姜亦煒，陳 旸

（1.湖州師范學(xué)院 人文社科處，浙江 湖州313000；2.南潯區(qū)行政服務(wù)中心，浙江 湖州313000）

2014年，在政協(xié)會(huì)議上我國(guó)多省市代表提出了一個(gè)共同的話題，即城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化。雖然各地的經(jīng)濟(jì)總量及財(cái)政狀況不同，所面臨的問(wèn)題各異，但其共同的出發(fā)點(diǎn)都落腳于正義。我國(guó)經(jīng)過(guò)了多年醫(yī)療體制的改革，但是這種由于城鄉(xiāng)居民身份的不同，卻享有不同醫(yī)保政策的制度依然存在?！俺青l(xiāng)二元的醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)，人為分割了人群，已不適合城鄉(xiāng)一體化快速發(fā)展的要求?；踞t(yī)療保障應(yīng)強(qiáng)調(diào)社會(huì)公平，體現(xiàn)公共醫(yī)療服務(wù)的均衡性?！保?］統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會(huì)救助體系建設(shè)，對(duì)于保障社會(huì)成員生存權(quán)利，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平正義具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

一、基本公共服務(wù)均等化與社會(huì)救助體系建設(shè)

基本公共服務(wù)均等化概念的提出，源自于西方公平正義思想在公共服務(wù)領(lǐng)域的體現(xiàn)，它是與公民之間平等的享受基本公共服務(wù)相聯(lián)系的。在羅爾斯看來(lái)，公平的正義如何才能在現(xiàn)實(shí)中實(shí)行？我們必須假設(shè)我們身處在一個(gè)可以稱(chēng)之為“無(wú)知之幕”的寓言之中，這是一個(gè)原初的平等狀態(tài)?！斑@種情境的本質(zhì)是無(wú)人知道他在社會(huì)中的位置、他的階級(jí)出身或社會(huì)地位，也不知道他天生的資質(zhì)和能力、智力、力量等。我甚至?xí)僭O(shè)人們不知道自己善的觀念或他們特殊的心理偏好。正義的原則是在無(wú)知之幕背后得以選擇的?！保?］其通俗的解讀可以如此，假設(shè)你已經(jīng)身處天堂排在投生的隊(duì)伍中，與排在你前后的靈魂一樣，你將變成下一個(gè)胎兒，不知道會(huì)出生在哪里。你不知道會(huì)生在北京、上海還是烏克蘭、剛果，不知道你的父親是百萬(wàn)富翁還是街頭流浪漢。你不知道你的智商將是150還是50，你將會(huì)有史泰龍的體格還是四肢癱瘓，又或者你會(huì)長(zhǎng)得像湯姆·克魯斯還是卡西莫多。當(dāng)你在衡量幾率時(shí)，大天使米迦勒告訴你和其他待出世的靈魂，你們有機(jī)會(huì)建構(gòu)一個(gè)你們將生活其中的社會(huì)結(jié)構(gòu)，此時(shí)你們會(huì)如何建構(gòu)？羅爾斯給出了正義的原則，可以將其簡(jiǎn)要概述為兩點(diǎn)，一是只允許那種能給最少受惠者帶來(lái)補(bǔ)償利益的不平等分配，即差別原則；二是各種職務(wù)和地位平等地向所有人開(kāi)放，即公平的機(jī)會(huì)均等。

在基本公共服務(wù)均等化的語(yǔ)境中，既引申出基本公共服務(wù)方面對(duì)于公平的兩種理解：“一個(gè)是完全平等的概念：如每個(gè)人相同的醫(yī)療需求應(yīng)當(dāng)享有同等的治療，每個(gè)同等能力的人應(yīng)當(dāng)?shù)玫酵鹊慕逃?，如此等等。另一個(gè)概念是從最低標(biāo)準(zhǔn)的角度來(lái)談的：任何人的收入和消費(fèi)水平都不應(yīng)低于社會(huì)確定的最低線?！保?］如此理解，盡管每個(gè)人由于天資的不同，會(huì)得到不同水平的教育，但是至少能保證每個(gè)有同等能力的人能得到最低水平的教育，每個(gè)需要醫(yī)療救治的人，都能獲得最基本的照料等等。當(dāng)下社會(huì)推行的義務(wù)教育、基礎(chǔ)衛(wèi)生醫(yī)療、基本住房、就業(yè)與社會(huì)保障等等都屬于基本公共服務(wù)的范疇。

