陳志軍 楊國(guó)才 王烈 樂(lè)涵波 張永奎

全胸腔鏡下單向式肺葉切除術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌

陳志軍 楊國(guó)才 王烈 樂(lè)涵波 張永奎

目的 探討全胸腔鏡下單向式肺葉切除術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌手術(shù)的可行性和安全性。方法對(duì)142例非小細(xì)胞肺癌患者采用全胸腔鏡下單向式肺葉切除加縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。通過(guò)胸部4個(gè)微創(chuàng)切口非直視下完成肺葉切除和淋巴結(jié)清掃。結(jié)果142例患者手術(shù)均成功，無(wú)圍術(shù)期死亡。99例中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。右胸清掃淋巴結(jié)（11.9±1.6）個(gè)，左胸清掃淋巴結(jié)（10.8±1.2）個(gè)。手術(shù)時(shí)間為（131±27）min，術(shù)中出血量（230±85）ml，術(shù)后引流管留置時(shí)間（4.7±2.5）d，術(shù)后住院時(shí)間（10.3±2.9）d。術(shù)后隨訪6～36個(gè)月（平均19.8個(gè)月），均未復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。結(jié)論全胸腔鏡下單向式肺葉切除手術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌是安全可行的。

全胸腔鏡 單向式肺葉切除 非小細(xì)胞肺癌

自1991年胸腔鏡手術(shù)應(yīng)用于臨床至今，手術(shù)器械、手術(shù)技術(shù)已顯著改進(jìn),并逐漸廣泛應(yīng)用于胸外科各種疾病的診斷、治療，其中胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)也漸趨廣泛[1-3]。我院2008年12月至2013年2月對(duì)收治的71例非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者采用全胸腔鏡下單向式肺葉切除和淋巴結(jié)清掃，取得較高效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 142例NSCLC患者，男35例，女107例。年齡31～72（51.3±20.7）歲。病變位于右上肺葉44例（31.0%），右中肺葉10例（7.0%），右下肺葉30例（21.0%），左上肺葉26例（18.0%），左下肺葉32例（23.0%）。腺癌114例，鱗癌28例，均為周圍型肺癌。術(shù)前TNM分期：ⅠA期84例，ⅠB期44例，Ⅱ期14例。

1.2 方法 所有患者均行全麻雙腔氣管插管，健側(cè)單肺通氣。我們習(xí)慣按單向式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)要求進(jìn)行：胸腔鏡觀察孔選擇腋前線與腋中線之間約第7肋間，切口長(zhǎng)約1.5cm；第一副操作孔位于腋后線與肩胛下角線間第9肋間，切口約2cm；第二副操作孔平觀察孔約腋后線水平，切口約1.5cm，主操作孔位于腋前線，上葉及中葉切除選擇第3肋間，下葉切除選擇第4肋間，切口長(zhǎng)3～4cm。三操作孔需全層切開(kāi)皮膚、皮下及肌肉組織，且主操作孔置入切口保護(hù)套，方便器械進(jìn)出。探查胸腔有無(wú)粘連，探查腫瘤的部位、大小、浸潤(rùn)范圍、粘連情況、縱隔淋巴結(jié)腫大情況以及有無(wú)胸內(nèi)轉(zhuǎn)移灶。肺葉切除時(shí)遵循單向式全胸腔鏡肺葉切除的理念：操作按由表及里、由淺入深的順序,始終朝著同一方向推進(jìn),整個(gè)手術(shù)過(guò)程基本無(wú)需反復(fù)翻動(dòng)肺葉。一般切除上葉或中葉時(shí)將病肺牽向背側(cè)，暴露肺門前方,于膈神經(jīng)后方切開(kāi)縱隔胸膜，按病肺肺門部各結(jié)構(gòu)出現(xiàn)的順序逐個(gè)游離切斷（右上肺：肺上靜脈→上肺動(dòng)脈尖后支→上葉支氣管→其余各支動(dòng)脈→肺裂；左上肺：肺上靜脈→上葉支氣管→各動(dòng)脈分支→肺裂；右肺中葉：中葉靜脈→中葉支氣管→中葉動(dòng)脈→肺裂）；切除下葉時(shí)先切開(kāi)肺下韌帶，后將病肺牽向胸頂方向,按肺門部結(jié)構(gòu)出現(xiàn)順序逐個(gè)處理（肺下靜脈→下葉支氣管→下葉肺動(dòng)脈→肺裂）。在胸腔鏡下采用美國(guó)強(qiáng)生公司愛(ài)惜康35mm切割縫合器按順序處理肺靜脈、肺葉支氣管和肺動(dòng)脈，對(duì)于葉裂發(fā)育較差的肺裂處理，采用美國(guó)強(qiáng)生公司愛(ài)惜康35mm或愛(ài)惜龍60mm切割縫合器處理。切除的肺葉放人無(wú)菌手套，經(jīng)操作孔取出。除肺門和肺內(nèi)淋巴結(jié)外，右側(cè)肺癌清掃第2、3、4、7、8、9、10、11組淋巴結(jié)，左側(cè)肺癌清掃第5、6、7、8、9、10、11組淋巴結(jié)。

