王林飛 王卯嫦 何方田

AAI起搏器交叉感知QRS-T波群導(dǎo)致起搏周期延長或引發(fā)竇性奪獲附5例分析

王林飛 王卯嫦 何方田

植入AAI起搏器時，常因P波振幅較低而需設(shè)置較高的感知靈敏度（通常為0.5～1.25mV），若此時心房不應(yīng)期設(shè)置較短，則有可能出現(xiàn)交叉感知QRS-T波群導(dǎo)致起搏頻率減慢[1]或引發(fā)竇性奪獲?，F(xiàn)對5例AAI起搏器交叉感知QRS-T波群的心電圖進行分析如下。

1 臨床資料

例1 患者女性，71歲。臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征、植入AAI起搏器半年。設(shè)置的基本起搏周期860ms，頻率70次/min，心房感知度1.0mV，心房不應(yīng)期400ms。圖1顯示AAI起搏心律，A-R間期0.24s，基本起搏周期0.86s，頻率70次/min，可見1次長達1.48s的A-A間期，R3搏動的T波形態(tài)與其他搏動的T波一致，未見明顯的P′波重疊，而其T波頂峰與R4搏動的心房起搏脈沖的間距剛好為0.86s，為基本起搏周期，表明心房電極感知了該搏動的T波，從而使起搏器節(jié)律發(fā)生重整導(dǎo)致起搏周期延長。心電圖診斷：（1）AAI起搏心律；（2）A-R間期延長，提示房室傳導(dǎo)延緩；（3）心房電極間歇性交叉感知T波導(dǎo)致起搏周期延長，提示起搏器感知功能過強所致；（4）AAI起搏器未開啟頻率滯后功能。

圖1 心房電極間歇性交叉感知T波導(dǎo)致起搏周期延長

例2 患者男性，60歲。臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征、植入AAI起搏器1年。設(shè)置的基本起搏周期730ms，頻率82次/min，心房感知度0.5mV，起搏電壓2.5V，脈寬0.5ms，心房不應(yīng)期300ms。圖2顯示R2、R4、R6搏動為竇性搏動，相鄰的兩個心房起搏脈沖的間距為1.61s，即A1-A2、A2-A3、A3-A4間期1.61s，心房起搏脈沖與其后的竇性P波的時距即A-P間期0.88s，與其前的竇性P波的時距即P-A間期0.73s，呈現(xiàn)人工起搏-竇性奪獲二聯(lián)律；其中P-A間期剛好與設(shè)置的A-A間期一致，表明相鄰的兩個心房起搏脈沖長達1.61s，系心房電極感知了起搏搏動的T波使起搏器節(jié)律發(fā)生重整，給自身竇房結(jié)一個恢復(fù)搏動的機會，竇性激動除極心房后，因感知器的不應(yīng)期已過去（T-P間期0.37s大于不應(yīng)期0.30s），起搏器又被竇性P波所重整，以致出現(xiàn)相鄰的兩個心房起搏脈沖長達1.61s；QRS時間0.13s，其終末S波寬鈍。心電圖診斷：（1）交替性出現(xiàn)AAI起搏、竇性搏動；（2）心房電極交替性交叉感知T波引發(fā)竇性奪獲二聯(lián)律，提示起搏器感知功能過強所致；（3）AAI起搏器未開啟頻率滯后功能；（4）完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。

例3 患者男性，66歲。臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征、植入AAI起搏器5年。設(shè)置的基本起搏周期700ms，頻率86次/min。圖3顯示心房基本起搏周期0.70s，頻率86次/min，可見心房起搏周期呈0.70、1.0s短長交替出現(xiàn)，仔細測量發(fā)現(xiàn)較長起搏周期中，其起搏脈沖與其前的QRS波群的間距剛好為0.70s，表明心房電極交叉感知了遠隔的QRS波群并使起搏器節(jié)律發(fā)生重整；A-R間期0.24～0.28s；ST段呈缺血型壓低0.05～0.1mV，T波倒置。心電圖診斷：（1）AAI起搏心律；（2）A-R間期延長，提示房室傳導(dǎo)延緩或一度房室傳導(dǎo)阻滯；（3）心房電極交替性交叉感知QRS波群導(dǎo)致起搏周期呈短、長交替出現(xiàn)，提示起搏器感知功能過強所致；（4）AAI起搏器未開啟頻率滯后功能；（5）ST-T改變。

圖2 心房電極交替性交叉感知T波引發(fā)竇性奪獲二聯(lián)律

圖3 心房電極交替性交叉感知QRS波群導(dǎo)致起搏周期呈短、長交替出現(xiàn)

例4 患者男性，71歲。臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征、植入AAI起搏器1年。設(shè)置的基本起搏周期720ms，頻率83次/min，感知度1.0mV，起搏電壓2.5V，脈寬0.5ms，心房不應(yīng)期250ms。圖4上行顯示AAI起搏心律，其起搏周期呈0.72、1.02s交替出現(xiàn)，頻率分別為83、59次/min，A-R間期0.24～0.27s，QRS形態(tài)、時間均正常；經(jīng)仔細測量發(fā)現(xiàn)，當A-R間期0.27s大于起搏器心房不應(yīng)期（0.25s）時，就會出現(xiàn)長達1.02s起搏周期，但其心房起搏脈沖與其前的QRS波群的時距為0.74s，接近起搏的基本周期，表明心房電極交叉感知了QRS波群而使起搏器節(jié)律發(fā)生重整。圖4下行系將感知靈敏度從1.0mV調(diào)至2.0mV，顯示AAI起搏心律，其起搏周期0.72～0.74s。證實上行較長起搏周期系感知靈敏度設(shè)置不當而導(dǎo)致起搏器感知功能過強而出現(xiàn)交叉感知。心電圖診斷：（1）AAI起搏心律；（2）感知靈敏度設(shè)置不當引發(fā)交叉感知導(dǎo)致起搏周期呈短、長交替出現(xiàn)；（3）AAI起搏器未開啟頻率滯后功能；（4）A-R間期延長，提示房室傳導(dǎo)延緩。