從理論上分析，基本公共服務(wù)均等化其目的在于保障公民生存的權(quán)利和發(fā)展的權(quán)利，具體體現(xiàn)為，在不同的區(qū)域之間、城鄉(xiāng)之間，居民個(gè)人之間所享受的基本公共服務(wù)是相等的，其實(shí)質(zhì)即政府為全體社會(huì)成員提供一種基本而有保障的公共服務(wù)和公共產(chǎn)品。社會(huì)救助體系作為公民在社會(huì)中生存與發(fā)展的最后一道屏障，作為基本公共服務(wù)體系中不可或缺的一部分，就顯得尤為重要。

二、城鄉(xiāng)社會(huì)救助體系建設(shè)的現(xiàn)狀

第一，城鄉(xiāng)社會(huì)救助體系建設(shè)過(guò)程中，政府財(cái)政投入力度不斷加大。在我國(guó)，社會(huì)救助體系一般包括生活救助、專(zhuān)項(xiàng)救助、臨時(shí)救助等三個(gè)方面，具體體現(xiàn)在最低生活保障、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、教育救助、住房救助、法律救助、災(zāi)害救助、五保供養(yǎng)和流浪乞討人員救助等等方面。如此龐雜的救助系統(tǒng)，主要由中央財(cái)政支出予以保障。通過(guò)對(duì)2008－2012年中央財(cái)政在社會(huì)保障與就業(yè)方面支出進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，可以看出在城鄉(xiāng)社會(huì)救助體系建設(shè)過(guò)程中，中央財(cái)政投入不斷加大。2008年中央財(cái)政在社會(huì)保障與就業(yè)中的支出為2743.59 億 元，2009 年 為3296.66 億 元，2010 年 為3806.11 億 元，2011 年 為4715.77 億 元，2012 年 為5753.73億元，同比增長(zhǎng)22.01%。并且，結(jié)合全國(guó)財(cái)政在社會(huì)保障與就業(yè)方面的支出情況，可以看出各省、自治區(qū)、直轄市在社會(huì)保障與就業(yè)方面的投入也在持續(xù)加大①數(shù)據(jù)來(lái)源：中華人民共和國(guó)財(cái)政部官方網(wǎng)站公布的中國(guó)財(cái)政基本情況（2006－2012）。2007年，全國(guó)財(cái)政在社會(huì)保障與就業(yè)中的支出為5447億元，2008年為6804億元，2009年為7607億元，2010年為9131億元，2011年為11109億元，這體現(xiàn)了從中央到地方對(duì)于建設(shè)城鄉(xiāng)社會(huì)救助體系重視程度的不斷提升。

第二，城鄉(xiāng)社會(huì)救助體系的管理規(guī)范化與法制化建設(shè)緩慢。社會(huì)救助體系涉及面廣，系統(tǒng)龐雜，其調(diào)控與管理需要各部門(mén)協(xié)同參與。但在我國(guó)，目前主要由民政部承擔(dān)，而未能廣泛的動(dòng)員政府其他部門(mén)的資源、社會(huì)資源與民間資本，其管理成線狀分布，未形成網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)。另一方面，與此相對(duì)應(yīng)的，缺乏穩(wěn)定高效的法律體系。到目前為止，社會(huì)救助的制度建設(shè)還停留在條例、文件、決定等行政法規(guī)層面，而沒(méi)有形成關(guān)于社會(huì)救助的實(shí)體法，這導(dǎo)致關(guān)于救助主體、對(duì)象、范圍等一系列的標(biāo)準(zhǔn)制定，只能停留在主管部門(mén)對(duì)于社會(huì)救助的主觀認(rèn)識(shí)上，而未能上升為法的層面加以確定。由于制度的不健全，導(dǎo)致了一些社會(huì)救助過(guò)程中亂相的產(chǎn)生，一些本該獲得救助的人沒(méi)有得到合理穩(wěn)妥的救助，而一些不應(yīng)該享受政策的人，卻由于利用了制度的漏洞而獲得救助，這不僅浪費(fèi)了國(guó)家的財(cái)政資源，還破壞了社會(huì)公平，助長(zhǎng)了社會(huì)上的歪風(fēng)邪氣，甚至動(dòng)搖了社會(huì)救助體系的權(quán)威性和長(zhǎng)效性。