2 結(jié)果

142例患者手術(shù)均成功，無(wú)圍術(shù)期死亡。99例中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，因淋巴結(jié)干擾鏡下操作無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行2例，因肺動(dòng)脈出血5例，肺靜脈出血1例，直線切割縫合器切割故障1例。全組患者無(wú)支氣管胸膜瘺、切口感染，術(shù)中常規(guī)支氣管切端快速病理提示切緣無(wú)癌殘留。右胸清掃淋巴結(jié)（11.9±1.6）個(gè)，左胸清掃淋巴結(jié)（10.8±1.2）個(gè)。手術(shù)時(shí)間為（131±27）min，術(shù)中出血量（230±85）ml，術(shù)后引流管留置時(shí)間（4.7±2.5）d，術(shù)后住院時(shí)間（10.3±2.9）d。術(shù)后TNM分期：I A期80例，I B期37例，ⅡA期18例，ⅡB期5例，ⅢA期2例。其中ⅢA期2例為術(shù)后病理證實(shí)隆突下淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移。術(shù)后對(duì)于I A期和大部分I B期患者不予術(shù)后輔助化療。對(duì)于具有高危因素的少部分I B～ⅢA期的患者常規(guī)予以術(shù)后輔助化療，化療采用GP方案（吉他西賓1 000mg/m2第1、8天+奈達(dá)鉑80 mg/m2第1天，靜脈滴注），21～28d為1個(gè)化療周期，共4個(gè)周期。術(shù)后隨訪6～36個(gè)月（平均19.8個(gè)月），均未復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

3 討論

臨床上將完全在胸腔鏡監(jiān)控下經(jīng)操作孔的操作稱之為完全性胸腔鏡手術(shù),不同于早期的胸腔鏡輔助小切口肺葉切除,后者是將輔助小切口用開(kāi)胸器撐開(kāi)肋間隙,鏡視結(jié)合經(jīng)小切口直視下操作。開(kāi)胸器的使用是公認(rèn)導(dǎo)致胸部手術(shù)后疼痛的最主要因素。后者創(chuàng)傷顯然大于前者，胸腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)部分喪失。完全性胸腔鏡下肺葉切除完全摒棄了開(kāi)胸器的使用和大范圍的胸部肌肉切開(kāi)，手術(shù)器械通過(guò)肋間隙軟組織的自然寬度進(jìn)入胸腔，術(shù)者自始至終在監(jiān)視器顯示下進(jìn)行非直視操作,最大限度地減少了術(shù)后疼痛,并由此降低了相關(guān)并發(fā)癥[4-5]。結(jié)合該組病例，我們有如下經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。

3.1 關(guān)于手術(shù)適應(yīng)證 術(shù)前疑診孤立性周圍型肺癌，cTNM分期為1～2期的，孤立轉(zhuǎn)移瘤,無(wú)明顯肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大或胸膜肥厚,心肺功能估計(jì)能耐受,擬行肺葉切除者。禁忌證：肺門或縱隔已有明顯淋巴結(jié)腫大者，病變直徑＞6cm，已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的原發(fā)肺癌，以及胸膜腔閉鎖者。然而我們覺(jué)得手術(shù)適應(yīng)證是相對(duì)的，具體應(yīng)用時(shí)還需結(jié)合臨床實(shí)際情況選擇手術(shù)方式。

