■天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院 邵學(xué)敏 楊津如

隨著衛(wèi)生體制改革的不斷深入，人們對衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的要求越來越高。如何提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高人民群眾滿意度，是醫(yī)院在新形勢下面臨的重要課題。天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院通過扎實開展醫(yī)院管理年、醫(yī)療質(zhì)量萬里行、百姓放心示范醫(yī)院、三好一滿意等活動，樹立科學(xué)的管理理念，明確管理體系，近幾年來，以 “四個結(jié)合”為重點，實施全方位的質(zhì)量管理，探索持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，有力地推動了醫(yī)院穩(wěn)步科學(xué)發(fā)展。

制度、流程、績效管理相結(jié)合，理順管理體系

（一）完善制度，突出重點

本著制度的制定來源于制度執(zhí)行者的理念，充分考慮到醫(yī)院的現(xiàn)實情況，由職能部門牽頭，廣大職工參與，根據(jù)國家的相關(guān)法律和政策，參照《三級綜合醫(yī)院評審標準》，編輯了涵蓋醫(yī)院各崗位、部門和各類人員的《工作職責(zé)與工作制度》。對需要全員知曉的重要制度和預(yù)案，制作成口袋書人手一冊，便于學(xué)習(xí)和執(zhí)行。

突出三項制度，一是 《不良事件報告制度》,對上報的不良事件免于責(zé)罰并給予獎勵，針對每起不良事件認真分析、采取對策、積極解決，使很多問題均消滅在萌芽狀態(tài)；二是《交點部門負責(zé)制》，整個醫(yī)療過程中涉及到部門間、科室間、人員間交叉的問題往往因責(zé)任的不明確而發(fā)生延誤、推脫及不配合而形成薄弱環(huán)節(jié)，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛甚至是醫(yī)療事故。規(guī)定凡沒有明確責(zé)任部門的特殊問題，由發(fā)現(xiàn)問題的科室負責(zé)解決或報告，極大地提高了工作效率；三是 《多學(xué)科協(xié)作制度》，隨著醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變，整體醫(yī)療、醫(yī)療資源整合、多學(xué)科交叉發(fā)展尤為重要，我們相繼建立了糖尿病協(xié)作組、圍手術(shù)期協(xié)作組、腫瘤協(xié)作組、門診疑難病會診中心等，解決了許多跨學(xué)科、疑難復(fù)雜的疾病，從而保障了醫(yī)療質(zhì)量，提高了治療效果。

（二）規(guī)范流程，方便病人

從病人來院到病人離院涉及到的服務(wù)過程，均制定了合理的流程管理，并根據(jù)高效、便捷、安全的要求不斷優(yōu)化服務(wù)流程。成立門診服務(wù)中心，實行門診問題一站式服務(wù)；優(yōu)化門診服務(wù)流程，增加門診收費窗口；統(tǒng)一各種標識，開展無假日門診和預(yù)約門診；為了縮短門診候診時間，使患者能早診斷、早治療，醫(yī)院增加對影像和檢驗儀器設(shè)備購置的投入，提升自動化程度，醫(yī)技科室改進工作流程，增強為臨床、為患者的服務(wù)意識，發(fā)揮潛力，縮短報告周期，門診常規(guī)檢驗項目當天發(fā)報告，影像結(jié)果1小時內(nèi)出報告；各病區(qū)規(guī)范查房流程，使不同級別醫(yī)師的查房工作有序、層次分明；開展出院患者隨訪工作，加強醫(yī)患溝通，追蹤院外治療情況，保障患者安全。醫(yī)院信訪辦對臨床醫(yī)技科室隨訪工作及滿意度有抽查回訪，起到監(jiān)督作用。以上流程的規(guī)范，極大地方便了患者就醫(yī)，保障了質(zhì)量。