第三，救助制度間銜接配套不完善，導(dǎo)致救助資源配置不合理。社會(huì)保障制度是一個(gè)有機(jī)整體，由養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療保險(xiǎn)以及社會(huì)救濟(jì)、社會(huì)福利共同組成了一個(gè)社會(huì)安全體系。每一項(xiàng)制度安排都有其特定的價(jià)值與服務(wù)人群。社會(huì)救助應(yīng)處于所有保障制度的最底層，其基本定位在于，對(duì)處于社會(huì)最底層的人員，“如一些收入不足以維持最低生活水平的貧困人群以及其他社會(huì)弱勢(shì)群體，幫助其提供資金、實(shí)物以及其他方面的援助，使之滿(mǎn)足基本生存需要?！保?］社會(huì)救助制度就是在這個(gè)層面發(fā)揮作用的，它是人民群眾基本生活的最后一道防線。而我國(guó)的現(xiàn)實(shí)是，一些本應(yīng)由社會(huì)福利制度、社會(huì)保險(xiǎn)制度解決的問(wèn)題，轉(zhuǎn)嫁到了社會(huì)救助制度上來(lái)，擠壓了社會(huì)救助資金與資源。

第四，城鄉(xiāng)之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)未能得到很好地體現(xiàn)。十八屆三中全會(huì)之后，打破城鄉(xiāng)二元體制結(jié)構(gòu)，成為了改革的重中之重。而現(xiàn)階段我國(guó)社會(huì)救助體系建設(shè)中的城鄉(xiāng)差距問(wèn)題正擺在我們面前。在城市，居民的收入待遇、福利水平不斷提高，教育以及基礎(chǔ)設(shè)施配套不斷完善，其獲得的基本公共服務(wù)明顯優(yōu)于農(nóng)村，社會(huì)救助亦如此。以醫(yī)療救助為例，由于城市與農(nóng)村低保線的不同，導(dǎo)致了農(nóng)村的弱勢(shì)群體比城市的弱勢(shì)群體更難獲得社會(huì)救助。而實(shí)際的情況是，農(nóng)村居民更迫切需要獲得相關(guān)救助。更進(jìn)一步了解，由于現(xiàn)行的體制下，我國(guó)的農(nóng)村社會(huì)救濟(jì)工作主要由縣鄉(xiāng)兩級(jí)干部來(lái)完成，沒(méi)有專(zhuān)職的民政人員，由于其專(zhuān)業(yè)素質(zhì)的缺乏以及不穩(wěn)定性，導(dǎo)致了現(xiàn)行的農(nóng)村醫(yī)療社會(huì)救助未在農(nóng)村得到普遍的落實(shí)。相關(guān)的調(diào)查顯示，從享受社會(huì)保障的群體來(lái)看，“占人口總數(shù)20%的城鎮(zhèn)居民享受89%的社會(huì)保障，占人口總數(shù)80%的農(nóng)村居民僅享受社會(huì)保障的11%。”［5］顯然農(nóng)村大部分人口未得到相應(yīng)的社會(huì)救助，處于被邊緣化的境地。

三、完善新型城鄉(xiāng)社會(huì)救助體系的建議

如果說(shuō)，在社會(huì)生產(chǎn)力不發(fā)達(dá)的情況，我國(guó)的社會(huì)救助體系不得不人為地設(shè)計(jì)多層次、不均衡的標(biāo)準(zhǔn)，適度拉開(kāi)城鄉(xiāng)的差距，那么，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)公正的要求，目前政府應(yīng)不斷擴(kuò)大社會(huì)救助體系的覆蓋范圍，努力建構(gòu)一個(gè)統(tǒng)籌的城鄉(xiāng)社會(huì)救助體系。

第一，健全社會(huì)救助法律、法規(guī)，在制度層面上規(guī)范城鄉(xiāng)社會(huì)救助，體現(xiàn)其權(quán)威性與長(zhǎng)效性。法律的制定一般按照穩(wěn)妥遞進(jìn)的原則?，F(xiàn)階段我國(guó)人口基數(shù)大，而尤以農(nóng)村人口眾多，期間又牽涉到大量的人口流動(dòng)性因素，所以直接制定一部社會(huì)保障大法有一定的困難，但是按照分步走的原則，先制定一部《社會(huì)救助法》的時(shí)機(jī)已然成熟。其對(duì)于社會(huì)救助的標(biāo)準(zhǔn)、對(duì)象、范圍、期限的規(guī)范，將使社會(huì)救助有法可依，有章可循，并且能得到有效監(jiān)督，真正使其在公開(kāi)、公平、公正的環(huán)境中運(yùn)行。與此同時(shí)在操作層面也應(yīng)建立相應(yīng)的實(shí)施機(jī)制，尤其是在實(shí)施社會(huì)救助時(shí)要加強(qiáng)對(duì)救助機(jī)構(gòu)、從業(yè)人員、救助資金的監(jiān)督。另外，“要通過(guò)立法確認(rèn)陷入困境的公民的受救助權(quán)，認(rèn)真傾聽(tīng)救助對(duì)象的聲音，鼓勵(lì)他們通過(guò)各種形式參與到社會(huì)救助工作中去，包括加強(qiáng)救助對(duì)象的自我組織?！保?］