3.2 我們認(rèn)為全胸腔鏡下肺葉切除的難點(diǎn)是肺門解剖，Shiraishi等[6]提出VATS下可用直線切割縫合器一起處理血管和支氣管，同樣Lewis[7]等報(bào)道混合結(jié)扎離斷肺血管和支氣管，但是這種方法不符合解剖性肺葉切除的原則，不利于葉間淋巴結(jié)的清掃,存在術(shù)后肺動(dòng)靜脈瘺或血管與支氣管瘺的可能性。肺門解剖的關(guān)鍵首先在于恰當(dāng)選擇切口。我們的四孔法操作有利于肺門的暴露：主操作孔位于腋前線，上葉及中葉切除選擇第4肋間，下葉切除選擇第5肋間，大部分手術(shù)操作均在此切口內(nèi)完成。從解剖上觀察，該切口正對(duì)上肺靜脈，離肺門的直線距離短，便于手術(shù)操作。第一副操作孔位于腋后線與肩胛下角線間第9肋間，此切口對(duì)應(yīng)的是斜裂后緣和隆凸區(qū)域；此孔作用主要是牽拉肺組織，切口最好允許血管鉗和卵圓鉗的進(jìn)出使用。第二副操作孔的位置最好盡量低，有時(shí)可以叩診確定膈肌位置來(lái)確定第二副操作孔的位置。通過(guò)該孔的角度，置入吸引器或電鉤和主操作孔相互配合非常流暢，另外置入胸腔鏡直線切割縫合器通過(guò)血管或支氣管將變得非常容易。這也改善了3孔法中手術(shù)器械互相干擾較大的問(wèn)題。其次單向式全胸腔鏡肺葉切除的操作流程固定，行上葉或中葉切除時(shí)，均按照從前向后的方向,行下肺葉切除時(shí)，按照從下向上的方向，按層次解剖肺根部各重要結(jié)構(gòu)。由于始終單向前進(jìn),克服了觀察角度有限的缺點(diǎn)。肺裂的處理均留到肺門部處理結(jié)束后，克服了肺裂發(fā)育不全對(duì)全胸腔鏡肺葉切除的影響。

3.3 標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃應(yīng)包括3站或3站以上的縱隔淋巴結(jié)（包括隆突下淋巴結(jié)），縱隔淋巴結(jié)數(shù)不得少于10枚[8]，本文患者右胸清掃淋巴結(jié)（11.9±1.6）個(gè)，左胸清掃淋巴結(jié)（10.8±1.2）個(gè)，基本符合標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃的要求，我們體會(huì)到對(duì)葉內(nèi)、葉間、隆突下、肺門和縱隔淋巴結(jié)的清掃在胸腔鏡下進(jìn)行，近距離觀察使操作更清晰甚至較開(kāi)胸更有優(yōu)勢(shì)。除肺門和肺內(nèi)淋巴結(jié)外，縱隔淋巴結(jié)清掃在右胸應(yīng)至少包括第2、4、7、8、9組，在左胸應(yīng)至少包括第5、6、7、8、9組。胸腔鏡下第7組淋巴結(jié)清掃是個(gè)難點(diǎn)，特別是左側(cè)，我們體會(huì)是必要時(shí)適當(dāng)游離一下食管稍微增加手術(shù)空間更有利，另外我們采用吸引器和電凝鉤相結(jié)合的方法，吸引器既能暴露視野，還可以起到保護(hù)主支氣管的作用，淋巴結(jié)最好沿其外膜完整切除，出血反而較少。在清掃右側(cè)上縱隔淋巴結(jié)時(shí)，我們經(jīng)常于上腔靜脈后方及奇靜脈弓下緣打開(kāi)縱隔胸膜，挑起奇靜脈弓，鏡頭抵近奇靜脈弓深方，能夠清晰辨認(rèn)并切除R4組淋巴結(jié)，然后自下而上清掃。

