邵亞娣 朱建華 費素定

ICU患者氣管插管的不適經歷與鎮(zhèn)靜深度的相關性研究

邵亞娣 朱建華 費素定

ICU的重癥患者因受自身嚴重疾病、環(huán)境因素、疼痛刺激、對疾病的焦慮等各種因素影響，常產生一系列心理及生理的不適感受，嚴重影響患者的疾病恢復，尤其是氣管插管患者所產生的不適經歷易導致患者產生與呼吸機對抗、意外拔管[1]等不良事件。Moons等[2]報道，鎮(zhèn)靜程度較輕和格拉斯哥昏迷評分（GCS）較高的患者是非計劃性拔管的高發(fā)人群，影響機械通氣的有效性，嚴重者將導致重要臟器功能的進一步惡化，影響預后。早在20世紀60年代，人們已經認識到了危重患者康復過程中的心理問題，國外學者的調查表明，離開ICU的患者中約有50%對于其在ICU中的不適經歷保留有痛苦的記憶[3-5]，而70%以上的患者在ICU時存在焦慮與躁動。因此，保持氣管插管患者處于理想的舒適狀態(tài)是ICU患者基本治療的一部分[6]，而鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療已經成為減少ICU氣管插管患者不適經歷的治療金標準。目前國內外研究較多的是ICU患者如何使用鎮(zhèn)靜劑，但甚少有具體描述ICU氣管插管患者的不適經歷，以及不適經歷與鎮(zhèn)靜深度之間關系的研究。筆者深入研究ICU患者氣管插管的不適經歷與鎮(zhèn)靜深度間的關系，同時避免因鎮(zhèn)靜不足或鎮(zhèn)靜過深導致并發(fā)癥的發(fā)生，為臨床患者實施系統(tǒng)的鎮(zhèn)靜治療提供參考依據。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2011-01—2013-06入住本院ICU行氣管插管的患者共212例，男129例，女83例，年齡23～89歲，平均（60.90±8.34）歲。氣管插管留置時間24～199h。納入標準：氣管插管期間常規(guī)應用鎮(zhèn)靜劑，氣管插管前意識清晰，停用鎮(zhèn)靜劑后患者神志逐步清晰，最后均順利拔管，病情恢復良好，轉至相關科室進一步繼續(xù)治療的患者。排除標準：入住ICU時診斷為腦外傷、中毒；有自殺傾向、既往有精神、聽力或語言障礙；帶氣管插管出科、轉至其他醫(yī)院的患者；入住ICU前已經插管24h以上、年齡＜18周歲、ICU住院時間＜24h的患者。根據使用的鎮(zhèn)靜藥分為丙泊酚組（A組）99例和丙泊酚聯合咪達唑侖組（B組）113例。A組：先靜脈推注丙泊酚50mg，繼以1.0mg/（kg·h）（50mg/h）靜脈微量泵持續(xù)推注維持。B組：先靜脈推注丙泊酚50mg，繼以1.0mg/（kg· h）（50mg/h）靜脈微量泵持續(xù)推注維持，咪達唑侖靜脈推注5mg，繼以0.16mg/（kg·h）（8mg/h）靜脈微量泵持續(xù)推注維持。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 資料收集 本研究所有資料的收集均由研究團隊的責任護士完成。鎮(zhèn)靜藥應用期間嚴密觀察心電圖、血壓、心率、脈率、血氧飽和度以及呼吸的變化，連續(xù)觀察患者使用鎮(zhèn)靜藥前后到撤機拔除氣管插管期間的鎮(zhèn)靜深度，每日晨間暫停鎮(zhèn)靜藥使用并催醒1次，對患者意識狀態(tài)和重要生命體征進行必要的監(jiān)測和評估，以減少鎮(zhèn)靜藥物用量。鎮(zhèn)靜深度的評估采用肌肉運動評分表（MAAS評分表，表2）進行評分，護士每4h進行1次評估并記錄。根據鎮(zhèn)靜深度評分[7]隨時調節(jié)鎮(zhèn)靜劑的用量。在患者拔除氣管插管后第3天由責任護士面對面交流填寫。

