曾文杰 杜煒杰 趙小峰

腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)兩種縫合方式對血紅蛋白水平的影響

曾文杰 杜煒杰 趙小峰

子宮肌瘤是婦科最常見的子宮良性腫瘤[1]，目前臨床上已普遍采用腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)進(jìn)行治療，但術(shù)中出血多少與術(shù)后血紅蛋白（Hb）水平下降存在明顯不一致性[2-5]，因此有學(xué)者推測術(shù)后創(chuàng)面的持續(xù)滲血是導(dǎo)致術(shù)后Hb下降的主要原因，認(rèn)為采用合適的縫合方式能有效減少術(shù)后創(chuàng)面持續(xù)滲血[6]。為了進(jìn)一步驗(yàn)證這一觀點(diǎn)，筆者選取本科近年來采用單純間斷分層或全層縫合后+連續(xù)縫合方法患者的資料，與采用單純間斷分層或全層縫合方法患者的資料進(jìn)行比較研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2012-06—2013-10本科行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的患者共92例，排除嚴(yán)重全身性疾病，排除凝血功能障礙，所有患者術(shù)前Hb濃度均≥80g/L，且均為子宮體部肌瘤。所有患者術(shù)前均行陰道B超檢查明確子宮肌瘤大小、數(shù)目及位置。行宮頸細(xì)胞學(xué)及人乳頭瘤病毒（HPV）檢查排除宮頸病變。對于有陰道不規(guī)則出血或內(nèi)膜增厚或B超檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異常者，行子宮內(nèi)膜活檢術(shù)排除子宮內(nèi)膜病變。將92例患者分為兩組，A組46例，肌瘤剔除術(shù)后采用單純間斷分層或全層縫合方法；B組46例，肌瘤剔除術(shù)后采用單純間斷分層或全層縫合后+連續(xù)縫合方法。兩組患者年齡、孕產(chǎn)次、BMI、最大肌瘤直徑、肌瘤數(shù)量及位置等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻達(dá)成后，常規(guī)消毒，留置導(dǎo)尿管，鋪巾。經(jīng)臍孔置入10mm套管針，建立CO2氣腹，保持氣腹壓12mmHg，置入10mm腹腔鏡，全面探查盆腹腔情況后根據(jù)子宮大小及肌瘤位置在左髂前上棘臍孔連線下1/3處置入10mm套管針作為第一操作孔，在相對應(yīng)的右側(cè)髂前上棘臍孔連線下1/3處置入5mm套管針作為第二操作孔。采用頭低腳高位，探查肌瘤位置后在腹腔鏡監(jiān)視下用穿刺針沿恥骨聯(lián)合上緣正中避開膀胱進(jìn)針，穿透腹壁刺入子宮肌瘤周圍肌層，回抽無回血后緩慢注入稀釋至10ml的垂體后葉素6U，注射過程中注意血壓及心率變化，注射后可見子宮體變蒼白。確定肌瘤位置后在肌瘤表面最隆起的地方用鉤剪剪開深達(dá)肌瘤包膜，切口走行方向視肌瘤位置而定，應(yīng)盡量保證切口走向與縫合針垂直，于包膜內(nèi)剔除瘤核。隨后縫合子宮壁；B組采用縫針長度48mm的1-0薇喬線間斷分層或全層縫合后再次連續(xù)縫合，連續(xù)縫合進(jìn)針點(diǎn)位于間斷縫合兩針距之間。A組采用相同縫針及縫線行單純間斷分層或全層縫合?？p合結(jié)束后0.9%氯化鈉溶液沖洗盆腹腔，見創(chuàng)面無明顯滲血后，粉碎器粉碎肌瘤后經(jīng)左下腹切口取出送病理檢查。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間（切皮至腹壁皮膚縫合）、術(shù)中出血量、術(shù)后1d Hb下降幅度、術(shù)后病率（術(shù)后24h連續(xù)2次及以上間隔6h體溫＞38℃）、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，測得計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 A組2例因術(shù)后Hb下降輸血，2例術(shù)后24h后有發(fā)熱。B組無輸血，1例術(shù)后24h發(fā)熱。兩組術(shù)中均無臨近器官損傷、中轉(zhuǎn)開腹，導(dǎo)尿管均在術(shù)后24h內(nèi)拔除。術(shù)后隨訪3個(gè)月均無血腫形成、肌瘤復(fù)發(fā)等。

