侯 煜，田少輝，許 磊，孫 強(qiáng)，卜宏建，武士科，馮建剛，孟德光

(1保定市第三醫(yī)院，河北保定130600;2河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院;3保定市兒童醫(yī)院)

腰椎退行性病變可引起腰椎不穩(wěn)、下腰痛及神經(jīng)根刺激，常規(guī)治療方法是進(jìn)行植骨融合內(nèi)固定，該方法在臨床上取得了一定的療效，一度成為治療該類疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，堅(jiān)強(qiáng)固定引起的鄰近節(jié)段退變逐漸引起臨床醫(yī)生的高度關(guān)注，學(xué)者們探索出了一種新的、能有效穩(wěn)定脊柱的非融合技術(shù)，也稱為腰椎動(dòng)態(tài)穩(wěn)定重建系統(tǒng)［1］。該系統(tǒng)具有保留固定節(jié)段正常生理活動(dòng)度、有效保持脊柱穩(wěn)定性、防止鄰近節(jié)段退變等優(yōu)點(diǎn)［2～5］。2012年3～12月，我們將腰椎動(dòng)態(tài)穩(wěn)定重建系統(tǒng)用于下腰椎退行性病變的手術(shù)治療中，取得良好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 下腰椎(L5～S1)退行性病變患者9例，男4例，女5例;年齡45～57歲，平均50歲;病程2～10 a，平均6 a。腰椎間盤突出癥7例，黃韌帶肥厚性椎管狹窄2例。患者均有明顯的腰背痛，L5～S1棘突旁壓痛并向一側(cè)或雙側(cè)下肢放射，一側(cè)或雙側(cè)S1神經(jīng)根支配區(qū)域皮膚感覺異常，直腿抬高實(shí)驗(yàn)(+)，仰臥挺腹實(shí)驗(yàn)(+)，跟腱反射消失，均伴間歇性跛行。上述患者經(jīng)過正規(guī)保守治療6個(gè)月無效。2例黃韌帶肥厚所致椎管狹窄。

1.2 手術(shù)及腰椎動(dòng)態(tài)穩(wěn)定重建系統(tǒng)應(yīng)用方法 所有患者均采用氣管插管全麻，取俯臥位，腹部懸空。術(shù)前C形臂X線機(jī)透視確定病變間隙及標(biāo)記椎弓根位置。雙側(cè)椎弓根外側(cè)緣體表投影點(diǎn)間作3cm皮膚切口，淺筋膜下分離顯露兩側(cè)腰背筋膜后，切開腰背筋膜，沿內(nèi)側(cè)的多裂肌與外側(cè)的最長(zhǎng)肌和髂肋肌之間的肌間隙鈍性分離進(jìn)入，直達(dá)關(guān)節(jié)突，C形臂X線機(jī)透視下開路錐確定以椎間小關(guān)節(jié)上關(guān)節(jié)突的外緣和橫突中線連線的交點(diǎn)作為椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)，椎弓根釘放置在小關(guān)節(jié)的側(cè)面，路徑匯聚在椎體的正中線上，這種側(cè)方放置可避免損傷和侵犯小關(guān)節(jié)，也可把力的向量接近旋轉(zhuǎn)軸心，匯聚的路徑確保路徑最長(zhǎng)，保留小關(guān)節(jié)的完整性，根據(jù)患者椎弓根大小，盡可能地采用最大長(zhǎng)度和直徑的椎弓根釘，植入椎弓根螺釘，S1椎弓根釘由于切口足夠靠外側(cè)，可以順利置釘。并以C形臂X線機(jī)透視確認(rèn)。將單勾牽開器置入兩側(cè)切口內(nèi)牽開顯露需椎板減壓區(qū)域。腰椎間盤突出及黃韌帶肥厚引起椎管狹窄癥根據(jù)術(shù)前CT影像行雙側(cè)椎板間開窗減壓髓核摘除(5例)或黃韌帶切除(4例)。然后，在保持腰椎前凸位和脊柱輕度分離情況下，測(cè)量?jī)蓚?cè)上下椎弓根螺釘間距離，腰椎生理曲度減小時(shí)撐開指示器上的刻度與1對(duì)齊，腰椎生理曲度正常增大時(shí)撐開指示器上的刻度與1.5或2對(duì)齊，按所測(cè)長(zhǎng)度截取需要的聚氨基甲酸乙酯套管長(zhǎng)度。最后，將聚對(duì)苯二甲酸乙酯(PET)繩索套入聚氨基甲酸乙酯套管和上下椎弓根螺釘間，收緊PET繩索后以小螺釘鎖牢。沖洗傷口，徹底止血后摘除椎間盤患者術(shù)區(qū)放置引流，黃韌帶切除患者可直接閉合切口。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用止痛劑、抗生素、抗血栓藥、激素及脫水劑，術(shù)后3 d佩戴腰圍下地適當(dāng)功能鍛煉并行X線復(fù)查。

1.3 觀察方法 ①臨床療效:采用 ODI評(píng)分［6］、JOA評(píng)分［7］評(píng)價(jià)手術(shù)前及手術(shù)6個(gè)月臨床效果。②并發(fā)癥:脊髓神經(jīng)損傷、硬脊膜撕裂、腦脊液漏、切口感染、肺炎、褥瘡、下肢深靜脈血栓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)前、后 ODI評(píng)分分別為(32.70±7.31)、(8.33±2.76)分，JOA 評(píng)分分別為(11.01±2.56)、(25.10±1.47)分，兩兩比較，P 均 ＜0.05。無脊髓神經(jīng)損傷、硬脊膜撕裂、腦脊液漏、切口感染、肺炎、褥瘡、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

