謝建平　吳承龍

血管內(nèi)介入治療頭頸部放射治療后頸動(dòng)脈狹窄8例

謝建平吳承龍

放射治療（以下簡(jiǎn)稱放療）是頭頸部惡性腫瘤常用的治療方法之一，患者接受放療時(shí)頸部通常被包括在放射野內(nèi)，因此頸部的各種組織均受到了放射損傷。放射性頸動(dòng)脈狹窄作為放射損傷的一種類型，早期癥狀并不明顯，但隨著患者生存時(shí)間的延長(zhǎng)，放療后頸部血管狹窄逐漸出現(xiàn)，可引起腦卒中，從而影響患者生存率。血管內(nèi)支架置入術(shù)是近年發(fā)展起來的一種有效的治療手段，2007-03—2012-07我院神經(jīng)內(nèi)科對(duì)8例因頭頸部惡性腫瘤放療后頸動(dòng)脈狹窄的患者實(shí)行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（carotid artery stenting，CAS），取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料8例患者狹窄血管均為腦梗死責(zé)任血管，患者均簽署治療知情同意書，放療后介入治療的入選和排除標(biāo)準(zhǔn)均參照中國(guó)缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南。其中男5例，女3例，年齡52~70歲，中位數(shù)62歲。有高血壓5例，糖尿病4例，高脂血癥4例，吸煙史（＞20年，＞20支/d）3例。所有患者均無出血傾向；肝腎功能及血小板均正常，對(duì)阿司匹林和氯吡格雷均不過敏，詳見表1。

1.2介入方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備完善各項(xiàng)檢查如血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血譜、生化全套等；行TCD、MRI及DSA等檢查，了解動(dòng)脈狹窄情況。術(shù)前3~5d口服阿司匹林腸溶片（商品名：拜阿司匹林，德國(guó)拜耳公司產(chǎn)品）100mg/d和氯吡格雷（商品名：波立維，法國(guó)賽諾菲－安萬特公司產(chǎn)品）75mg/d，術(shù)前1d常規(guī)會(huì)陰部備皮，常規(guī)碘過敏試驗(yàn)，術(shù)前8h禁食、水，術(shù)前30min肌肉注射魯米那100mg。麻醉及體位：常規(guī)選擇在局部麻醉下進(jìn)行，但當(dāng)對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈亦為重度狹窄或閉塞的高?；颊?，為保障手術(shù)安全與順利進(jìn)行，選擇在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)。每一步都需要進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)監(jiān)測(cè),整個(gè)過程均有持續(xù)的心電及血壓監(jiān)測(cè),如果需要可于術(shù)前或術(shù)中安放臨時(shí)起搏器。

1.2.2支架置入方法備好各種急救藥品，如阿托品、肝素鈉、魚精蛋白、尿激酶等。在心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)下，建立靜脈通道，采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈插入8F動(dòng)脈鞘，全身肝素化。沿鞘送入8F導(dǎo)引導(dǎo)管至狹窄段近端2cm左右，再次造影確定狹窄位置和狹窄程度，測(cè)定狹窄段的長(zhǎng)度和血管直徑。在路徑圖引導(dǎo)下將保護(hù)裝置送入頸內(nèi)動(dòng)脈巖段附近并打開，沿保護(hù)傘導(dǎo)絲送入自膨式支架，密切注視心率和血壓變化，在透視下快速將支架對(duì)位準(zhǔn)確后釋放。若支架置入后殘余狹窄＞50%則送入合適球囊后擴(kuò)張。再次行血管造影，支架擴(kuò)張滿意，回收保護(hù)裝置結(jié)束手術(shù)。

1.2.3術(shù)后處理適當(dāng)控制血壓，一般認(rèn)為將血壓控制在120/80mmHg或術(shù)前基礎(chǔ)平均動(dòng)脈壓的2/3水平是安全的，目的是減少腦的再灌注損傷和腦出血的可能，并監(jiān)測(cè)心率、血壓3d，常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血譜；皮下注射低分子肝素鈣0.4ml，2次/d，并繼續(xù)靜脈微泵輸注尼莫地平注射劑（商品名：尼膜同，德國(guó)拜耳醫(yī)藥有限公司產(chǎn)品）10mg/d，共3d；口服阿司匹林腸溶片100mg/d和氯吡格雷75mg/d， 3個(gè)月后單用阿司匹林腸溶片100mg/d或氯吡格雷75mg/d，長(zhǎng)期服用。

