陳慧慧 ，吳健 ，朱捷 ，吳成如 ，張群衛(wèi) ，孫國(guó)榮

（1.解放軍第105醫(yī)院藥劑科；2.解放軍第105醫(yī)院骨二科，安徽 合肥 230031）

抗菌藥物是臨床中應(yīng)用最為廣泛的一類(lèi)藥物。為預(yù)防和減少醫(yī)院感染，外科圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用日益廣泛，但由于不合理應(yīng)用抗菌藥物，導(dǎo)致菌群失調(diào)、二重感染和藥物引起的不良反應(yīng)增多，增大了醫(yī)療費(fèi)用和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)給臨床感染的治療帶來(lái)很大的困難。為促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用，本文結(jié)合近年來(lái)國(guó)家出臺(tái)的抗菌藥物相關(guān)文件，對(duì)我院骨科圍術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物提供以下參考意見(jiàn)，供臨床參考。

1 骨科I類(lèi)切口（清潔手術(shù)）

1.1 一般骨科手術(shù)

內(nèi)固定物取出術(shù)，椎間盤(pán)突出癥，頸椎病，各類(lèi)型簡(jiǎn)單包塊以及骨關(guān)節(jié)良性腫瘤等一般手術(shù)，建議術(shù)前0.5～2 h內(nèi)，首次給予一代頭孢菌素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染（頭孢菌素過(guò)敏者選用克林霉素）；總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24 h，若病人有明顯感染高危因素，如表1[1]所示，可根據(jù)體溫、切口滲出情況以及炎癥指標(biāo)等適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間，但需在病程記錄里體現(xiàn)延長(zhǎng)理由，不建議超過(guò)48 h。若病人無(wú)明顯感染高危因素，如四肢簡(jiǎn)單內(nèi)固定物取出術(shù)、孤立性淺部簡(jiǎn)單包塊和射頻消融治療椎間盤(pán)突出癥等，原則上不使用抗菌藥物。

例1 患者女，37歲，于2012-09-11于我院在腰硬聯(lián)合麻醉下行左外、后踝骨折伴下脛腓關(guān)節(jié)分離切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后定期復(fù)查，恢復(fù)尚可?；颊?013-11-11我院攝片示：左踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后復(fù)查，內(nèi)固定在位穩(wěn)妥，骨性愈合?；颊邽榍笕?nèi)固定物來(lái)我院再次就診，查體：體溫36.4℃，脈搏 80次/分，呼吸 18次/分，血壓 130/90 mmHg，體質(zhì)指數(shù)（BMI）21 kg/m2。一般情況可，對(duì)答切題，胸部無(wú)畸形，胸壁壓痛（-），胸廓擠壓征陰性，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，壓痛陰性，移動(dòng)性濁音陰性。專(zhuān)科檢查：脊柱生理彎曲存在，無(wú)壓痛及叩擊痛。左踝關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，無(wú)壓痛，左踝外側(cè)可見(jiàn)一長(zhǎng)約12 cm縱行陳舊性手術(shù)疤痕。左足末梢血運(yùn)及足趾感覺(jué)運(yùn)動(dòng)良好。

臨床藥師建議：該患者無(wú)明顯感染高危因素，如年老、營(yíng)養(yǎng)不良、結(jié)核、肥胖、血管疾病等，且局部皮膚和軟組織條件尚可，可不使用抗菌藥物預(yù)防感染，但內(nèi)固定取出術(shù)中須做好嚴(yán)格的無(wú)菌操作。

1.2 應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)

1.2.1 一般人工植入物

一般來(lái)說(shuō)，骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，脊柱融合術(shù)，頸椎融合術(shù)等人工植入物等Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)，原則上不使用抗菌藥物預(yù)防感染。但鑒于目前國(guó)內(nèi)層流手術(shù)室未普及，建議術(shù)前0.5～2 h內(nèi)，首次給予一、二代頭孢菌素或頭孢曲松（頭孢菌素過(guò)敏者選用克林霉素）；總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24 h。若患者有明顯感染高危因素（如對(duì)于軟組織損傷嚴(yán)重，手術(shù)超過(guò)2 h的骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)等），可根據(jù)體溫、切口滲出情況以及炎癥指標(biāo)等適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間，但需在病程記錄里體現(xiàn)延長(zhǎng)理由，不建議超過(guò)48 h。

例2 患者男，57歲，因“擠壓傷致腰背部疼痛伴活動(dòng)受限12 h”于2013-10-24急診入院。重要的既往史：無(wú)；專(zhuān)科檢查：脊柱腰背部輕微后凸畸形，胸腰段棘突旁局部壓痛陽(yáng)性，叩痛陽(yáng)性，骨盆擠壓分離試驗(yàn)陰性，雙下肢各關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，病理征（-），雙下肢感覺(jué)肌力正常，余肢查體未見(jiàn)明顯異常；攝片示：腰1椎體爆裂性骨折?；颊叽蟊阄唇?，小便不能自解，留置尿管。各項(xiàng)術(shù)前檢查未見(jiàn)明顯異常，傷后4天，手術(shù)方案擬行腰椎骨折經(jīng)后路切開(kāi)復(fù)位釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)+椎管探查減壓術(shù)。