第二，以政府為主導(dǎo)，建立多元化的城鄉(xiāng)救助體系。“社會(huì)福利發(fā)展的歷史就是從慈悲到正義之路，慈悲是善心是情操，正義是制度化公理，前者無(wú)法持久，而后者卻可以長(zhǎng)久運(yùn)行。”［7］扶危助弱，既是政府的職責(zé)，體現(xiàn)其提供基本公共服務(wù)的屬性，同時(shí)也是社會(huì)的義務(wù)。以往的社會(huì)救助只強(qiáng)調(diào)中央與地方政府的財(cái)政投入，而未有效地挖掘非政府組織與民間慈善團(tuán)體的作用。實(shí)踐中，應(yīng)充分利用社會(huì)捐助解決財(cái)力的不足，廣開(kāi)渠道。相應(yīng)的，也要規(guī)范民間社會(huì)救助的程序，加強(qiáng)其監(jiān)督制約機(jī)制，使其在制度的軌道上良性運(yùn)轉(zhuǎn)。尤其值得一提的是，在突發(fā)自然災(zāi)害時(shí)，充分利用民間社會(huì)救助有其特殊意義。在心理疏導(dǎo)方面，專(zhuān)業(yè)志愿者隊(duì)伍發(fā)揮著不可替代的作用。政府可以通過(guò)培育、引導(dǎo)正確的救助理念，建立社會(huì)力量參與救災(zāi)的規(guī)則和機(jī)制等方式，逐漸使民間組織和其他救助力量在我國(guó)今后的救災(zāi)事業(yè)中發(fā)揮更為重要的作用。

第三，擴(kuò)大救助的類(lèi)別，在更廣泛的層面上惠及人民群眾。傳統(tǒng)的救助中，人們更關(guān)心生活、醫(yī)療等常規(guī)性救助，而往往忽略了精神救助、教育救助、住房救助、特殊人群救助與司法救助等等。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高，傳統(tǒng)救助已無(wú)法滿(mǎn)足當(dāng)代人的需求，不管是在城市還是在農(nóng)村。比如精神救助，現(xiàn)代社會(huì)由于競(jìng)爭(zhēng)壓力巨大，人與人之間的關(guān)系微妙，家庭的變故往往會(huì)給當(dāng)事人造成致命的打擊，人們通常都會(huì)有一種失落感與無(wú)助感，尤其是兒童與老人。政府在給予物質(zhì)幫助的同時(shí)，更需要提供持續(xù)的心理關(guān)懷與慰藉。限于在資源整合、效率和專(zhuān)業(yè)方面的制約，政府很難在精神救助方面完全發(fā)揮作用。政府應(yīng)組織衛(wèi)生、工會(huì)、共青團(tuán)、婦聯(lián)等參與，鼓勵(lì)社區(qū)、村組以及社會(huì)各界包括民間組織、高校和志愿者積極配合，做好政策引導(dǎo)。在心理輔導(dǎo)、社會(huì)康復(fù)方面，急需發(fā)揮社會(huì)工作服務(wù)機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)性、高效率以及深入民間的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。建議政府借鑒我國(guó)香港、臺(tái)灣地區(qū)以及西方發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步理順我國(guó)基本公共服務(wù)的經(jīng)費(fèi)撥付機(jī)制，為社會(huì)工作服務(wù)機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)的政策和經(jīng)費(fèi)保障。為充分利用社會(huì)各界的資源，政府也可以通過(guò)購(gòu)買(mǎi)社會(huì)工作服務(wù)模式以及發(fā)展授權(quán)委托、直接資助、服務(wù)合同和補(bǔ)貼模式實(shí)現(xiàn)精神救助的社會(huì)化。