1.3隨訪采用電話、通信及門診復(fù)查等方式進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容主要包括：患者有無病情復(fù)發(fā)及TCD、CT血管造影（CTA）或DSA檢查等。

表1　8例患者的一般情況

2　結(jié)果

8例患者均成功置入支架，成功率100%，均使用保護(hù)裝置；在圍手術(shù)期內(nèi)均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后有2例發(fā)生輕度神經(jīng)功能缺損癥狀，考慮為微小栓子脫落所致，經(jīng)治療1周后癥狀消失。有2例出現(xiàn)頭痛情況，考慮過度灌注所致，嚴(yán)格控制血壓2d后頭痛消失。隨訪2年期間，1例由于喉癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移而死亡，1例因出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作入院復(fù)查造影發(fā)現(xiàn)原先支架置入側(cè)血管顯影良好，而對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈又出現(xiàn)狹窄，再次予以支架置入（圖1）；1例出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄（圖2），予以球囊擴(kuò)張后癥狀改善，1年后復(fù)查DSA未見狹窄。

圖1　1例62歲男性鼻咽癌放療后7年患者2次雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)造影所見（A：放療后頸動(dòng)脈造影顯示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈長(zhǎng)段重度狹窄；B、C：置入支架后頸內(nèi)動(dòng)脈顯影良好及支架顯影；D：2年后再次復(fù)查造影見左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顯影良好；E：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈出現(xiàn)長(zhǎng)段不規(guī)則狹窄；F：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈予以支架置入術(shù)后顯影良好）

3　討論

隨著新的放療技術(shù)的廣泛應(yīng)用和對(duì)惡性腫瘤的綜合治療，頭頸部惡性腫瘤患者的生存期逐漸延長(zhǎng)，在病灶被控制的同時(shí)放射區(qū)域及其遠(yuǎn)隔部位出現(xiàn)的因放射線照射引起的并發(fā)癥越來越受到關(guān)注。頸動(dòng)脈狹窄是頭頸部放療后的一種遲發(fā)并發(fā)癥，主要是因?yàn)榉派渚€對(duì)頸動(dòng)脈壁的長(zhǎng)期及反復(fù)的照射，使動(dòng)脈壁出現(xiàn)炎性反應(yīng)、水腫，細(xì)胞變性、壞死、凋亡，血管與周圍組織粘連，纖維細(xì)胞增生，從而導(dǎo)致血管腔狹窄。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，頭頸部惡性腫瘤放療導(dǎo)致頸動(dòng)脈動(dòng)脈壁損傷大致有以下三方面機(jī)制：（1）由于血管壁的彈性組織脈管缺血閉塞，逐漸被一些結(jié)締組織和肌纖維所覆蓋，導(dǎo)致局部的管壁硬化。（2）由于外膜的纖維化導(dǎo)致管壁狹窄或閉塞。（3）放療加快了動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程。由于放療后頸動(dòng)脈狹窄，常?？赡軐?dǎo)致短暫性腦缺血發(fā)作以及腦血管意外發(fā)生[1-2]。So等[3]在對(duì)24例放療后患者的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，9例出現(xiàn)了短暫性腦缺血發(fā)作，一過性黑曚或腦梗死。