2.2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較 見表2。

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較

由表2可見，術(shù)后1d Hb下降幅度B組明顯少于A組，而兩組術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后病率及術(shù)后住院時(shí)間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)已經(jīng)在臨床上廣泛開展，然而手術(shù)出血仍然是腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的主要問題。腹腔鏡手術(shù)出血包括術(shù)中出血及術(shù)后出血。隨著手術(shù)技巧的提高及各種藥物的成熟使用，子宮肌瘤剔除術(shù)中出血已經(jīng)得到有效解決。子宮肌壁的垂體后葉素注射能夠顯著收縮子宮及子宮血管使子宮發(fā)生缺血性改變，加上肌瘤同假包膜之間結(jié)構(gòu)和血管分布的進(jìn)一步了解[7]，通常肌瘤剔除過程中的出血僅僅幾十ml，對Hb的影響微乎其微。已有研究提到腹腔鏡下子宮肌瘤剔除手術(shù)可以僅僅用低功率的單極電刀切開表面肌肉層，而不必使用高功率的電凝[7]。而我們的腹腔鏡下子宮體部肌瘤剔除均未使用電凝，直接用鉤剪剪開肌瘤表面肌層，然后行假包膜內(nèi)的肌瘤剔除，術(shù)中出血也僅僅100ml左右。大多數(shù)報(bào)道的腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中出血量在100ml左右[2-5]，因此腹腔鏡下子宮肌瘤剔除手術(shù)的術(shù)中出血已經(jīng)不是手術(shù)的主要問題。

術(shù)后Hb下降是目前腹腔鏡下子宮肌瘤剔除手術(shù)面對的主要問題之一。已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)中出血同術(shù)后Hb下降的明顯不一致性。有文獻(xiàn)報(bào)道了一組腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)中出血最多為250ml，然而術(shù)后Hb下降最高達(dá)36g/L，而且沒有提示是否出血最多的患者是Hb下降最明顯的患者[2]?？紤]到子宮是血供豐富的肌性器官及腹腔鏡下縫合的限制性，可以推測術(shù)后創(chuàng)面的持續(xù)滲血導(dǎo)致的腹腔內(nèi)出血是引起術(shù)后Hb下降的主要原因。

如何減少腹腔鏡術(shù)后創(chuàng)面的持續(xù)滲血目前研究不多。有研究提示針眼電凝止血能夠減少術(shù)后Hb的下降，但電凝縫線4s以上即可導(dǎo)致縫線強(qiáng)度的明顯下降[8]。而且廣泛的電凝也會影響子宮創(chuàng)口的愈合，增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。術(shù)后藥物的使用也可能可以減少術(shù)后Hb的下降，但是效果并不可靠。合適的縫合應(yīng)該是減少術(shù)后創(chuàng)面持續(xù)滲血的主要手段。

腹腔鏡下縫合是腹腔鏡下子宮肌瘤剔除手術(shù)的主要難點(diǎn)之一。已有多位學(xué)者研究了如何在腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)中進(jìn)行簡單有效的縫合[2，11]，近來也有免打結(jié)線的使用，可以避免打結(jié)的困難及部分拉線的困難[3]。然而大多數(shù)相關(guān)報(bào)道并不能獲得良好地避免術(shù)后Hb下降的效果。對于子宮創(chuàng)面的縫合，通常使用的是間斷縫合及連續(xù)縫合。Nezhat等[12]等認(rèn)為，間斷縫合在術(shù)中能有效的止血及使切口對合整齊從而完整修復(fù)子宮壁，而另一些學(xué)者認(rèn)為連續(xù)縫合能使縫線保持適度的張力，能有效避免血腫形成，在降低術(shù)后Hb更有優(yōu)勢，但在子宮切口對合上略遜于間斷縫合，且需要手術(shù)醫(yī)師和助手的良好的配合[13]。在我們中心，通常腹腔鏡下子宮肌瘤剔除手術(shù)使用間斷縫合技術(shù)，能夠快速縫合切口減少子宮創(chuàng)面出血，而且切口可以獲得良好的對合，然而一段時(shí)間的觀察發(fā)現(xiàn)使用間斷縫合的患者術(shù)后Hb下降無法達(dá)到理想程度，甚至部分患者需要輸血。子宮血管的分布通常同子宮縱軸先垂直，但是肌瘤的存在及需要根據(jù)肌瘤位置來選擇子宮切口，血管同切口線的關(guān)系比較復(fù)雜。間斷縫合有利于同切口平行血管的閉合，但是同切口垂直的血管閉合會不盡理想。因此我們考慮在間斷縫合的基礎(chǔ)上再加一層連續(xù)縫合，以獲得滿意的止血效果。我們的研究證實(shí)相對于單純間斷縫合，間斷加連續(xù)縫合能夠明顯減少術(shù)后Hb的下降。而且在間斷縫合的基礎(chǔ)上，子宮切口已經(jīng)獲得了良好的對合，切口也沒有明顯的張力，連續(xù)縫合是簡單易行的，手術(shù)時(shí)間通常只有數(shù)分鐘的延長。

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2014-01-17）

（本文編輯：沈昱平）

310014 杭州，浙江省人民醫(yī)院婦科

趙小峰，E-mail：zjsrmyyfk@163.com