潘承波 劉征 劉法銀 陳樹濤 李嗣生

PFNA與ALP治療老年股骨粗隆間骨折療效分析

潘承波 劉征 劉法銀 陳樹濤 李嗣生

目的 比較股骨近端防旋轉髓內釘(PFNA)與股骨近端解剖型鎖定鋼板(ALP)治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 同期選擇老年股骨粗隆間骨折79例, PFNA組38例, ALP組 41例,對比兩組病例, 并進行統(tǒng)計學處理, 觀察兩者的臨床效果。結果 兩組各項指標及術后并發(fā)癥之間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；術后1年髖關節(jié)功能Harris評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結論 PFNA對于年齡較大、身體狀況較差、骨質疏松, 不能耐受較長時間手術的患者是優(yōu)先考慮的手術方式。

PFNA；ALP；股骨粗隆間骨折；骨質疏松

股骨粗隆間骨折是老年人常見骨折, 手術治療是目前廣為認可的治療方案, 如何選擇合理的內固定方案。淄博市第七人民醫(yī)院自2008年2月~2012年2月PFNA治療股骨粗隆間骨折38例, 同期ALP治療股骨粗隆間骨折41例, 對比分析兩種不同固定方式的圍手術期及遠期療效、并發(fā)癥發(fā)生率等, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 PFNA組38例, 男17例, 女21例；年齡57~89歲, 平均71.7歲。致傷原因為跌倒扭傷及交通事故,按照 AO 分類：A1型 8例, A2型23例, A3型 7例。ALP組41例, 男18例, 女23例；年齡54~87歲, 平均69.7歲,致傷原因為跌倒扭傷及交通事故, 按照 AO 分類：A1 型 7例, A2 型26例, A3型 8例, 合并高血壓41例, 糖尿病32例,腦中風后遺癥3例, 呼吸道疾患13例。兩組病例在性別、年齡、骨折類型資料經(jīng)統(tǒng)計學分析, 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1. 2 手術方式

1. 2. 1 PFNA組 患者平臥骨科牽引手術床, 患側牽引復位成功后, 給予伸直、輕度內收位牽引制動, 在大粗隆定點上3 cm左右做縱行切口, 長4~7 cm, 顯露大轉子頂點, 開口器開口, 置入導針至股骨遠側髓腔, 置入主釘, 調整主釘深度及前傾角, C臂機透視正位近端鎖定導針與股骨頸中下1/3,距離關節(jié)面下0.5~1 cm, 置入螺旋刀片及近端鎖釘, 鎖定螺旋刀片, 遠端打入1枚鎖釘, 最后置入主釘尾帽, 切口放置引流條, 術后24~48 h拔出, 術后給予抗生素3~5 d, 預防靜脈血栓, 根據(jù)骨折類型、穩(wěn)定性及骨質疏松情況, 決定下地負重,對于穩(wěn)定骨折、骨骼質量好的患者術后1周下床部分負重, 6~10周逐漸恢復至完全負重。

1. 2. 2 ALP組 同樣給予牽引復位, 在大粗隆向下做外側切口, 長9~15 cm,顯露大粗隆及股骨近端, 可顯露粗隆間骨折, 必要時進一步復位, 將鎖定板置于股骨外側, 可觸及股骨頸或C臂透視確定鋼板位置, 調整前傾角, 打入近端2枚鎖定, 再放置遠端鎖定導向器, 用2~3枚鎖定固定遠端鎖定,最后固定近端第三枚鎖定。常規(guī)放置引流管, 術后24~48 h拔除引流管, 術后6周可下床部分負重, 8~12周拍片復查,證實骨折愈合后完全行走。

1. 3 評估標準 術前數(shù)據(jù)采集包括：年齡、性別；圍手術期臨床數(shù)據(jù)采集包括：手術切口、手術時間、術中出血量、術后引流量、輸血率、患者臥床時間、并發(fā)癥, 住院天數(shù)；術后隨訪數(shù)據(jù)：術后1月、3個月、6 個月、12 個月, 對病患者進行隨訪, 骨折愈合時間, 術后Harris 髖評分結果進行分析對比。

