黃波，盧一生，施建東，徐靜芳，劉振剛

（解放軍第117醫(yī)院骨二科，浙江 杭州 310004）

頸前路減壓椎間植骨融合術(shù)（ACDF）一直被視為治療頸椎病的金標(biāo)準(zhǔn)，但近年來研究發(fā)現(xiàn)，隨著術(shù)后時間延長，融合部位的相鄰節(jié)段發(fā)生退變的幾率明顯增高；同時ACDF還可發(fā)生其他并發(fā)癥，如植骨塊塌陷、假關(guān)節(jié)形成、椎間高度丟失、供骨區(qū)疼痛等[1，2]。為了克服ACDF局限性，盡可能保留頸椎運動節(jié)段，人們設(shè)計了頸椎全椎間盤置換術(shù)（Total Disc Replacement，TDR），或稱全椎間盤成形術(shù)（Total Disc Arthroplasty）。其主要目標(biāo)就是在充分解除脊髓和神經(jīng)根壓迫的前提下，盡可能保留手術(shù)節(jié)段的活動度，提供頸椎生理所需的穩(wěn)定性，使相鄰節(jié)段的承載力和運動學(xué)趨于正?；Ｎ以簭?010-06-2011-06，應(yīng)用Prestige LP人工椎間盤置換術(shù)治療單節(jié)段頸椎病患者15例，證實早期臨床療效良好?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，男9例，女6例；年齡37～54歲，平均45.2歲。均為單節(jié)段病變，其中C3-4節(jié)段2例、C4-5節(jié)段4例、C5-6節(jié)段8例，C6-7節(jié)段1例。其中脊髓型頸椎病8例，主要表現(xiàn)為行走不穩(wěn)，四肢肌張力增高，肌力下降，腱反射活躍甚至亢進；神經(jīng)根型頸椎病7例，主要表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)上肢疼痛、麻木，患肢無力，患手精細動作障礙。病程0.5～8年，平均1.6年；患者術(shù)前均接受過3個月的系統(tǒng)保守治療無效而進行手術(shù)。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前按頸前路手術(shù)要求常規(guī)準(zhǔn)備，均行頸椎正側(cè)位、過伸過屈位、左右側(cè)屈位及雙斜位X線及CT、MRI檢查。根據(jù)CT測量的椎體矢狀徑預(yù)備相應(yīng)直徑的假體待用。

1.2.2 手術(shù)方法 患者仰臥，保持頸部中立位。取右側(cè)頸前橫切口，顯露椎體并明確定位后，仔細、徹底切除前方纖維環(huán)、髓核組織及椎體增生骨贅，減壓范圍兩側(cè)達鉤椎關(guān)節(jié)。術(shù)中探查髓核是否游離于后縱韌帶后方，必要時予以切除減壓。使用定位器確定椎間隙中線，按照Prestige LP人工椎間盤輔助植入器械的使用流程和要求，完成上、下椎體終板打磨，使其與假體骨接觸面嚴(yán)密配合。反復(fù)沖洗椎間隙后植入假體，“C”型臂X線機透視確認(rèn)位置無誤。安放負壓引流管，關(guān)閉切口。

1.2.3 術(shù)期處理 術(shù)前30 min及術(shù)后48 h使用抗生素預(yù)防感染，適量使用甘露醇脫水劑及糖皮質(zhì)激素（甲基強的松龍）3～5 d。術(shù)后24～48 h拔除負壓引流管。術(shù)后第1天即可佩戴頸圍下床活動，臥床時不需要戴頸圍，頸圍保護2周，之后逐步恢復(fù)頸部生理活動。

1.3 療效評定

1.3.2 影像學(xué)評價 分別于術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后3個月及術(shù)后12個月時拍攝頸椎正側(cè)位、過伸過屈側(cè)位、左右側(cè)屈正位X線片，觀察假體位置有無松動、移位及有無發(fā)生異位骨化現(xiàn)象，并測量以下指標(biāo)進行評價：（1）手術(shù)節(jié)段前屈、后伸的活動度（Range of Motion，ROM）；（2）頸椎總活動度的評估；測量動力位X線片C2-7的整體活動角度作為整個頸椎的活動度；（3）頸椎的生理曲度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用t檢驗，P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時間（100.4±31.5） min；術(shù)中出血量（85.0±46.1） ml。術(shù)后隨訪6～24個月，平均16.3個月。患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均有不同程度改善，NDI評分由術(shù)前（47.80±11.52）%提高到末次隨訪時的（16.20±9.34）%；VAS評分：頸部疼痛由術(shù)前的（5.13±1.44）提高到末次隨訪時的（1.46±0.81）分，上肢疼痛由術(shù)前的（6.30±1.51）提高到末次隨訪時的（1.14±0.57）分。術(shù)后1、3個月及12個月時頸椎生理曲度改變較術(shù)前均有顯著性差異（P＜0.05）。術(shù)后1、3個月及12個月時頸椎的總活動度、置換節(jié)段活動度基本恢復(fù)至術(shù)前水平，二者無顯著性差異（P＞0.05）（見表 1）。

