郭子君，華 丹

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽(yáng)110004)

甲狀腺位于頸深筋膜的一個(gè)封閉腔隙內(nèi)，組織血運(yùn)豐富、滲血多，術(shù)中常規(guī)放置引流管，但引流物的放置會(huì)增加感染和粘連的機(jī)會(huì)［1］。醫(yī)用生物蛋白膠具有封閉組織創(chuàng)面、減少滲出、止血、促進(jìn)傷口愈合和防止粘連等功能［2］。近年來(lái)有很多關(guān)于醫(yī)用生物蛋白膠在甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，但各個(gè)試驗(yàn)的納入例數(shù)不多，證據(jù)匯總情況尚不清楚。所以我們參照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法，對(duì)國(guó)內(nèi)所有在甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用醫(yī)用生物蛋白膠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索方法 以“醫(yī)用生物蛋白膠”、“甲狀腺手術(shù)”為檢索詞，查閱中國(guó)期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)網(wǎng)絡(luò)版2000年2月～2013年4月公開(kāi)發(fā)表的醫(yī)用生物蛋白膠在甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①研究類(lèi)型:隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，無(wú)論是否采用盲法。②觀察對(duì)象:行甲狀腺手術(shù)的患者。排除凝血功能障礙，心肺功能減退等基礎(chǔ)疾病患者。③干預(yù)措施:術(shù)中實(shí)驗(yàn)組患者使用醫(yī)用生物蛋白膠5 mL，使用方法:吸盡創(chuàng)面積血、積液，使創(chuàng)面相對(duì)潔凈，將醫(yī)用生物蛋白膠均勻噴灑于創(chuàng)面。對(duì)照組不使用生物蛋白膠，其他步驟與實(shí)驗(yàn)組相同。④結(jié)局指標(biāo):近期觀察指標(biāo):術(shù)后第1天引流量、術(shù)后總引流量、切口拆線(xiàn)時(shí)間。術(shù)后并發(fā)癥指標(biāo):術(shù)后3 d平均體溫＞38℃、切口感染、術(shù)后血腫。排除標(biāo)準(zhǔn):①實(shí)驗(yàn)組或?qū)φ战M樣本量＜20，綜述、病例報(bào)告等文獻(xiàn)，未設(shè)立對(duì)照組。

1.3 數(shù)據(jù)提取 資料先由兩名作者分別進(jìn)行提取，再交叉核對(duì)。對(duì)有分歧而難以確定是否納入的研究通過(guò)討論或由第1位作者決定是否納入。提取的內(nèi)容包括:①論文發(fā)表的情況，第一作者的姓名，論文發(fā)表刊物的年代，研究對(duì)象的來(lái)源;②試驗(yàn)設(shè)計(jì)方法;③研究對(duì)象的一般特點(diǎn)，如研究對(duì)象例數(shù)、年齡、性別、診斷結(jié)果;④并發(fā)癥判定標(biāo)準(zhǔn);⑤實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組人數(shù)。

1.4 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由兩名研究者分別對(duì)納入的各項(xiàng)臨床試驗(yàn)的隨機(jī)隱匿、隨機(jī)化方法、盲法和隨訪(fǎng)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)存在分歧的項(xiàng)目經(jīng)討論或咨詢(xún)第3位研究者的意見(jiàn)達(dá)成一致。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Meta分析專(zhuān)用的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件Rev Man5.2進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析，分別計(jì)算各研究的比值比(OR)或加權(quán)均數(shù)差(WMD值)及其95%CI。采用χ2檢驗(yàn)和P值分析各研究間的異質(zhì)性，并用I2來(lái)評(píng)價(jià)異質(zhì)性的大小。如果各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P ＞0.1，I2≤50%)，則采用固定效應(yīng)模型分析。如果各研究間存在異質(zhì)性(P≤0.1，I2＞50%)，則分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因，若未找出臨床和方法學(xué)異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，并謹(jǐn)慎解釋研究結(jié)果;如果存在臨床或方法學(xué)異質(zhì)性，則采用亞組分析或敏感性分析。對(duì)潛在的發(fā)表偏倚采用漏斗圖進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索到26篇中文文獻(xiàn)，排除數(shù)據(jù)庫(kù)間重復(fù)文獻(xiàn)14篇，閱讀摘要排除和本文不相關(guān)者5篇，進(jìn)一步閱讀全文依據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)排除1篇，共納入7項(xiàng)研究，合計(jì)859例患者。入選文獻(xiàn)均為中文，發(fā)表時(shí)間為2000～2013年。