（三）績效考核，獎優(yōu)罰劣

根據(jù) 《三級綜合醫(yī)院評審標準》結(jié)合我院實際情況，本著效率優(yōu)先兼顧公平的原則，制定了 《千分制考核標準》，將制度、流程、診療規(guī)范、醫(yī)療統(tǒng)計指標等內(nèi)容量化到科室，每月根據(jù)得分情況進行科室排名，評出前三名紅旗科室給予精神獎勵和物質(zhì)獎勵。同時對反復(fù)出現(xiàn)問題的科室及后三名科室，亮黃牌，由主管院長找科主任親自談話?？剖抑魅问琴|(zhì)量管理的第一責(zé)任人，是管理系統(tǒng)中關(guān)鍵角色，根據(jù)月考核情況，年終對科室主任進行考核，考核成績在科室主任聘任條件上占有很大比重。

環(huán)節(jié)控制與終末審核相結(jié)合，找準質(zhì)控關(guān)鍵點

（一）危重癥患者質(zhì)控

完善急診、ICU的規(guī)章制度。對危重癥患者管理、急診手術(shù)流程、會診、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等制度進行修訂，對于在急診搶救中可能涉及到的各科室應(yīng)診應(yīng)檢能力和時限作了明確的規(guī)定。建立了突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，并組織演練。進一步改造了急診和ICU布局。對急診和ICU的醫(yī)護人員及護理員組織?？婆嘤?xùn)、考核。對醫(yī)療技術(shù)項目進行資質(zhì)認證授權(quán)和再授權(quán)，充分保障了危重癥患者的救治。

（二）圍手術(shù)期質(zhì)控

完善 《手術(shù)分級管理制度》、 《重大疑難手術(shù)審批制度》， 《圍手術(shù)期管理制度》、 《手術(shù)標識制度》等制度。從術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的各個環(huán)節(jié)進行嚴格把關(guān)。通過追蹤病人的手術(shù)過程，及時發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。為督導(dǎo)手術(shù)過程的無菌操作過程，職能部門通過手術(shù)監(jiān)控進行檢查，避免直接到手術(shù)室造成對醫(yī)護人員的干擾。手術(shù)并發(fā)癥、非計劃再手術(shù)病人由醫(yī)務(wù)科組織討論分析，查找存在問題，落實改進措施，不斷提高手術(shù)質(zhì)量。

（三）院內(nèi)感染質(zhì)控

對手術(shù)室、供應(yīng)室、ICU等重點科室進行重點監(jiān)控。制定完善保潔監(jiān)控措施、消毒隔離措施；院內(nèi)感染病例報告、核查和病源菌檢測；漏報率控制；感染控制及無菌技術(shù)在職培訓(xùn)；抗菌藥物合理使用監(jiān)控等。開展手衛(wèi)生教育，利用院內(nèi)辦公網(wǎng)、大屏幕等視頻播放加大宣傳力度，全員掌握正確洗手方法。

（四）病歷質(zhì)控

醫(yī)院實行三級病案管理。臨床科室設(shè)立病歷質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控小組隨時對病歷進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋并記錄在 《病歷檢查記錄本》中，科室質(zhì)控小組隨時抽查病歷。所有出院病歷在三級醫(yī)師把關(guān)的前提下，質(zhì)控醫(yī)師均要做最終審核。醫(yī)務(wù)科隨時審核環(huán)節(jié)病歷，每月組織專家進行病歷抽查1-2次，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋到臨床科室。病案室進行終末病歷的審核，每月根據(jù)檢查情況進行統(tǒng)計分析。每季度召開病案管理委員會，將周期內(nèi)的病案質(zhì)控工作向委員會匯報，就相關(guān)問題進行討論分析，并對下一周期工作進行部署。根據(jù)每月檢查結(jié)果進行獎懲。為保證病案室質(zhì)控醫(yī)師嚴格評審，醫(yī)務(wù)科每月將從終末病歷中抽取十份病歷，請臨床主任重新評審，對于病案室質(zhì)控醫(yī)師沒有發(fā)現(xiàn)的重要問題將給予相應(yīng)的處罰，從而形成閉環(huán)管理。