表1 手術(shù)前及隨訪期間相關(guān)參數(shù)比較

圖1 47歲女性患者，因右側(cè)肩臂部疼痛6月余入院，診斷為神經(jīng)根型頸椎病。a為術(shù)前X線片及MRI片，顯示C3-4椎間盤突出；b為術(shù)后6月隨訪過伸過屈位X線片，顯示Prestige LP椎間盤無移位、松動。

3 討論

3.1 人工椎間盤置換術(shù)的優(yōu)勢

上世紀(jì)50年代Smith和Robinson首先報道了頸前路減壓植骨融合術(shù)（ACDF），在臨床療效獲得廣泛認(rèn)可。但是，融合手術(shù)勢必影響病變節(jié)段臨近椎間盤的生理運動和生物應(yīng)力，從而導(dǎo)致其退變加速[1，3，4]。Hilibrand 等發(fā)現(xiàn)每年約有 2.9%的 ACDF 術(shù)后患者因鄰近節(jié)段退變而需要再次手術(shù)，因而認(rèn)為融合術(shù)后鄰近節(jié)段椎間盤內(nèi)的應(yīng)力增加是導(dǎo)致退變的主要原因[5]。Ishihara等隨訪發(fā)現(xiàn)有癥狀的臨近節(jié)段退變發(fā)生率為19%（19/112）[4]。如何保持頸椎手術(shù)節(jié)段的生理曲度和活動度，避免或減少融合手術(shù)所導(dǎo)致的并發(fā)癥，一直是脊柱外科醫(yī)生面臨的難題之一。據(jù)此，人工椎間盤置換術(shù)（TDR）應(yīng)運而生，其設(shè)計理念是對神經(jīng)徹底解除壓迫后，通過在椎間隙植入假體，模擬正常椎間盤的生理功能，從而實現(xiàn)保留運動節(jié)段、減少臨近節(jié)段繼發(fā)退變的目的。

在應(yīng)用TDR治療頸椎病的過程中，我們已取得令人鼓舞的結(jié)果，總結(jié)其具有以下優(yōu)點：（1）保持頸椎接近正常的活動度和穩(wěn)定性，避免ACDF導(dǎo)致的融合區(qū)活動度喪失。Goffinloj于2002年報道應(yīng)用TDR治療頸椎病60例的臨床結(jié)果，其中93%的患者術(shù)前有明顯的根性神經(jīng)痛，術(shù)后隨訪12個月顯示臨床成功率在85%～90%[6]。2003年他再次報道了TDR治療單、雙節(jié)段椎間盤退行性疾病的中期隨訪結(jié)果，臨床優(yōu)良率仍超過85%，假體運動功能良好[7]。Peng等報道40例共59個頸椎節(jié)段Prestige LP人工頸椎間盤置換的治療效果，其中單節(jié)段25例，雙節(jié)段11例，三節(jié)段4例，平均隨訪2.9年，結(jié)果顯示Prestige LP人工頸椎間盤置換可以改善手術(shù)節(jié)段曲度，維持頸椎整體曲度及活動范圍[8]。國內(nèi)Liu等于2009年報道一例頸椎前路三節(jié)段置換成功患者，術(shù)后3月隨訪結(jié)果顯示初步臨床效果滿意（Odom's評分優(yōu)），VAS評分、NDI評分均明顯下降[9]。本組患者手術(shù)節(jié)段的頸椎活動范圍及頸椎的整體活動度術(shù)后得到保持，且術(shù)后的頸椎曲度得到明顯改善，術(shù)后1年隨訪中手術(shù)效果穩(wěn)定維持，說明對單節(jié)段頸椎病患者，Prestige LP人工椎間盤置換術(shù)后可以較好的保留術(shù)前病變節(jié)段及整個頸椎的運動范圍，并在一定程度上改善頸椎曲度。（2）改善手術(shù)節(jié)段鄰近椎間盤內(nèi)的壓力。Wigileld在尸體頸椎標(biāo)本上對模擬TDR和ACDF后手術(shù)節(jié)段鄰近椎間盤內(nèi)應(yīng)力的分布情況進行了測量和比較，結(jié)果顯示采用TDR組纖維環(huán)所受應(yīng)力較ACDF組小，前者與正常組纖維環(huán)的應(yīng)力分布類似[10]。本組研究中，術(shù)后頸椎假體在過伸過屈、左右側(cè)屈時可完成前后開合、前后滑動及左右側(cè)偏等動作，在理論上可一定程度減少頸椎活動時鄰近節(jié)段椎間盤的異常應(yīng)力增加，從而減緩鄰近節(jié)段椎間盤的退變發(fā)生。（3）改善鄰近節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的壓力。Trouillier等的前瞻性研究結(jié)果顯示，頸椎TDR后手術(shù)節(jié)段椎間隙高度較術(shù)前平均增加1.8倍，術(shù)前、術(shù)后CT掃描顯示置換節(jié)段及其鄰近節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)軟骨下骨密度均有不同程度的降低，其認(rèn)為是由于椎間隙的高度增加及活動度恢復(fù)，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)承載負荷下降所引起[11]。（4）減少術(shù)后頸部制動時間，及早恢復(fù)正常工作生活。Sasso報道在恢復(fù)頸椎功能、緩解頸部與上肢疼痛、提高生活質(zhì)量等方面，TDR組均顯著優(yōu)于ACDF組，分析其原因可能與ACDF組術(shù)后較長時間的頸部制動有關(guān)[12]。術(shù)后的短期制動保護既可促進手術(shù)部位創(chuàng)傷的順利康復(fù)，同時也避免了長期制動帶來的負面影響。