1. 4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理, 計數(shù)資料采用χ2檢驗, 計量資料采用兩獨立樣本t檢驗及Pearson相關分析, P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 圍手術期臨床指標觀察 PFNA組手術時間：(50.3±15.7) min、出血量(123.6±67.5) ml、切口長度(7.6±3.2) cm、住院天數(shù)(8.6±5.2) d、臥床天數(shù)(5.7±3.0) d、骨折愈合時間(13.8±2.1)周；ALP組手術時間：(85.6±15.1) min、出血量(321.7±109.8) ml、切口長度(15.2±4.3) cm、住院天數(shù)(16.8±6.6) d、臥床天數(shù)(45.4±8.9) d、骨折愈合時間(14.5±2.7) 周。兩組指標觀察比較骨折愈合時間病例相差不大, 無顯著差異, 其他各方面差異顯著PFNA組有優(yōu)勢(P＜0.05)。兩組病例均無切口感染、肺部栓塞、骨折不愈合等并發(fā)癥, ALP組病例中1例由于嚴重骨質疏松, 鎖定板固定效果明顯下降, 術后給予延長臥床時間, 患肢制動至骨折愈合, 另2例患者由于打入股骨頸的3枚螺釘位置及長度原因, 合并失去內側皮質支撐, 導致股骨頭的切割、塌陷, 術后1~2月出現(xiàn)髖內翻, 給予人工股骨頭置換術。PFNA組無股骨頭切割、塌陷、髖內翻發(fā)生, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2. 2 髖關節(jié)功能恢復情況 術后隨訪時間8~16個月, 平均為13.5個月。術后對患者進行隨訪, 采集 Harris 髖關節(jié)評分結果比較, PFNA組：術后1月(79.6±8.7)分、術后3月(86.1±7.9)分、術后6月(88.5±5.3)分、術后12月(90.5±4.3)分；ALP組：術后1月(62.3±8.1)分、術后3月(73.1±9.3)分、術后6月(85.2±5.6)分、術后12月(89.2±5.3)分。PFNA術后1~2周即可下地行走, 明顯降低了住院期間并發(fā)癥的發(fā)生, 術后早期髖關節(jié)功能PFNA組明顯優(yōu)于ALP組, 功能恢復較ALP組快, 具有統(tǒng)計學意義, 而術后6、12月髖關節(jié)功能比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 髖關節(jié)活動功能恢復情況兩組無明顯差異。表明兩組術后中后期髖關節(jié)功能均恢復良好。

2. 3 術后X線評價 兩組術后1月、3個月、6 個月、12月, ALP組病例中1例由于嚴重骨質疏松, 鎖定板固定松動,另2例患者術后1-2月出現(xiàn)髖內翻, 給予人工股骨頭置換術, PFNA組病例無股骨頭的切割、塌陷及髖內翻發(fā)生, 與ALP組相比具有顯著差異(P＜0.05), PFNA病例骨折愈合時間(13.8±2.1)周, ALP組病例骨折愈合時間(14.5±2.7)周, 無顯著差異。

