醫(yī)學版)，2008，128(2)：216-218.

[2]王華柱，趙建勇，劉志波，等.逆行島狀皮瓣臨床應用失敗原因分析及技術改進[J].中華顯微外科雜志，2005，28(1)：70-71.

[3]宋開芳，陳藝新，李青松，等.小隱靜脈栓塞對腓腸神經營養(yǎng)血管逆行皮瓣的實驗研究[J].實用骨科雜志，2010，16(6)：426-428.

[4]Nakajima H，Imanishi N，F(xiàn)ukuzumi s，etal.Accompanying arteries of the lesser saphenous vein andsural nerve：anatomic study and its clinical applications[J].Plast Reconstr Surg，1999，103(1)：104-120.

[5]張世民，顧玉東，李繼峰.淺靜脈干在遠端蒂皮瓣中作用的逆向造影研究[J].中國臨床解剖學雜志，2004，22(1)：8-9.

[6]倪東亮，曹楊，陳中.遠端蒂腓腸神經營養(yǎng)血管皮瓣靜脈回流的解剖與臨床對比研究[J].中華顯微外科雜志，2007，30(1)：55-57.

[7]張世民，劉大雄，張連生，等.遠端蒂皮瓣的血液循環(huán)特征及臨床意義[J].中國臨床解剖學雜志，1998，16(2)：103-106.

1008-5572(2014)05-0470-02

R622+.1

：B

2013-11-13

宋開芳(1956- )，男，主任醫(yī)師，貴陽市第四人民醫(yī)院顯微創(chuàng)傷骨科，550002。