最近一項多中心隨機對照臨床研究顯示，TDR組在神經(jīng)功能恢復(fù)、臨床癥狀改善、減少鄰近節(jié)段再手術(shù)率等方面都明顯優(yōu)于ACDF組[13]。但需要強調(diào)的是，患者神經(jīng)功能的改善主要取決于減壓的充分、徹底，椎間盤假體本身僅能起穩(wěn)定和保留節(jié)段活動的作用，對神經(jīng)功能的恢復(fù)不應(yīng)有太大影響。本組患者能夠獲得滿意的臨床效果，與仔細甄選入組患者和嚴(yán)格遵循一致的充分減壓標(biāo)準(zhǔn)密切相關(guān)。

3.2 人工椎間盤置換術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證

目前認(rèn)為 TDR 的手術(shù)適應(yīng)證如下[8，14]：（1）患者有神經(jīng)根或錐體束受損的臨床表現(xiàn)，其影像學(xué)檢查結(jié)果與之相符合；（2）無嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；（3）無因后縱韌帶或黃韌帶肥厚及骨化導(dǎo)致的繼發(fā)性頸椎管狹窄；（4）年齡在60歲以下；（5）術(shù)前頸椎過伸過屈側(cè)位X線檢查未發(fā)現(xiàn)明顯不穩(wěn)表現(xiàn)；（6）病變節(jié)段位于C3～C7間；（7）術(shù)前頸椎矢狀面上力線正常。相對禁忌證是：（1）伴有頸椎管狹窄的多節(jié)段頸椎??；（2）60歲以上的退變性頸椎病患者；（3）頸椎動力位拍片顯示明顯不穩(wěn)定；（4）合并嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥；（5）頸椎創(chuàng)傷、腫瘤患者；（6）合并風(fēng)濕免疫類疾病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎等；（7）合并感染性疾病和胰島素依賴性糖尿病。我們認(rèn)為，只有在準(zhǔn)確選擇手術(shù)適應(yīng)癥、嚴(yán)格排除手術(shù)禁忌癥的前提下，才可能獲得滿意的臨床效果。本組15例患者均有明確手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)前檢查未見明顯手術(shù)禁忌，是必須行頸椎前路手術(shù)減壓、且有條件行椎間盤置換手術(shù)的患者。

