王 偉，王玉甜

(焦作市人民醫(yī)院，河南焦作454002)

相對(duì)于體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)，非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(OPCAB)術(shù)后并發(fā)癥較少，因而多用于高危冠心病患者。但由于OPCAB易造成血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，使再血管化操作時(shí)出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合困難和血壓不穩(wěn)等情況，若轉(zhuǎn)為CABG并不能取得較好的效果［1］。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)的介入能夠幫助改善左心室功能和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的情況，增加OPCAB手術(shù)的成功率，被廣泛的應(yīng)用于臨床冠心病的治療中［2］。2011年9月 ～2013年5月，我們?cè)贠PCAB治療冠心病過程中應(yīng)用了IABP，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院收治的冠心病患者51例，男24例，女27例;年齡56～81歲。BMI(25.13±2.54)kg/m2，EuroSCORE 評(píng)分(4.12±3.71)分。合并高血壓18例，糖尿病12例，不穩(wěn)定心絞痛48例。心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)26例。三支病變患者有48例，左主干病變患者有40例［3］。所有患者隨機(jī)分為觀察組28例和對(duì)照組23例。

1.2 手術(shù)方法及IABP的用法 兩組患者均采用氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全身麻醉，經(jīng)胸骨正中切口入胸，用Guidant胸骨牽開器和局部心肌固定器固定靶血管，切開冠狀動(dòng)脈(RA)作為移植血管［4，5］。左冠狀動(dòng)脈前降支取左側(cè)內(nèi)乳動(dòng)脈肝素化后離斷動(dòng)脈遠(yuǎn)端進(jìn)行常規(guī)吻合，回旋支及右冠脈與大隱靜脈相吻合，符合完全再血管化原則，術(shù)中采用魚精蛋白中和肝素止血。觀察組術(shù)中IABP均采用Datascope CS100型驅(qū)動(dòng)裝置，所用球囊類型根據(jù)患者身高與體質(zhì)量而定［6］。IABP應(yīng)在患者氣管插管后消毒鋪巾之前置入，插管方式均為常規(guī)股動(dòng)脈插管［7］?；颊哂谛g(shù)前或術(shù)中置入IABP，在嚴(yán)格無菌操作下，以Seldinger技術(shù)常規(guī)于左或右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，送入導(dǎo)絲，預(yù)擴(kuò)后植入IABP鞘導(dǎo)。OPCAB手術(shù)完成后即用胸片檢查導(dǎo)管位置并進(jìn)行調(diào)整。監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，待應(yīng)用血管活性藥物減少且循環(huán)穩(wěn)定時(shí)拔除氣管導(dǎo)管，逐漸減少IABP輔助，至停止輔助。對(duì)于輔助時(shí)間較長的患者應(yīng)視情況采用低相對(duì)分子質(zhì)量肝素進(jìn)行抗凝治療［8］。拔除導(dǎo)管后常規(guī)壓迫止血，加壓包扎24 h。

1.3 觀察方法 記錄機(jī)械輔助通氣時(shí)間(入監(jiān)護(hù)室進(jìn)行呼吸輔助至拔除氣管插管的時(shí)間)、正性肌力藥物輔助時(shí)間、住 ICU時(shí)間，觀察兩組術(shù)后SABP、MABP及圍手術(shù)期死亡(患者簽字同意接受手術(shù)治療至術(shù)后兩周為圍手術(shù)期)、室性心律失常、低心排血量綜合征發(fā)生情況［9］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用例或率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組及對(duì)照組術(shù)后SABP分別為(92.31±10.5)、(82.26± 13.38)mmHg，術(shù)后 MABP 分別為(75.65±12.39)、(56.11±11.36)mmHg，機(jī)械輔助通氣時(shí)間分別為(19.47±1.19)、(25.79±3.46)h，正性肌力藥物輔助時(shí)間分別為(36.58±3.67)、(51.29±5.33)h，住 ICU 時(shí)間分別為(1.33±1.56)、(1.90±2.82)d，圍手術(shù)期死亡例數(shù)分別為2、7例，室性心律失常例數(shù)分別為3、5例，低心排血量綜合征例數(shù)分別為1、4例，兩組比較，P 均 ＜0.05。

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道，OPCAB相對(duì)于CABG手術(shù)創(chuàng)口小，其能夠降低CABG造成的體外循環(huán)損傷和缺血再灌注損傷發(fā)生的幾率，改善CABG應(yīng)用局限性，應(yīng)用OPCAB已經(jīng)成為當(dāng)前冠心病外科治療的趨勢(shì)。OPCAB能夠減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者術(shù)后的恢復(fù)，減少患者住院時(shí)間，提高治愈率。但由于OPCAB術(shù)中采用多支血管操作，在手術(shù)過程中需要移動(dòng)心臟，對(duì)于伴左心功能低下和急性心肌梗死等冠心病患者來說，很可能因?yàn)榛颊卟荒艹惺艽朔N操作而造成血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，若患者發(fā)生心顫則會(huì)為手術(shù)造成極大的風(fēng)險(xiǎn)。除此之外，OPCAB術(shù)后左心功能有一定程度的降低，容易導(dǎo)致低心排血量綜合征，給患者的預(yù)后階段產(chǎn)生困難［10］。

IABP是目前臨床常見的左心室輔助裝置，能夠降低左心的做工和耗氧量，有效的改善左心功能，增加心輸出量，升高舒張壓，降低心臟后負(fù)荷［4］。此外，IABP能夠使冠狀動(dòng)脈血流量升高，從而促進(jìn)心肌缺血區(qū)的血流重新分布，減少心肌梗死的發(fā)生。IABP避免了長時(shí)間的體外操作，提高OPCAB手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，使高?；颊邔?duì)OPCAB的耐受性提高，增大OPCAB的手術(shù)成功率，降低圍術(shù)期病死率，這些都是當(dāng)前臨床上用藥物所不能達(dá)到的效果。尤其對(duì)急性左心功能不全的高危患者，行OPCAB提供了左心功能和血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性保證，提高了手術(shù)的安全性和高?；颊叩男g(shù)后存活率［11］。此外，IABP能夠輔助改善心肌缺血區(qū)的血流供應(yīng)減少患者愈合的時(shí)間，不僅有利于患者的機(jī)體恢復(fù)，還為患者及家屬減輕了住院的高額費(fèi)用所帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［12］。本文結(jié)果表明，OPCAB治療冠心病過程中應(yīng)用IABP可幫助改善心功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，有利于患者術(shù)后的恢復(fù)。

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