例5 患者男性，62歲。臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征、植入AAI起搏器3年余。圖5顯示心房基本起搏周期1.0s，頻率60次/min；R4搏動為提前出現(xiàn)寬大畸形QRS-T波群，可見長達1.84s的起搏間期，即R3-R5間期，仔細測量發(fā)現(xiàn)長起搏間期中，其R5搏動的心房起搏脈沖與其前的R4搏動的QRS波群終末部的間距剛好為1.0s，表明心房電極交叉感知了遠隔的室性期前收縮QRS′波群終末部，并使起搏器節(jié)律重整；A-R間期0.25s，A-P′間期0.14s。心電圖診斷：（1）提示竇性停搏；（2）室性期前收縮；（3）AAI起搏心律；（4）心房電極交叉感知遠隔的室性期前收縮QRS′波群導(dǎo)致起搏周期延長，提示起搏器感知功能過強所致；（5）AAI起搏器未開啟頻率滯后功能；（6）A-P′間期延長（0.14s），提示心房電極與心內(nèi)膜交接區(qū)發(fā)生傳出一度阻滯。

2 討論

圖4 心房電極交叉感知QRS波群導(dǎo)致起搏周期呈短、長交替出現(xiàn)

2.1 交叉感知的基本概念 交叉感知又稱為遠場感知，是指一個心腔的電極不適當?shù)馗兄搅硪粋€心腔的心電信號，如AAI起搏器的心房電極感知心室心電信號（如QRS波群、T波）、雙腔起搏器心室電極感知心房起搏脈沖信號或心房電極感知心室心電信號。

圖5 心房電極交叉感知遠隔的室性期前收縮QRS′波群導(dǎo)致起搏周期延長

2.2 交叉感知的心電圖特征 （1）當AAI起搏器感知T波時，其心電圖特征為起搏周期延長，引起不規(guī)則起搏（圖1）或不適當?shù)钠鸩孕膭舆^緩。前者為間歇性感知T波，而后者則連續(xù)性感知T波；所感知的T波可以是AAI起搏的搏動、竇性搏動或室性期前收縮，此時的起搏周期為A-Tp間期（Tp是指T波頂峰）+A-A間期+滯后間期（圖1）或A-Tp間期+Tp-P間期+A-A間期+滯后間期（圖2）。（2）當AAI起搏器感知遠隔的QRS波群時，其心電圖特征為起搏周期延長，引起不規(guī)則起搏或不適當?shù)钠鸩孕膭舆^緩。前者為間歇性感知QRS波群，而后者則連續(xù)性感知QRS波群；所感知的QRS波群可以是AAI起搏的搏動、自身搏動（竇性或室性異位搏動），此時的起搏周期為A-R間期+A-A間期+滯后間期（圖3、4）或A-R′間期+A-A間期+滯后間期（圖5）。

2.3 交叉感知的常見原因[2]（1）感知靈敏度設(shè)置過高（圖4）；（2）心房后心室空白期或起搏器的不應(yīng)期設(shè)置過短（圖4）；（3）起搏周期設(shè)置過短；（4）R波或T波振幅過高；（5）A-V間期或P-R間期過長；（6）心房或心室輸出能量過強；（7）心房電極位置接近心室或心室電極位置接近心房；（8）導(dǎo)線絕緣層破損，將心房脈沖輸入心室電路；（9）起搏器自身故障。

2.4 交叉感知的后果 若是單腔起搏器，則使起搏器的計時周期發(fā)生重整，重者將抑制起搏脈沖的發(fā)放而出現(xiàn)停搏現(xiàn)象；若是雙腔起搏器，則有可能會觸發(fā)心房或心室提前發(fā)放起搏脈沖。

2.5 交叉感知的預(yù)防 為防止發(fā)生交叉感知及停搏現(xiàn)象的出現(xiàn)，單腔起搏器可通過以下措施予以預(yù)防：（1）設(shè)置合適的感知靈敏度；（2）適當延長心房或心室不應(yīng)期；（3）適當延長起搏周期；（4）設(shè)置合適的起搏電壓。因雙腔起搏器交叉感知更易發(fā)生在單極的雙腔起搏器中，故雙腔起搏器可通過以下措施予以預(yù)防：設(shè)置一個合適的心室空白期，即適當延長心室空白期；開啟心室安全起搏功能；盡量使用雙極雙腔起搏器；降低心房或心室輸出能量；降低心室通道的感知靈敏度，即將感知靈敏度的數(shù)值適當提高。

[1] 耿仁義,朱中林.人工心臟起搏心電圖[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社, 2001:386.

[2] 何方田.起搏心電圖學[M].杭州:浙江大學出版社,2012:47.

（本文編輯：馬雯娜）

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本刊編輯部

2013-08-29）

317016 臨海市第二人民醫(yī)院心電圖室（王林飛、王卯嫦）、浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院心電圖室（何方田）