表2 肌肉運動評分法

1.2.2 研究工具 ICU不適經歷調查問卷（ICU-SEQ問卷）據Rotondi等[8]制定，根據科室實際情況將不適宜的條目進行刪除，形成的新量表包括4方面的內容，共有9個條目，由管路或線路的約束、口渴、不能言語、噪音、疼痛、入睡困難、吞咽困難、醫(yī)護的操作、恐懼感組成，每個問題按照“記得”“不記得”選擇，經本科室5位副主任以上職稱醫(yī)師進行兩輪評議，認為量表能反映調查主題和目的，量表具有良好的內容效度和結構效度，內部一致性檢驗為0.83，重測信度為0.87。

1.3 觀察指標 （1）一般指標：包括性別、年齡、人口學特征、診斷、入住ICU的病因、基礎疾病的嚴重程度、APACHEⅡ評分、機械通氣時間。（2）每日鎮(zhèn)靜藥物使用劑量、鎮(zhèn)靜評分。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者MAAS鎮(zhèn)靜評分結果的比較 見表3。

表3 兩組患者MAAS鎮(zhèn)靜評分結果（例）

由表3可見，兩組患者均達到滿意的鎮(zhèn)靜效果，MAAS鎮(zhèn)靜評分的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）

2.2 常規(guī)護理 212例患者鎮(zhèn)靜治療期間加強護理措施的落實，翻身拍背，口腔、會陰皮膚護理，加強氣道管理等，患者病情穩(wěn)定、好轉，逐步停用鎮(zhèn)靜劑應用，予以拔除氣管插管后第3天由責任護士面對面交流填寫不適經歷的記憶與遺忘情況，ICU-SEQ問卷調查結果詳見表4。

表4 ICU-SEQ問卷調查結果（例）

3 討論

3.1 兩組患者對氣管插管不適經歷的遺忘效果分析每日暫停鎮(zhèn)靜藥物期間，與患者進行交流時通過對睜眼反應、點頭、肢體的活動進行評估，兩組患者均對不適經歷有記憶。但病情好轉拔除氣管插管3d后行調查問卷時，兩組患者卻表現出不同的記憶結果。本研究結果顯示：MAAS評分0～1分患者中A組有記憶的發(fā)生率為12.1%，B組為3.7%；MAAS評分2～4分患者中A組有記憶的發(fā)生率為18.1%，B組為5.8%；MAAS評分5～6分患者中 A組有記憶的發(fā)生率為 48.9%，B組為21.3%，B組有記憶的發(fā)生率明顯低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明B組聯合用藥明顯加強對氣管插管不適經歷的遺忘，可確?；颊弋a生鎮(zhèn)靜-遺忘效應，降低患者對氣管插管不適經歷記憶的發(fā)生率。

3.2 ICU氣管插管各種不適經歷的分析 本研究中212例患者在鎮(zhèn)靜期間對吸痰時不適感記憶最強，共83例（占39.1%），醫(yī)護操作不適感記憶46例（占21.6%），管路或線路約束不適感記憶49例（占23.1%），而恐懼感基本無記憶，說明醫(yī)護的各種操作對患者影響較大，也是造成患者不適感的主要原因。因此在臨床治療與護理過程中應熟練掌握各種操作技能，動作輕巧，平時多加強技能培訓。其次注意保持患者體位的舒適，各種導管的固定和合理安置，防止牽拉所致的不適和疼痛，減少各種干擾，盡量有計劃的實施各種治療和采血，夜間控制燈光強度和保持室內安靜，防止噪音，注重對危重患者的人性化護理，減少由于各種醫(yī)療與護理的操作給患者所帶來的痛苦和不舒適感。