近年來，堅(jiān)強(qiáng)固定引起的鄰近節(jié)段退變逐漸引起臨床醫(yī)生的高度關(guān)注，學(xué)者們探索出了一種新的、能有效穩(wěn)定脊柱的非融合技術(shù)，也稱為腰椎動(dòng)態(tài)穩(wěn)定重建系統(tǒng)。其目的在于保留腰椎正常解剖結(jié)構(gòu)，穩(wěn)定腰椎，改變各運(yùn)動(dòng)節(jié)段負(fù)重模式，減少后部終板及纖維環(huán)承受的應(yīng)力，分散小關(guān)節(jié)承受的應(yīng)力，限制腰椎異?；顒?dòng)，保留了一定的靈活性，防止臨近節(jié)段退變。腰椎動(dòng)態(tài)穩(wěn)定重建系統(tǒng)由Gilles Dubois在1991年研制，于1994年在法國(guó)首先應(yīng)用于臨床。腰椎動(dòng)態(tài)穩(wěn)定重建系統(tǒng)具有抑制相應(yīng)節(jié)段過度活動(dòng)、卸載了椎間盤的壓力、小關(guān)節(jié)不會(huì)被累及、與組織相容性好等優(yōu)點(diǎn)［8］。2008年，腰椎動(dòng)態(tài)穩(wěn)定重建系統(tǒng)廣泛應(yīng)用于我國(guó)臨床，傳統(tǒng)后正中入路成為首選。曹國(guó)永等［9］報(bào)道，腰椎動(dòng)態(tài)穩(wěn)定重建系統(tǒng)置入后，ODI評(píng)分可以從術(shù)前的(76.46±17.12)分降到隨訪時(shí)的(19.20±8.54)分，P ＜0.01。樊有亮等［10］發(fā)現(xiàn)，腰椎動(dòng)態(tài)穩(wěn)定重建系統(tǒng)置入后優(yōu)良率為91.6%。丁亮華等［11］發(fā)現(xiàn)，術(shù)后椎間隙高度均較術(shù)前顯著增加，腰椎動(dòng)態(tài)穩(wěn)定重建系統(tǒng)既能減少脊柱前屈又能減少后伸，并且允許脊柱有限性運(yùn)動(dòng)，在維持固定節(jié)段有一定活動(dòng)度和局部前凸的條件下，可限制不穩(wěn)定節(jié)段異常運(yùn)動(dòng)，且能夠減少椎間盤和小關(guān)節(jié)的負(fù)荷，治療腰椎退變性疾病療效滿意。

臨床應(yīng)用中我們發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)后路正中切口有一定缺陷。王琪等［12］認(rèn)為，采用后正中小切口經(jīng)椎旁肌間隙入路可取得良好效果。但筆者于臨床L5～S1置入腰椎動(dòng)態(tài)穩(wěn)定重建系統(tǒng)仍遇到進(jìn)釘困難需延長(zhǎng)切口的問題。腰椎動(dòng)態(tài)穩(wěn)定重建系統(tǒng)于L5～S1椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)較傳統(tǒng)內(nèi)固定融合系統(tǒng)進(jìn)釘點(diǎn)更加偏外，進(jìn)釘角度需達(dá)到30°方能達(dá)到路徑匯聚在椎體的正中線上避免損傷和侵犯小關(guān)節(jié)，匯聚的路徑確保路徑才能保證最長(zhǎng)，這就造成骶骨椎弓根釘置入困難。如順利置入骶骨椎弓根釘必須切口足夠長(zhǎng)、顯露范圍更廣、肌肉組織剝離范圍更大，易傷及支配多裂肌和最長(zhǎng)肌的脊神經(jīng)后支，而且術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)牽拉壓迫，可導(dǎo)致肌肉缺血性損傷和神經(jīng)損傷，術(shù)后椎旁肌肉纖維化造成頑固性慢性腰痛［13］。為了配合進(jìn)釘角度傳統(tǒng)后正中切口向兩側(cè)的過度牽拉常常導(dǎo)致術(shù)后皮緣壞死、脂肪液化。L5～S1腰椎動(dòng)態(tài)穩(wěn)定重建系統(tǒng)置入需椎弓根釘時(shí)因骶骨解剖關(guān)系導(dǎo)致置釘需具有更大傾角，腰椎動(dòng)態(tài)穩(wěn)定重建系統(tǒng)因沿多裂肌和最長(zhǎng)肌肌間隙鈍性分離進(jìn)入，尤其置入骶骨椎弓根釘時(shí)操作角度簡(jiǎn)便，最大程度減少肌肉組織剝離帶來大量出血、肌肉組織纖維化，置入PET繩索及聚氨基甲酸乙酯套管穿入簡(jiǎn)便，減少PET繩索反復(fù)拖拽、旋轉(zhuǎn)造成的PET強(qiáng)度降低。因軟組織損傷小，患者術(shù)后切口疼痛明顯減輕，早期就可下地進(jìn)行功能鍛煉。

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