（五）落實院長質(zhì)量查房制度

為加強臨床科室管理，強化醫(yī)療質(zhì)量與安全，每月由一把院長親自帶領(lǐng)班子成員以及職能部門負責(zé)人深入臨床一線，聽取科室匯報。隨機抽取1-2例在院病人，由職能部門提前預(yù)查，督查臨床科室核心制度、醫(yī)護質(zhì)量、合理用藥、行風(fēng)建設(shè)等方面執(zhí)行落實情況，以點帶面，根據(jù)該病人診療情況，進行質(zhì)量分析，提出問題和改進建議。并對周期內(nèi)科室的質(zhì)量控制情況進行總結(jié)分析。通過面對面的溝通，現(xiàn)場解決問題，并對查房情況進行量化考核。通過院長查房，各職能部門既能全面了解臨床工作與管理情況是否符合標準與要求，又能了解科室落實各項管理制度，進行環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和醫(yī)療安全監(jiān)控的狀況，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療安全。強化了院科兩級管理，促進科室進一步規(guī)范化管理，同時督促職能部門及時解決臨床科室工作上存在的問題。

（六）利用信息化平臺，提升質(zhì)量控制水平

利用電子病歷系統(tǒng)進行病歷質(zhì)量的實時動態(tài)監(jiān)控，隨時監(jiān)控病歷的書寫時限和內(nèi)容；利用HIS系統(tǒng)實時采集、傳遞、反饋及數(shù)字化處理各種醫(yī)療質(zhì)量信息如科室質(zhì)量效率效益指標、重點疾病 （手術(shù)）的相關(guān)信息、臨床路徑實施情況。使管理者及時、準確的掌控信息，提高了對質(zhì)量問題的預(yù)警和調(diào)控能力。

自評與他評相結(jié)合，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量

院、科兩級質(zhì)控管理網(wǎng)絡(luò)由醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理委員會 （醫(yī)療、醫(yī)技、護理、院感、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、后勤服務(wù)等十一個質(zhì)控組）、科室醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理小組組成。通過科室自查和醫(yī)院質(zhì)控組織的檢查，不斷改進醫(yī)療質(zhì)量。

（一）科室醫(yī)療安全管理小組

主要負責(zé)科室質(zhì)量的控制，包括病歷、核心制度的落實、臨床路徑、護理質(zhì)量、危重病人管理、圍手術(shù)期病人管理等內(nèi)容，并將質(zhì)控檢查情況如實記錄在 《質(zhì)控小組活動記錄》中。要求每季度按照PDCA循環(huán)模式開展一個課題的質(zhì)量改進工作。每月由科主任根據(jù)《臨床科室報表》的內(nèi)容梳理匯總?cè)粘z查工作、工作量及工作效率指標等，從數(shù)據(jù)中查找管理上的不足，總結(jié)提高。

（二）醫(yī)院11個質(zhì)控組

每月根據(jù) 《千分制質(zhì)量考核標準》進行檢查，并將檢查結(jié)果報質(zhì)控辦，質(zhì)控辦每月組織對全院重點科室核心制度落實等情況進行抽查，層層把關(guān)，嚴格控制環(huán)節(jié)質(zhì)量，通過監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)科室醫(yī)療安全管理小組的質(zhì)控活動。每月召開質(zhì)量分析會，將檢查結(jié)果全院公示，對于存在問題進行講評。每月根據(jù)質(zhì)量考核分數(shù)及醫(yī)療指標的情況進行獎懲，每季度、半年和年度進行對比分析。質(zhì)控辦根據(jù)檢查情況制定下一年度質(zhì)控計劃，并實施。

（三）臨床科室自評工作

要求科室主任每季度以幻燈形式向院領(lǐng)導(dǎo)匯報科室持續(xù)改進工作，通過匯報，加強了臨床科室主任的質(zhì)量意識，科室主任通過匯報的過程，對于科室的管理有了量化的意識，從而熟練掌握了管理學(xué)方法。職能科室利用晨會交班向院領(lǐng)導(dǎo)匯報周期內(nèi)工作完成情況，由院領(lǐng)導(dǎo)進行現(xiàn)場講評。