3.3 ICU氣管插管不適經歷與鎮(zhèn)靜深度的關系 相對于全身麻醉患者的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，對ICU氣管插管患者的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療更加強調“適度”的概念，“過度”與“不足”都可能給患者帶來損害。Weinert等[9]研究發(fā)現，臨床上機械通氣患者鎮(zhèn)靜不足的發(fā)生率（13.9%）遠高于鎮(zhèn)靜過度的發(fā)生率（2.6%），為此，需要對氣管插管患者疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的深度進行準確的評價。MAAS評分2～4分為本研究所最理想的鎮(zhèn)靜目標，鎮(zhèn)靜深度越深（MAAS評分0～1分），有記憶的不適經歷越少；鎮(zhèn)靜深度越不足（MAAS評分5～6分）有記憶的不適經歷越多。本研究中，MAAS評分2～4分的患者共170例，占80.1%，其中B組有記憶的發(fā)生率只占5.8%，而MAAS評分0～1分的B組有記憶的發(fā)生率為3.7%，MAAS評分5～6分的B組有記憶的發(fā)生率為21.3%，說明MAAS評分2～4分的B組雖然鎮(zhèn)靜深度適度，但其不適經歷記憶的發(fā)生率并不高，原因在于咪達唑侖發(fā)揮了其中的順行性遺忘作用。總之，在丙泊酚聯合咪達唑侖發(fā)揮有效的鎮(zhèn)靜協同作用下，同時選擇合適的鎮(zhèn)靜深度（MAAS評分2～4分），既沒有鎮(zhèn)靜過深又沒有鎮(zhèn)靜不足的表現，又能最大限度降低對不適經歷記憶的發(fā)生率。

3.4 本研究的不足之處 本研究的鎮(zhèn)靜深度評價僅采用了MAAS評分表，期間可能帶著個體主觀意見，缺乏有力的客觀數據。目前臨床上已經開始使用腦電雙頻指數（BIS）來判斷鎮(zhèn)靜水平和監(jiān)測麻醉深度，是一種較為準確的方法[10]，可以更加客觀地評估患者意識狀態(tài)，包括鎮(zhèn)靜深度最為敏感、準確客觀量化的鎮(zhèn)靜評價指標。如果在鎮(zhèn)靜治療期間，使用BIS監(jiān)測，聯合鎮(zhèn)靜評分表一起評價患者的鎮(zhèn)靜深度，將大大減少由于鎮(zhèn)靜不足或鎮(zhèn)靜過深所導致并發(fā)癥的發(fā)生，并可根據所得的指標給出不同患者不同的鎮(zhèn)靜需要，以實施系統(tǒng)的鎮(zhèn)靜治療。

[1] 焦亮,高春霖.氣管插管對血漿內皮素的影響及干預因素[J].中國現代醫(yī)藥雜志,2006,8(12)：138-139.

[2]Moons P.Development of a risk assessment tool for deliberate self-extubation in intensive care patient[J].Int Care Med,2004,30 (7)：1348-1355.

[3]Novaes M A,Knobel E,Bork A M,et al.Stressors in ICU：Perception of the patient,relatives and health care team[J].Intensive Care Med,1999,25(11)：1421-1426.

[4]Caroll K C,Atkins P J,Herold G R,et al.Pain assessment and management in critical ill postoperative and trauma patients：A multisite study[J].Am J Crit Care,1999,8(2)：105-117.

[5]Epstein J,Breslow M J.The stress response of critical illness[J]. Crit Care Clin,1999,15(1)：17-33.

[6] 蔡柏薔.機械通氣時鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑和肌松劑的臨床應用[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志,2004,3(3)：142-144.

[7]Samuelson K A,Lundberg D,Fridlund B.Stressful memories and psychological distress in adult mechanically ventilated intensive care patients a month follow up study[J].Acta Anaesthesiol Scand, 2007,51(6)：671.

[8]Rotondi A J,Chelluri L,Sirio C,et al.Patients,recollections of stressful experiences while receiving prolonged mechanical ventilation in an intensive care unit[J].Critical Care Medicine,2002,30 (4)：746-752.

[9]Weinert C R,Calvin A D.Epidemiology of sedation and sedation adequacy for mechanically ventilated patients in a medical and surgical intensive care unit[J].Crit Care Med,2007,35(2)：393.

[10]劉漢,劉穎.腦電雙頻指數在ICU中的應用[J].實用醫(yī)學雜志,2008, 24(18)：3091.

（本文由浙江省醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會推薦）

2013-11-29）

（本文編輯：嚴瑋雯）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科學研究基金計劃項目（2011KYB097）

315010 寧波市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科

邵亞娣，E-mail：susan680209@sina.com