3 討論

股骨粗隆間骨折80%見于老年人, 占髖部骨折60%~70%, 保守治療因臥床并發(fā)癥高, 死亡率高達35%［1］?，F(xiàn)在大多數(shù)學者對可以耐受手術的患者主張盡早手術治療,主要是復位骨折, 重建骨的穩(wěn)定支撐功能, 減少臥床時間,減少并發(fā)癥, 降低死亡率。老年人多伴有內科系統(tǒng)疾病, 且骨質疏松, 骨質量及強度下降, 往往內固定不牢固, 導致手術失敗。內固定可分為傳統(tǒng)的釘板固定系統(tǒng), 如何選擇合理的內固定方案, 達到更佳的治療效, 這是手術者需要重視的問題。由于股骨近端解剖特點, 要求內固定必須具有骨折加壓、抗內翻及防治股骨頸旋轉的功能, 鎖定加壓板是隨著生物學固定(BO)理論設計的內固定器械, 允許鋼板與骨皮質較少接觸, 可最大限度的保護股骨血運；術中不用塑性, 相對減少了手術時間；由于螺釘與鋼板之間的鎖定, 具有良好的支撐功能及防治旋轉功能。但由于為髓外固定裝置, 力臂長,彎矩大, 對于累及股骨頸的轉子間嚴重粉碎性骨折固定強度有限, 而且遇到骨質疏松嚴重患者, 及不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者, 內側股骨距失去支撐, 導致螺釘及鋼板鎖定部位受力明顯加大, 支撐功能及防治旋轉功能將明顯降低, 易造成股骨頭的切割、塌陷, 出現(xiàn)髖內翻, 甚至骨不愈合, 還有鋼板、螺釘?shù)臄嗔? 導致內固定失效。本組病例中1例由于嚴重骨質疏松, 鎖定板固定效果明顯下降, 術后給予延長臥床時間,患肢牽引制動至骨折愈合, 另2例粉碎型骨折病例, 由于打入股骨頸的3枚螺釘位置及長度原因, 合并失去內側皮質支撐, 導致股骨頭的切割、塌陷, 術后1月出現(xiàn)髖內翻, 給予人工股骨頭置換術。PFNA是A0／ASIF對股骨近端髓內釘(PFN)的改進產(chǎn)品, 設計更合理, 具有力臂短, 彎矩小, 應力遮擋小, 對骨骼的血運及生物力學干擾小等優(yōu)點, 而且采用半閉合操作, 不用顯露骨折端, 符合微創(chuàng)原則, 從而減少了手術帶來的創(chuàng)傷、失血及感染。同時具備良好的抗內翻及防治股骨頭旋轉等特點［2］, 由于PFNA增加尾端6度外翻, 使進釘點位于大轉子外側, 切口更小, 不用顯露骨折端, 不破壞股骨頭血運, 與髓外固定相比, 切口小, 術中出血更少［3］,由于以螺旋刀片代替近端拉力螺釘, 螺旋刀片在打入過程中,填壓周圍松質骨, 骨量得到保留, 同時提高了刀片周圍松質骨的骨密度, 固定效果增強。螺旋刀片與主釘之間的特殊設計限制了刀片的旋轉, 螺旋刀片通過沿主釘滑動完成骨折端加壓, 同時獲得更佳的抗旋轉和支撐效果, 固定更有效、操作更簡單, 能夠滿足牢固固定及早期功能活動的要求。林焱斌等［4］通過臨床觀察也認為, PFNA對于有嚴重骨質疏松性股骨粗隆間骨折, 抗螺旋刀片對周圍骨質進行加壓夯實, 增加了釘?shù)陌殉至? 避免了對股骨頸內骨質的切割和丟失, 同樣可以達到堅強固定的目的。因此對于年齡較大、身體狀況較差、不能耐受較長時間手術及骨質疏松、骨折不穩(wěn)定的患者, PFNA是優(yōu)先考慮的手術方式。

［1］ Watanabe M, Toyama Y, Fujimura Y. Atlantoaxial instabitity in os odontoideum with myelopathy. Spine, 1996, 21(12):1435-1439.

［2］ 肖海軍, 薛峰. PFN與PFNA內固定治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折的比較研究.中國骨與關節(jié)損傷雜志, 2010, 25(4):329-331

［3］ Strausse, Frank J, Lee J. Helical blade versus sliding hip screw for treatment Of unstable intertrochanteric hip fractures:a biomechanical evaluation. Injujy, 2006,37(10):984-989

［4］ 林焱斌, 張怡元, 馮爾宥, 等.PFNA微創(chuàng)治療高齡股骨轉子間骨折療效分析.中國骨與關節(jié)損傷雜志, 2008, 23(6):498-499.

255040 淄博市第七人民醫(yī)院骨科