3.4 中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的探討 （1）淋巴結(jié)干擾的因素：淋巴結(jié)常常伴隨在重要的血管和支氣管周圍，炎癥與結(jié)核的鈣化粘連或腫瘤轉(zhuǎn)移造成淋巴結(jié)增大時(shí)往往會(huì)使局部的解剖結(jié)構(gòu)不清，增加鏡下處理血管和支氣管的難度。本組有2例是由于淋巴結(jié)的因素導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，其中1例為鈣化粘連的淋巴結(jié)，1例為腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。我們認(rèn)為如果術(shù)中遇到縱隔淋巴結(jié)界限不清，與血管粘連緊密,甚至打開(kāi)動(dòng)脈鞘都無(wú)法游離時(shí)，就要高度警惕，做好開(kāi)胸的準(zhǔn)備。（2）出血：肺血管意外出血是全胸腔鏡肺葉切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸最常見(jiàn)的原因[9-10]。本組有6例術(shù)中肺血管意外出血轉(zhuǎn)為開(kāi)胸，分析原因：3例為肺血管淋巴結(jié)干擾，2例為置入直線切割縫合器時(shí)血管撕脫，1例為助手過(guò)度牽引造成肺血管撕脫。我們的經(jīng)驗(yàn)為：處理血管是充分打開(kāi)血管鞘膜；肺動(dòng)脈主干旁及分支間常常有淋巴結(jié)，會(huì)給鏡下處理血管增加難度，此時(shí)不要急于游離動(dòng)脈，而是先將淋巴結(jié)摘除，再處理血管會(huì)安全得多；血管的游離長(zhǎng)度盡量長(zhǎng)，以免縫合切開(kāi)器置入困難甚至撕裂血管，我們通常以能通過(guò)卵圓鉗前端為標(biāo)準(zhǔn)；手術(shù)助手在牽引肺葉時(shí)要松弛有度；在術(shù)中碰到出血時(shí)，一般先用紗布?jí)浩瘸鲅课?，同時(shí)吸凈積血,清理術(shù)野并做好開(kāi)胸準(zhǔn)備。如出血能被壓迫止住，則壓迫5min后移開(kāi)紗布,找到確切的出血部位,根據(jù)具體情況決定處理方式-內(nèi)鏡下修補(bǔ)還是開(kāi)胸。術(shù)者應(yīng)靈活掌握，最重要的是患者的生命安全。（3）內(nèi)鏡血管切割縫合器以及釘匣的正確應(yīng)用，本資料中有1例患者在處理最后肺動(dòng)脈由于吻合器槽未清洗干凈導(dǎo)致卡槍無(wú)法擊發(fā)被迫進(jìn)胸，我們體會(huì)到術(shù)前醫(yī)務(wù)人員必須掌握其使用步驟，嚴(yán)格按要求操作。

VATS術(shù)后患者的長(zhǎng)期生存率是值得探討的問(wèn)題。Flores等[11]報(bào)道VATS術(shù)后5年生存率與傳統(tǒng)手術(shù)無(wú)顯著性差異。Meta分析結(jié)果也顯示，VATS與開(kāi)胸手術(shù)局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相似，但遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率低，總體遠(yuǎn)期生存不劣于甚至優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)[12]。本組患者術(shù)后隨訪6～36個(gè)月（平均19.8個(gè)月），均未復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。分析原因有可能：（1）我們選擇的患者多數(shù)為Ⅰ期、Ⅱ期患者，甚至為Ⅰa期患者為主體。（2）隨訪時(shí)間欠長(zhǎng)，有待于進(jìn)一步觀察療效?？傊?，對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師而言，全胸腔鏡肺葉切除術(shù)是一種安全可行的手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、疼痛程度輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。本組還將對(duì)胸腔鏡治療肺癌術(shù)后患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，包括進(jìn)行基因檢測(cè)，制定個(gè)體化治療方案等，以進(jìn)一步評(píng)價(jià)手術(shù)效果。

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Single-direction completed video-assisted thoracoscopic lobectomy for primary non-small-cell lung cancer

Objective To evaluate the feasibility and safety of single-direction completed video-assisted thoracoscopic surgery(VATS)plus systematic lymph node dissection for primary non-small-cell lung cancer(NSCLC).MethodsThe clinical data of 142 cases of NSCLC who received single direction lobectomy plus systematic lymph node dissection by VATS in our hospital between December 2008 and February 2013 was retrospectively reviewed.ResultsThe operations of all 142 patients were performed successfully and no perioperative death occurred.Nine patients were transformed to open thoracotomy.The number of dissected lymph nodes for right thorax was 11.9±1.6 and for left thorax was 10.8±1.2.The mean operation time was (131±27)min,intraoperative blood loss was 230±85ml,the time of postoperative drainage tube placement was(4.7±2.5)d, postoperative hospital stays was 10.3±2.9d.Patients were followed-up for 19.8 months(6～36 months),no local recurrence and distant metastasis were observed.ConclusionThe single-direction lobectomy plus systematic lymphnode dissection by VATS is safe and feasible for primary NSCLC.

VATS Single direction lobectomy NSCLC

2013-11-11）

（本文編輯：田云鵬）

316000 舟山醫(yī)院胸心外科