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的7篇文獻(xiàn)［3～9］均描述采用“隨機(jī)分組”，其中1篇［5］采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，其余未描述產(chǎn)生隨機(jī)的具體方法，也無(wú)隨機(jī)方案是否隱藏等信息。組間均衡性比較方面，文獻(xiàn)只簡(jiǎn)單地羅列一些數(shù)據(jù)(如平均年齡、性別分布、平均病程等)，而未進(jìn)行組間均衡性的統(tǒng)計(jì)分析。全部文獻(xiàn)沒(méi)有對(duì)是否盲法及有無(wú)退出或失訪(fǎng)病例進(jìn)行文字記錄。按Jadad評(píng)分有1篇［5］研究為3分，其余6篇評(píng)分為2分，均屬低質(zhì)量研究。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 術(shù)后第 1天引流量 共納入 4個(gè)研究［5，7～9］，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P ＜ 0.000 01，I2=98%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，實(shí)驗(yàn)組的第1天引流量低于對(duì)照組(WMD=－30.42，95%CI:－35.92 ～ －24.92，P ＜0.000 01)。

2.2.2 術(shù)后總引流管引流量 共納入3個(gè)研究［5，7，9］，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P ＜ 0.000 1，I2=98%)，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后總引流管引流量低于對(duì)照組(WMD= －38.73，95%CI:－44.78 ～ －32.67，P ＜0.000 01)。

2.3.3 術(shù)后切口拆線(xiàn)時(shí)間 共納入2個(gè)研究［5，7］，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=1.00，I2=0)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后切口拆線(xiàn)時(shí)間短于對(duì)照組(WMD= －2.00，95%CI:－2.17 ～－1.83，P ＜0.000 01)。

2.3.4 術(shù)后短期并發(fā)癥 共納入4個(gè)研究，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后3 d平均體溫＞38℃(OR=1.53，95%CI:0.59 ～3.96，P=0.38)、切口感染(OR=0.86，95%CI:0.12 ～6.15，P=0.88)、術(shù)后血腫(OR=0.86，95%CI:0.21 ～3.48，P=0.83)、術(shù)后短期并發(fā)癥無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討論

醫(yī)用生物蛋白膠是一種生物蛋白制劑，它的作用機(jī)理是利用血液中凝血過(guò)程中的相關(guān)物質(zhì)，模擬機(jī)體凝血過(guò)程的最后階段，從而實(shí)現(xiàn)人工止血的效果。生物蛋白膠主要由A、B兩種試劑組成，A試劑由生物膠主體及主體溶解液兩部分組成，包括高濃度的纖維原、凝血因子ⅩⅢ;B試劑由催化劑及催化劑溶解液兩部分組成，成分包括凝血酶原和氯化鈣。當(dāng)B試劑的催化劑和溶解液混合后，鈣離子將催化凝血酶原轉(zhuǎn)變成凝血酶，凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白單體，當(dāng)纖維單體負(fù)電荷減少后，自發(fā)聚合成不穩(wěn)定的可溶解性纖維蛋白多聚體，在鈣離子與凝血酶激活凝血因子ⅩⅢ催化下形成不溶性的纖維蛋白多聚體［10，11］。形成的纖維蛋白多聚體能夠封閉缺損組織，防止創(chuàng)面滲血滲液，對(duì)小靜脈出血及毛細(xì)血管滲血有很好的效果。成纖維細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞以纖維蛋白網(wǎng)為基質(zhì)增生形成肉芽達(dá)到促進(jìn)局部愈合作用，減少引流量，防止淋巴漏的發(fā)生［8，12，13］。經(jīng)過(guò) 20 多年的探索，目前醫(yī)用生物蛋白膠已廣泛應(yīng)用于外科、骨外科、胸外科、泌尿外科、腦外科及婦產(chǎn)科等外科手術(shù)當(dāng)中［14，15］。

本文對(duì)醫(yī)用生物蛋白膠在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)行分析，結(jié)果提示醫(yī)用生物蛋白膠能有效降低甲狀腺手術(shù)中引流量，這可能是由于醫(yī)用生物蛋白膠形成的纖維蛋白多聚體能減少創(chuàng)面出血，減少組織的滲出液。從術(shù)后切口拆線(xiàn)時(shí)間的比較中發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組縮短了拆線(xiàn)時(shí)間，這也說(shuō)明了醫(yī)用生物蛋白膠有促進(jìn)傷口愈合的作用。文獻(xiàn)［16］報(bào)道，醫(yī)用蛋白膠有可能引起術(shù)后體溫升高、切口感染等風(fēng)險(xiǎn)。本文通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3 d平均體溫＞38℃、切口感染、術(shù)后血腫三方面實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組無(wú)明顯差異，提示醫(yī)用生物蛋白膠在甲狀腺手術(shù)中不會(huì)引起術(shù)后短期并發(fā)癥增高，具有安全性。

本文研究?jī)H納入中文文獻(xiàn)，故存在一定的語(yǔ)言偏倚。另外雜志社一般不發(fā)表陰性結(jié)果的文章，造成一些陰性結(jié)果無(wú)法統(tǒng)計(jì)，所以本文存在發(fā)表偏倚的可能。由于Meta分析結(jié)論的客觀性來(lái)自高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，所以現(xiàn)有的研究結(jié)論很難得出最終的結(jié)論，必須在更多的高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)補(bǔ)充后，繼續(xù)進(jìn)行Meta分析，才能彌補(bǔ)以上的不足，得出更為科學(xué)可靠的結(jié)論。

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