臨床藥師建議：該手術(shù)屬一般人工植入物的骨科Ⅰ類(lèi)手術(shù)切口，患者無(wú)明顯感染高危因素，建議術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給予注射用頭孢呋辛鈉1.5 g，以后每隔8 h靜脈滴注0.75～1.5 g劑量，若患者術(shù)后恢復(fù)良好，總預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24 h。

1.2.2 人工關(guān)節(jié)置換和多處骨折內(nèi)固定術(shù) 人工關(guān)節(jié)置換（如髖關(guān)節(jié)置換，膝關(guān)節(jié)置換）和暴力嚴(yán)重，軟組織損傷嚴(yán)重的全身多處骨折，抗菌藥物預(yù)防用藥方法同“一般人工植入物”。一般來(lái)說(shuō)，髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)原則上不使用萬(wàn)古霉素，但考慮到我院2013年上半年MRSA檢測(cè)率偏高，建議根據(jù)患者自身情況及病情發(fā)展，酌情使用萬(wàn)古霉素，但使用時(shí)須嚴(yán)格遵照萬(wàn)古霉素說(shuō)明書(shū)，不可超劑量使用。對(duì)于特殊人群如腎功能不全和老年患者，需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整合適劑量，且在使用過(guò)程中需注意若靜脈輸注5 g/L，至少滴注 1 h，或最大輸注速率應(yīng)小于10 mg/min[2-3]；用藥期間注意監(jiān)測(cè)肝腎功能、血常規(guī)，若患者出現(xiàn)任何異常表現(xiàn)，如急性腎功能不全和第8腦神經(jīng)損傷等最好停止給藥，若必需繼續(xù)用藥，則應(yīng)減量慎重給藥；若出現(xiàn)過(guò)敏癥狀（紅人綜合征）、偽膜性大腸炎、多種血細(xì)胞減少等，應(yīng)停止給藥，必要時(shí)采取適當(dāng)處理措施。

2 骨科Ⅱ類(lèi)切口（清潔-污染手術(shù)）

開(kāi)放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類(lèi)手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。給藥方法同I類(lèi)切口手術(shù)，原則上預(yù)防使用不超過(guò)48 h。若患者合并有多種感染高危因素，可根據(jù)體溫、切口滲出情況以及炎癥指標(biāo)等適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間，但需在病程記錄里體現(xiàn)延長(zhǎng)理由。

3 骨科Ⅲ類(lèi)切口（污染手術(shù)）

開(kāi)放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類(lèi)手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)時(shí)間，無(wú)原則要求預(yù)防使用時(shí)間不超過(guò)48 h，建議做細(xì)菌培養(yǎng)。另外，術(shù)前考慮已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如慢性骨髓炎，化膿性關(guān)節(jié)炎等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇，建議做細(xì)菌培養(yǎng)，骨科手術(shù)感染的常見(jiàn)病原菌見(jiàn)表2[4]。臨床診斷為慢性骨髓炎或化膿性關(guān)節(jié)炎后，應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)來(lái)選擇抗菌藥物，如果細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)還未完成，應(yīng)選擇主要針對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌的廣譜抗生素，且是滲透到骨組織或關(guān)節(jié)腔濃度較高的藥物。由于竇道口可存在多種污染細(xì)菌，培養(yǎng)結(jié)果可能不準(zhǔn)確，最好進(jìn)行穿刺和術(shù)中取樣作培養(yǎng)，確定病原菌種類(lèi)和敏感抗生素。若慢性骨髓炎診斷為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染者，應(yīng)以外科綜合治療為基礎(chǔ)。手術(shù)切開(kāi)及軟組織膿腫引流是慢性骨髓炎治療的主要手段，抗菌藥物可采用胃腸外、口服或先胃腸外治療再口服治療等給藥途徑，主要根據(jù)患者的個(gè)體情況決定。對(duì)于肝腎功能正常的患者，建議首選以下治療方案：萬(wàn)古霉素30～60 mg/（kg/d）分2～3個(gè)劑量，谷濃度維持在 15～20 μg/ml±利福平 300～450 mg/bid，維持6～8周。繼改為口服利福平，聯(lián)用復(fù)方磺胺甲噁唑、多西環(huán)素（或米諾環(huán)素）、克林霉素或氟喹諾酮類(lèi)治療，維持1～3個(gè)月（慢性感染或未施行手術(shù)者可能要更長(zhǎng)療程）。用藥至血培養(yǎng)細(xì)菌呈陰性，臨床癥狀緩解，復(fù)查炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常[5，6]。

4 總結(jié)