第四，通過(guò)政策引導(dǎo)，在社會(huì)救助體系中引入市場(chǎng)機(jī)制，以促進(jìn)基本公共服務(wù)均等化的實(shí)現(xiàn)。根據(jù)布坎南的公共選擇理論，政府作為公共物品的唯一提供者，公眾作為服務(wù)對(duì)象，當(dāng)遇到不公平待遇時(shí)，無(wú)法用退出機(jī)制來(lái)抗議壟斷，這就意味著政府存在著失敗的可能。布坎南進(jìn)一步指出，“政府善于做表面文章，他們看重政策的宣傳效果，而不是實(shí)際效果。一場(chǎng)大肆渲染的為節(jié)省幾個(gè)美元而取消政府高級(jí)官員轎車(chē)待遇的運(yùn)動(dòng)在政治上獲得的好處可能超過(guò)為納稅人節(jié)省成百萬(wàn)美元的復(fù)雜的醫(yī)療體制改革計(jì)劃?！保?］對(duì)于官員，政策的輿論效果大于實(shí)施效果。由于公眾的情緒易受輿論左右，政治家的利益在于與公眾情緒的一致，而不在于公眾的利益。所以，適時(shí)地引入市場(chǎng)機(jī)制進(jìn)入基本公共服務(wù)領(lǐng)域就顯得十分必要。市場(chǎng)的介入可以有效彌補(bǔ)政府在救助方面存在的消息滯后性、對(duì)象難確定、甄別形式性等缺陷，暢通社會(huì)救濟(jì)的渠道和網(wǎng)絡(luò)。政府積極引入市場(chǎng)機(jī)制，探索以政府、社區(qū)和民辦非企業(yè)救助服務(wù)機(jī)構(gòu)為載體的“慈善救助”、“愛(ài)心救助”等多元化的救助管理社會(huì)化服務(wù)體系，將是今后社會(huì)救助發(fā)展的一個(gè)趨勢(shì)，也是形成城鄉(xiāng)社會(huì)救助體系網(wǎng)絡(luò)的重要一環(huán)。

第五，加大城鄉(xiāng)統(tǒng)籌力度，提高農(nóng)村的社會(huì)救助水平?！懊绹?guó)十分重視保護(hù)公民的平等社會(huì)保障權(quán)。一個(gè)貧困者，無(wú)論在哪個(gè)州都可以救助。雖然受助者受益水平因居住地差別而異，但制度本身并不存在城鄉(xiāng)分割?！保?］為了體現(xiàn)社會(huì)公平公正的原則，應(yīng)該逐步縮小城市和農(nóng)村之間在社會(huì)救助對(duì)象、標(biāo)準(zhǔn)、范圍之間的差距，逐漸實(shí)現(xiàn)城市和農(nóng)村的社會(huì)救助體系的均衡發(fā)展。首先，應(yīng)該加大對(duì)農(nóng)村社會(huì)救助的財(cái)政資金的投放金額，提高現(xiàn)有的農(nóng)村社會(huì)救助水平和廣大農(nóng)民的社會(huì)救助待遇。其次，在制度建設(shè)上應(yīng)該適度地向農(nóng)村傾斜，針對(duì)農(nóng)村的現(xiàn)有人口狀況和經(jīng)濟(jì)實(shí)力，扶持農(nóng)村特困、農(nóng)村醫(yī)療、臨時(shí)救助等多項(xiàng)社會(huì)救助事業(yè)的發(fā)展。

［1］城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化［EB／OL］.2014－05－10.http：／／news.163.com／14／0121／07／9J3LP59F00014AED.html.

［2］羅爾斯.正義論［M］.北京：中國(guó)社會(huì)科學(xué)出版社，2009.

［3］李雪萍.基本公共服務(wù)均等化的區(qū)域?qū)Ρ扰c城鄉(xiāng)比較——以社會(huì)保障為例［J］.上海行政學(xué)院學(xué)報(bào)，2009（6）.

［4］劉同戰(zhàn).完善城鄉(xiāng)社會(huì)救助制度的若干思考［J］.山東社會(huì)科學(xué)，2013（10）.

［5］謝宜彤.我國(guó)農(nóng)村社會(huì)救助體系建設(shè)成就與問(wèn)題［J］.當(dāng)代經(jīng)濟(jì)，2010（10）.

［6］吳學(xué)軍.關(guān)于建立新型城鄉(xiāng)社會(huì)救助體系的思考［J］.前沿，2006（10）.

［7］張浩淼.中國(guó)社會(huì)救助制度：從仁慈到正義之路［J］.井岡山大學(xué)學(xué)報(bào)，2014（4）.

［8］詹姆斯·M·布坎南.民主財(cái)政論［M］.北京：商務(wù)印書(shū)館，2002.

［9］汪中芳.美國(guó)社會(huì)救助體系建設(shè)及其啟示［J］.中國(guó)民政，2009（5）.