由于長(zhǎng)期而反復(fù)的放射治療，頭頸部腫瘤放療造成的頸動(dòng)脈管壁與周圍組織損傷多具有以下特點(diǎn)：血管各層相互粘連，不易剝離，而且由于血管滋養(yǎng)管的消失，動(dòng)脈壁比較脆弱；放療累及的血管病變范圍廣泛，如頸內(nèi)動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈串聯(lián)狹窄，使手術(shù)操作難度較大；放療后頸部皮膚纖維化，使術(shù)后傷口吻合困難；同時(shí)部分患者以前進(jìn)行過頸部腫瘤手術(shù)，術(shù)后存在廣泛粘連；有些喉癌患者術(shù)后留有永久性氣管造口，易引起術(shù)后感染。因此放療后頸動(dòng)脈狹窄實(shí)施頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)比較困難，有研究顯示，對(duì)于放療所造成的頸動(dòng)脈狹窄實(shí)施外科手術(shù)治療是比較危險(xiǎn)的，神經(jīng)功能缺損和創(chuàng)口愈合困難等并發(fā)癥時(shí)常發(fā)生[4]。因此，CAS作為一種新型的替代治療，由于操作相對(duì)簡(jiǎn)便，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，正越來越多的被應(yīng)用于放療后頸動(dòng)脈狹窄患者中。Roubin等[5]對(duì)528例患者實(shí)施球囊擴(kuò)張或CAS后調(diào)查發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后缺血性腦血管病發(fā)生率約5.8%。通過分析顯示CAS的技術(shù)成功率可以高達(dá)98%左右。但在CAS術(shù)前應(yīng)該充分評(píng)價(jià)血管的彈性，水腫程度，與周圍組織關(guān)系等，可使用無創(chuàng)的超聲技術(shù)來綜合評(píng)價(jià)，盡量避免照射后血管壁水腫高峰期進(jìn)行治療。有研究顯示放射性血管急性反應(yīng)期在放療后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生，可予以腎上腺糖皮質(zhì)激素治療適當(dāng)控制血管水腫，有血栓形成時(shí)可予以抗血小板甚至抗凝治療[6]。在支架置入過程中有可能出現(xiàn)狹窄段擴(kuò)張不理想，可予以球囊進(jìn)行后擴(kuò)張，但不必追求影像上的完美[7]。對(duì)于術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的患者可繼續(xù)予以血管內(nèi)成形術(shù)：包括單純球囊擴(kuò)張與支架置入血管成形術(shù)。本文有1例患者支架置入術(shù)后出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，予以球囊擴(kuò)張后改善，隨訪結(jié)果良好。

有學(xué)者調(diào)查分析顯示，CAS在放療后頸動(dòng)脈狹窄的療效中，除了短期具有良好效果外，還顯示中期的臨床結(jié)果也是安全的，3年的神經(jīng)功能缺損發(fā)生率僅為7%左右，而血管閉塞或再狹窄發(fā)生率為18%左右[1]。同時(shí)多數(shù)患者的死亡是由于腫瘤復(fù)發(fā)，而非手術(shù)治療引起的。本文8例患者中，術(shù)中或術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥較少或較輕微，無嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損發(fā)生。術(shù)后有2例發(fā)生輕度神經(jīng)功能缺損癥狀，考慮為微小栓子脫落所致，經(jīng)治療1周后癥狀消失。有2例出現(xiàn)頭痛情況，考慮過度灌注所致，嚴(yán)格控制血壓2d后頭痛消失。支架術(shù)后1例由于喉癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移而死亡，1例在1年后發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，予以球囊擴(kuò)張后癥狀改善，1年后復(fù)查DAS未見狹窄。由此可見，CAS對(duì)于此類手術(shù)的短期或中期療效確切，安全性較高。但從長(zhǎng)期療效來看，較高的再狹窄率或血栓形成是這項(xiàng)技術(shù)的缺點(diǎn)。然而，文獻(xiàn)報(bào)道支架置入術(shù)后應(yīng)用抗血小板聚集、他汀類藥物、抗氧化藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥等可起到延緩或預(yù)防支架內(nèi)再狹窄的作用，這同時(shí)也證實(shí)了在CAS治療后實(shí)施藥物治療的重要性[8]。

圖2　1例60歲男性鼻咽癌放療后9年患者支架置入術(shù)后1年再次造影所見（A：右側(cè)頸總動(dòng)脈支架置入1年后出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄；B：再次予以支架內(nèi)球囊擴(kuò)張后頸總動(dòng)脈顯影良好，支架形狀良好）

4　參考文獻(xiàn)

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（本文編輯：沈昱平）

收稿日期：（2013-09-23）

作者單位：312000紹興市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科