4.1 預(yù)防用抗菌藥物品種的選擇

首先：原則上不聯(lián)合使用抗菌藥物預(yù)防感染，二代頭孢菌素及頭孢曲松基本能覆蓋常見(jiàn)革蘭氏陽(yáng)性菌及陰性菌，頭孢菌素過(guò)敏者可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染，必要時(shí)可聯(lián)合使用，但須在病程記錄里體現(xiàn)用藥理由。萬(wàn)古霉素以抗耐甲氧西林金黃色葡萄球菌為主，若考慮預(yù)防厭氧菌感染須使用甲硝唑等，建議在病程記錄里體現(xiàn)理由。其次：由于一代頭孢菌素頭孢硫脒價(jià)格較為昂貴，且不在基本用藥目錄范圍，目前我院規(guī)定，除預(yù)防腸球菌感染外，頭孢硫脒用于預(yù)防手術(shù)感染屬于“選擇藥物不適宜”范疇（國(guó)內(nèi)權(quán)威專(zhuān)家認(rèn)為該藥單價(jià)較高，違反藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原則）。頭孢西丁鈉為頭霉素類(lèi)藥物，抗菌譜類(lèi)似二代頭孢菌素，兼具抗需氧菌和厭氧菌作用，僅作為圍術(shù)期預(yù)防感染二線(xiàn)藥物使用。第三：根據(jù)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。而且，從我院檢驗(yàn)科2013年上半年得出的數(shù)據(jù)指出：左氧氟沙星對(duì)金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌和銅綠假單胞菌的耐藥率偏高，因此不建議用于手術(shù)預(yù)防感染。若使用，建議在病程記錄里體現(xiàn)用藥理由。

4.2 給藥時(shí)機(jī)控制

給藥的時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵，應(yīng)在切開(kāi)皮膚（粘膜）前0.5～2 h開(kāi)始給藥，以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到血藥濃度。若手術(shù)開(kāi)始前不用藥，術(shù)后回病房再用藥，往往已錯(cuò)過(guò)了細(xì)菌定植之前的大好時(shí)機(jī)[7]。另外，若預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò)48 h，須在病程記錄里體現(xiàn)理由。且結(jié)合我院院情，醫(yī)生下醫(yī)囑時(shí)在醫(yī)生說(shuō)明里須備注術(shù)前0.5～2 h用藥，并保證抗菌藥物在患者進(jìn)手術(shù)室前滴注完畢，以保證患者麻醉順利進(jìn)行。

4.3 給藥劑量控制

骨科手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量為頭孢唑啉1-2 g，頭孢拉定1-2 g，頭孢呋辛1.5 g，頭孢曲松1-2 g。血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術(shù)全過(guò)程。常用的頭孢菌素血清半衰期為1～2 h，因此，如手術(shù)延長(zhǎng)到3 h以上，或失血量超過(guò)1500 ml，此時(shí)抗生素的有效濃度即難以維持，應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量。如果選用半衰期長(zhǎng)達(dá)7～8 h的頭孢曲松，則無(wú)需追加劑量。

表1 影響手術(shù)感染的因素

表2 骨科手術(shù)感染的常見(jiàn)病原菌

4.4 關(guān)于頭孢菌素皮試的問(wèn)題

關(guān)于頭孢菌素使用前是否需要進(jìn)行皮膚過(guò)敏試驗(yàn)尚存在爭(zhēng)議，各家醫(yī)院亦有不同要求，我院對(duì)于頭孢皮試的規(guī)定如下：（1）藥品說(shuō)明書(shū)明確規(guī)定應(yīng)當(dāng)做過(guò)敏試驗(yàn)的必須皮試，如注射用頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉和注射用頭孢米諾鈉；（2）有藥物過(guò)敏史或者過(guò)敏體質(zhì)（對(duì)食物、藥粉等易出現(xiàn)過(guò)敏、過(guò)敏性哮喘、過(guò)敏性鼻炎等）的患者，盡量避免使用頭孢類(lèi)藥物，病情必須使用頭孢類(lèi)藥物，必須皮試；（3）除第1、2條，普通患者，可以不用皮試。

目前我院骨科在I類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物方面已取得一定成果，如術(shù)前預(yù)防用抗菌藥物的選擇已較為規(guī)范，聯(lián)合用藥比率亦明顯下降。但仍存在一些問(wèn)題，如抗菌藥物使用率仍較高，主要原因可能是醫(yī)生擔(dān)心手術(shù)室的滅菌條件，畏懼醫(yī)患糾紛，為安全考慮而使用。另外，部分手術(shù)用藥時(shí)間仍未嚴(yán)格控制在48 h以?xún)?nèi)。因此，除了要加強(qiáng)消毒和無(wú)菌操作外，如何合理使用抗菌藥物，既依據(jù)患者的實(shí)際情況保證有效殺菌又盡可能降低醫(yī)療費(fèi)用，是我們臨床藥師和醫(yī)師需要共同長(zhǎng)期探討的問(wèn)題，相信通過(guò)我們的共同努力，抗菌藥物的使用會(huì)進(jìn)一步的合理規(guī)范化。

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