3.3 人工椎間盤置換術(shù)操作注意事項

，我們認(rèn)為在Prestige LP人工椎間盤置換術(shù)中需注意以下問題：（1）擺放體位時應(yīng)使頸椎處于中立位，避免過伸、過屈；（2）盡量對有手術(shù)條件的單節(jié)段頸椎病患者行椎間盤置換，而對多節(jié)段置換的病例應(yīng)慎重選擇，假體的中央嵴間必須相隔足夠的骨質(zhì)，防止椎體劈裂；（3）使用椎間撐開器適度平行撐開椎間隙，使周圍軟組織獲得一定張力，既方便徹底減壓，又確保假體在周圍軟組織有張力的情況下正確置入：（4）將上、下終板打磨成前寬后窄的間隙，打磨時，打磨器應(yīng)與椎體后部切線平行，使假體與終板密切結(jié)合，便于骨組織長入假體，實現(xiàn)最終的生物學(xué)固定；（5）準(zhǔn)確選擇假體尺寸，使假體上、下金屬終板與鄰近椎體終板有足夠的接觸，避免假體松動下沉；（6）假體周圍切勿放置明膠海綿等止血物質(zhì)，若局部出血需使用此類物質(zhì)時，應(yīng)當(dāng)在安放假體前盡量取出；（7）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者終板強度降低，為本手術(shù)的絕對禁忌證。

3.4 相關(guān)并發(fā)癥

TDR的椎間盤切除減壓過程與傳統(tǒng)方式相同，理論上二者具有相同的減壓相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險，包括：定位錯誤、出血、神經(jīng)損傷等。而假體相關(guān)并發(fā)癥是TDR特有的，除術(shù)后手術(shù)節(jié)段活動度丟失外，常見的有假體下沉、松動和置換節(jié)段后凸畸形等。對TDR后的近期并發(fā)癥各家報道不一：Pickett等報道74例（96個節(jié)段）患者圍手術(shù)期并發(fā)癥高達6.2%，其中1例咽后部血腫、3例神經(jīng)癥狀加重、1例術(shù)中假體移位，1例因術(shù)后嚴(yán)重后凸畸形行翻修手術(shù)[15]。假體松動的發(fā)生率不高，主要與終板處理、假體大小選擇和患者選擇有關(guān)；而術(shù)后置換節(jié)段后凸畸形的形成，可能與假體置入角度、患者選擇、假體設(shè)計及頸后縱韌帶是否切除等有關(guān)[15，16]。而Rousseau等對26例行Prestige LP、25例行Prodisc-C型椎間盤置換節(jié)段與正常頸椎運動力學(xué)相比較，發(fā)現(xiàn)兩種假體均不能滿意復(fù)制正常頸椎的活動范圍及運動中心[17]。本組病例適應(yīng)征選擇相對嚴(yán)格，術(shù)中操作規(guī)范細致，術(shù)后近期隨訪亦未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，但還有待進一步擴充病例和增加隨訪時間來觀察證實。但就目前而言，Prestige LP人工椎間盤置換術(shù)仍被認(rèn)為是一種相對安全的手術(shù)。

雖然本組病例數(shù)較少，入組者均為單節(jié)段的頸椎病患者，但臨床效果滿意，說明只要手術(shù)適應(yīng)證選擇恰當(dāng)，人工椎間盤置換術(shù)的近期療效不遜于經(jīng)典ACDF術(shù)式，甚至較后者有一定優(yōu)勢。然而，由于文獻報告ACDF術(shù)后相鄰節(jié)段的退變多發(fā)生在4～10年以后，目前雖然已有TDR術(shù)后4年的隨訪報告，但是Prestige LP人工椎間盤是否能夠真正達到人工椎間盤的設(shè)計理念，可代替原有的椎間盤并行使其功能、實現(xiàn)保留運動節(jié)段及減少相鄰節(jié)段繼發(fā)性退變的目的，尚有待于長期的臨床應(yīng)用及隨訪觀察研究。由于本技術(shù)尚處于早期應(yīng)用階段，是否具有類似髖、膝關(guān)節(jié)假體樣的假體下沉、松動、脫出及骨性融合等后期并發(fā)癥，以及假體使用壽命、假體返修等相關(guān)問題，這都需在今后的長期隨訪和臨床實踐中得到關(guān)注。

最后需要強調(diào)的是，由于頸椎運動單位是由一個椎間盤、一對鉤椎關(guān)節(jié)和一對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)共同構(gòu)成，其正?；顒有枰逭呦嗷f(xié)調(diào)方可。當(dāng)椎間盤出現(xiàn)嚴(yán)重退變時，鉤椎關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)往往也已出現(xiàn)相應(yīng)退變，因此單純置換椎間盤不可能解決整個頸椎運動單位的運動功能衰退問題。

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每個智能光纖托盤可連接12路光纖，12路由DS2431組成的eID電子標(biāo)簽分別安裝在12路光纖連接器上，eID通過兩根針腳與活動連接器連通，最后連接到智能光纖托盤內(nèi)部的控制電路板。圖2是智能光纖托盤光纖eID安裝示意圖，a和b為光纖一體化托盤原有配件，其他為加裝部分。

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