胡 琳，趙曉牧

(1北京積水潭醫(yī)院，北京大學第四臨床醫(yī)學院，北京100096;2北京友誼醫(yī)院)

患者女，38歲。主因右下腹痛3 d，于2014年3月13日收入院。患者入院前3 d無明顯誘因出現(xiàn)右下腹隱痛，呈持續(xù)性;無惡心、嘔吐，無腰背部、會陰部放射痛，無發(fā)熱、腹瀉，未特殊治療。入院前1 d右下腹痛逐漸加重，無發(fā)熱。血常規(guī)檢查顯示，WBC 6.68 ×109/L，GR%56.2%;尿常規(guī)、肝腎功能及電解質(zhì)無明顯異常，血、尿淀粉酶正常。肝膽胰脾腎B超、婦科B超均無異常?；颊呶葱兄委熁丶?，腹痛繼續(xù)加重，無發(fā)熱。入院血常規(guī)檢查:WBC 7.67 ×109/L，GR%59.2%。腹盆 CT 檢查:肝膽胰脾腎、子宮附件未見異常，未見闌尾組織。既往(2003年)患甲狀腺功能亢進，已治愈。婦科檢查無異常。月經(jīng)不規(guī)律，孕3產(chǎn)0，未育。查體:腹平坦。右下腹偏上壓痛，無反跳痛，腹肌稍緊，未捫及明確腫物。結(jié)腸充氣試驗(－)。肝脾肋緣下未觸及，Murphy征(－)。腹部叩診鼓音，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性。腸鳴音4次/min。不排除急性闌尾炎可能，急診行手術治療。術中見:腹腔無積液，闌尾位于盲腸前位，闌尾表面水腫，無壞疽、穿孔，直徑約0.4cm，長約6cm，未探及糞石。行闌尾切除。探查回腸末端100cm，未見憩室，未見其他異常。探查右側(cè)腹腔，可見大網(wǎng)膜聚集于此。部分大網(wǎng)膜組織炎性增厚，直徑約2.5cm。在增厚組織內(nèi)找到一長約2.5cm灰白色絲狀物。切除增厚大網(wǎng)膜組織。術后病理顯示:闌尾呈慢性炎，大網(wǎng)膜組織為纖維、脂肪組織內(nèi)急慢性炎性細胞浸潤伴纖維組織增生。

討論:急性闌尾炎是急腹癥常見病因之一，診斷主要依靠準確的病史和體格檢查、輔助檢查。文獻［1］報道，闌尾炎誤診率較高，約16%，且女性高于男性(23%∶9%)。國外有學者［2］提出，預診急性闌尾炎可采用Alvarado評分，但評分結(jié)果只針對于男性患者。

腹腔異物引起腹腔內(nèi)反應性炎癥，大網(wǎng)膜為防止炎癥擴散，移行并包裹異物，使炎癥局限。本例患者臨床表現(xiàn)為右下腹痛，符合部分急性闌尾炎的發(fā)病過程，但是白細胞及中性粒細胞百分比始終不高［3］。腹部CT、腹部B超檢查均未見明確闌尾組織，肝膽胰脾腎、子宮附件均無異常。查體顯示右下腹偏上部位壓痛，腎區(qū)無叩痛。輔助檢查及查體均不完全支持急性闌尾炎診斷。手術探查時發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹腔灰白色絲狀物，此時追問患者有無其他既往史，患者才告知入本院3 d前曾在外院施行“埋線減肥”治療，于左、右側(cè)腹壁穴位各埋入一條“羊腸線”或“蛋白質(zhì)磁化線”(患者不能定性描述埋線組成成分)，線的一半植入脂肪層，一半植入肌肉［4～6］。埋線后，患者逐漸出現(xiàn)右側(cè)腹壁穴位腹痛。結(jié)合患者病史和術中發(fā)現(xiàn)，考慮埋線過深，進入腹腔。術后“埋線”未行病理檢查。對于術后病理發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜組織內(nèi)慢性炎性細胞浸潤、纖維組織增生，不排除患者仍未完整陳述或隱瞞病史。因“埋線減肥”治療一般4個療程，需要隔15 d左右重復埋線一次。

我們體會，本例誤診原因為:①腹腔異物位于右側(cè)腹腔，引起腹痛部位與闌尾炎腹痛部位重疊。②病史詢問不詳細?；颊哂捎谀承┰驎[瞞既往史。此病例提示我們，在考慮急性闌尾炎診斷時，如果發(fā)病過程、輔助檢查、體格檢查均不能完全支持診斷時，且排除常見引起右下腹痛疾病后，要詢問其他一些少見導致右側(cè)腹痛的疾病或既往史。

［1］Flnm DR，Morris A，Koepsell T，et al.Has misdiagnosis of appendicitis decreased over time?a population-based analysis［J］.JAMA，2001，286(14):1748-1753.

［2］Ohle，O'Reilly，O'Brien，et al.The alvarado score for predicting acute appendicitis:a systematic review［J］.BMC，2011，28(9):139.

［3］吳孟超，吳在德.黃家駟外科學［M］.7版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1574.

［4］賈麗.穴位埋線治療單純性肥胖的研究進展［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2013，11(24):163-165.

［5］于向華，陳文通.穴位埋線療法治療單純性肥胖研究進展［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，22(10):832-834.

［6］夏冬平.穴位埋線治療單純性肥胖35例觀察［J］.全科醫(yī)學臨床與教育，2011，9(6):699-700.