張 敏，孟曉巖，陳念鈞，侯 偉，胡繼芬，楊 敏，周 勤，謝華平

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院，武漢430030)

小腸梗阻是臨床常見的急癥之一，美國每年有300 000例小腸梗阻患者需住院治療［1］。完全性或高度小腸梗阻臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、停止排氣、排便及惡心嘔吐，腹部平片可發(fā)現(xiàn)氣液平面等征象，診斷不難［2］。然而，部分小腸梗阻患者臨床癥狀不典型，腹部平片也沒有明確小腸梗阻證據(jù)，但臨床癥狀間斷或反復(fù)存在，易混淆為功能性胃腸疾病。研究［3～5］表明，小腸 CT 及單(雙)氣囊小腸鏡在小腸疾病診治中發(fā)揮重要作用。2008年10月～2013年10月，我們對12例臨床表現(xiàn)不典型小腸梗阻患者進行單氣囊小腸鏡(SBE)及多排螺旋CT小腸成像(MDCTE)檢查?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料分析

臨床表現(xiàn)不典型小腸梗阻患者12例，男4例、女8例，年齡15～58歲、平均40.8歲。臨床表現(xiàn)為間斷或反復(fù)腹部痛脹不適，多為進食誘發(fā)或加重，排便或嘔吐后緩解。12例患者腹部平片無腸梗阻征象，胃、腸鏡檢查無上、下消化道器質(zhì)性疾病所致梗阻。12例患者均接受MDCTE檢查(64排)，MDCTE發(fā)現(xiàn)10例(83.3%)腸梗阻，其中2例表現(xiàn)為空腸占位性病變，8例主要表現(xiàn)為腸壁增厚(3例在空腸、5例在回腸)。10例患者接受經(jīng)口上進鏡及經(jīng)肛門下進鏡SBE檢查，2例患者因上進鏡檢查明確病變未行下進鏡檢查，檢查方法參考文獻［6］。SBE發(fā)現(xiàn)12例患者均存在不同程度腸腔狹窄，2例空腸新生物，8例潰瘍形成患者中3例可見鋪路石樣改變。12例患者均接受SBE黏膜活組織檢查，黏膜活組織病理結(jié)果顯示8例為慢性黏膜炎癥(包括2例SBE提示空腸新生物)、2例慢性炎癥伴潰瘍形成、2例潰瘍改變。對MDCTE無陽性發(fā)現(xiàn)的2例患者，SBE發(fā)現(xiàn)其腸腔狹窄，手術(shù)證實在小腸鏡未能窺視部位有克羅恩病表現(xiàn)(節(jié)段性改變、鵝卵石樣外觀等)。2例克羅恩病與2例空腸新生物患者接受手術(shù)治療，2例空腸新生物患者術(shù)后病理結(jié)果示空腸腺癌。1例克羅恩病患者治療后行SBE復(fù)查，發(fā)現(xiàn)原有病變呈好轉(zhuǎn)趨勢。

2 討論

臨床表現(xiàn)不典型小腸梗阻臨床主要表現(xiàn)為腹張、腹痛不適，多由進食誘發(fā)，嘔吐或排便后緩解，體格檢查腹部無明顯陽性體征，腹部平片檢查無腸梗阻征象，胃腸鏡檢查無上下消化道梗阻證據(jù)。其形成原因在于小腸確實存在導(dǎo)致腸腔狹窄的病變，但由于狹窄程度并不嚴(yán)重，或狹窄的部位較高，因而并未表現(xiàn)出典型小腸梗阻，多可能是疾病早期表現(xiàn)。本研究收集的12例臨床表現(xiàn)不典型小腸梗阻患者，多表現(xiàn)為腹部不適，干性食物或刺激性食物能誘發(fā)腹痛。由于癥狀反復(fù)或持續(xù)存在，10例患者行MDCTE檢查發(fā)現(xiàn)小腸病變征象，再行SBE檢查明確小腸不全梗阻存在。2例患者雖無MDCTE檢查陽性發(fā)現(xiàn)，SBE檢查明確診斷。

氣囊小腸鏡檢查時，能比較直觀的發(fā)現(xiàn)病變存在，對小腸狹窄疾病診斷具有重要價值［7］?？肆_恩病時可以看到鋪路石樣改變及縱向潰瘍，小腸腫瘤時能發(fā)現(xiàn)明顯新生物形成，能夠發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤的征象，并能進行活組織檢查提供病理學(xué)依據(jù)［8～10］。本研究中，2例小腸腫瘤患者，內(nèi)鏡下可見明顯新生物形成，手術(shù)后病理證實為空腸腺癌。10例克羅恩病患者中8例在內(nèi)鏡下可見大小不一多處縱向潰瘍形成(3例表現(xiàn)為典型鋪路石樣改變)，對克羅恩病診斷具有重要價值。12例患者均進行活組織檢查，對明確診斷具有一定參考價值。遺憾的是，克羅恩病黏膜活組織檢查難以反映黏膜全層改變，2例空腸腺癌術(shù)前活組織檢查也未能明確診斷，小腸鏡黏膜活組織檢查還有待進一步完善。值得一提的是，小腸鏡是小腸疾病內(nèi)鏡下治療有效途徑，目前已有小腸鏡下狹窄擴張的報道［8］。

雖然單(雙)氣囊小腸鏡對小腸疾病診治具有重要價值，小腸鏡操作時間長，具有一定的有創(chuàng)性(可引起出血、穿孔及急性胰腺炎)等特點［11］。因而很難在人群中形成有如胃腸鏡普查的局面，需要良好的篩查方法為單(雙)氣囊小腸鏡檢查提供依據(jù)和線索。MDCTE是利用CT對腸道進行雙期掃描后再進行仿真重建，能發(fā)現(xiàn)相關(guān)征象，例如腸壁增厚、強化，對小腸疾病的篩查具有良好靈敏性［5］。據(jù)報道，CT 對高度小腸梗阻準(zhǔn)確性超過 90%［12，13］，對低度小腸梗阻靈敏性約為50%［14］。本研究中12例臨床表現(xiàn)不典型小腸梗阻患者，10例MDCTE有陽性發(fā)現(xiàn)，陽性率為83.3%，主要表現(xiàn)為腸壁增厚與強化。

臨床表現(xiàn)不典型小腸梗阻如果得不到及時診斷和治療，將發(fā)展為高度不全性小腸梗阻或完全性小腸梗阻，延誤疾病治療及增加治療難度與風(fēng)險，因而應(yīng)盡可能在臨床表現(xiàn)不典型小腸梗阻階段及時診斷、及時治療。我們提倡應(yīng)用MDCTE對可疑小腸疾病患者進行篩查，SBE對MDCTE提示或者臨床高度懷疑小腸梗阻患者進行確診，爭取做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

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