姜大鵬，張利遠(yuǎn)

（江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院急診中心，江蘇鎮(zhèn)江212000）

應(yīng)用N末端腦鈉肽前體判斷顱腦創(chuàng)傷嚴(yán)重程度

姜大鵬，張利遠(yuǎn)

（江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院急診中心，江蘇鎮(zhèn)江212000）

目的：觀察N末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）在顱腦創(chuàng)傷患者早期（創(chuàng)傷后24 h）血漿中的濃度，探討其在評估創(chuàng)傷嚴(yán)重程度及預(yù)后中的應(yīng)用價值。方法：選擇66例顱腦創(chuàng)傷患者，依入院時格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）分為輕度（GCS 13～15，n＝27）、中度（GCS 9～12，n＝21）、重度（GCS 3～8，n＝18）顱腦創(chuàng)傷3組；檢測創(chuàng)傷早期血漿NT-proBNP，血糖，白細(xì)胞，比較GCS評分，頭部簡明創(chuàng)傷評分（abbreviated injury score，AIS），格拉斯哥預(yù)后評分（Glasgow outcome scale，GOS）。依患者出院時GOS將其分為預(yù)后不良組（GOS 1～2，n＝16）和預(yù)后良好組（GOS3～5，n＝50）；比較各組NT-proBNP濃度，繪制受試者特征曲線，分析NT-proBNP對預(yù)后判斷的價值及其與GCS、頭部AIS評分及血糖水平、白細(xì)胞計數(shù)相關(guān)性。結(jié)果：重度組NT-proBNP濃度明顯高于輕、中度組（P均＜0．05），預(yù)后不良組NT-proBNP濃度明顯高于預(yù)后良好組（P＜0．05）；NT-proBNP判斷預(yù)后的最佳閾值為112 pg／mL（靈敏度0．875、特異度0．900），其與頭部AIS評分、血糖水平、白細(xì)胞計數(shù)呈正相關(guān)，與GCS評分呈負(fù)相關(guān)。結(jié)論：NT-proBNP在早期顱腦創(chuàng)傷患者血漿中的濃度可作為評估患者嚴(yán)重程度和預(yù)后的參考指標(biāo)。

N末端腦鈉肽前體；顱腦創(chuàng)傷；嚴(yán)重程度

N末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）主要用于呼吸困難急診患者的鑒別診斷以及心力衰竭等心血管疾病的診斷、預(yù)后和療效評估等方面［1－2］。國內(nèi)外研究表明，NT-proBNP與顱腦創(chuàng)傷患者的病情和預(yù)后有一定關(guān)聯(lián)［3－6］。顱腦創(chuàng)傷指各種原因?qū)е嘛B腦受到的開放性或閉合性損傷，是危害人類健康的重要疾病，是死亡率和致殘率最高的疾病之一。流行病學(xué)統(tǒng)計結(jié)果顯示，顱腦創(chuàng)傷的發(fā)病率在各種類型的創(chuàng)傷中居第2位，僅次于四肢傷［7］。本文通過檢測顱腦創(chuàng)傷患者傷后24 h內(nèi)的血清NT-proBNP濃度，探討其與病情嚴(yán)重度的關(guān)系，進(jìn)而評估其在顱腦創(chuàng)傷中的應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1．1 病例

選擇2013年7月至2014年1月江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院急診科收治的顱腦創(chuàng)傷患者66例，其中，男47例，女19例，平均年齡（47．0±9．1）歲。依患者入院時格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）將其分為輕度（GCS 13～15，n＝27）、中度（GCS 9～12，n＝21）、重度（GCS 3～8，n＝18）顱腦創(chuàng)傷3組。隨訪3個月，依患者出院時格拉斯哥預(yù)后評分（Glasgow outcome scale，GOS）將其分為預(yù)后不良組（GOS 1～2，n＝16）和預(yù)后良好組（GOS 3～5，n＝50）；預(yù)后不良指死亡或植物生存狀態(tài)，其余為預(yù)后良好。其中，交通傷43人（65．2%），打擊傷12人（18．2%），高空墜落傷6人（9．1%），其他因素致傷5人（7．5%，平地跌倒3人，重物砸傷2人）。本組患者主要傷情診斷如下：蛛網(wǎng)膜下腔出血11例，急性硬膜下血腫15例，腦挫裂傷9例，硬膜外血腫12例，彌散性軸索損傷4例，腦內(nèi)血腫11例，顱骨骨折4例。其中35人（53．0%）伴有多種類型的顱腦創(chuàng)傷（如蛛網(wǎng)膜下腔出血伴顱骨骨折）。

入選標(biāo)準(zhǔn)：18歲≤年齡≤70歲；無嚴(yán)重復(fù)合傷的單純性顱腦創(chuàng)傷（頭頸以外部位簡明創(chuàng)傷評分≤3分）。排除標(biāo)準(zhǔn)：初診時間超過24 h；既往有高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病、惡性腫瘤、結(jié)締組織病史；受傷前存在心、肝、腎臟功能不全、感染。

1．2 觀察指標(biāo)

入選患者在入急診科搶救室時分別用EDTA2K抗凝真空采血管（美國BD公司）采集肘靜脈血2 mL，共2管，立即于雷度AQT90FLEX快速免疫分析儀（丹麥Radiometer公司）測定NT-proBNP濃度，希森美康XS-800i五分類血液分析儀（日本SYSMEX株式會社）測定白細(xì)胞值；肝素鈉抗凝真空采血管采集肘靜脈血2mL，使用強(qiáng)生Vitors＋350全自動分析儀（美國JOHNSON公司）測定血糖值，并記錄入選患者GCS和頭部簡明創(chuàng)傷評分（abbreviated injury score，AIS）。

比較各組間NT-proBNP濃度差異，并將NT-proBNP濃度與GCS、頭部AIS、血糖水平、白細(xì)胞計數(shù)作相關(guān)性分析。

1．3 統(tǒng)計學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)用SPSS 19．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，兩組間均數(shù)比較采用LSD-t檢驗或t檢驗，組間年齡比較采用單因素方差分析，性別比較用卡方檢驗，采用Pearson法作相關(guān)分析。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 基本資料分析

輕、中、重度顱腦創(chuàng)傷組組間年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）；各組NT-proBNP濃度、頭部AIS、血糖水平、白細(xì)胞計數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0．01）。見表1。

66例患者中，預(yù)后不良共16例，其中14例死亡，2例呈植物生存狀態(tài)；17例患者血糖水平＞11．0 mmol／L，其中10例死亡，死亡率達(dá)58．8%；13例患者白細(xì)胞＞20．0×109／L，其中12例死亡，死亡率達(dá)92．3%；9例患者血糖水平＞11．0 mmol／L合并白細(xì)胞＞20．0×109／L，全部死亡，死亡率為100%。

2．2 NT-proBNP濃度與顱腦創(chuàng)傷嚴(yán)重程度及預(yù)后的分析

輕度顱腦創(chuàng)傷組NT-proBNP濃度與中度組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t＝1．09，P＝0．300），重度顱腦創(chuàng)傷組NT-proBNP濃度明顯高于輕度組和中度組（t分別為11．05，12．04，P均＜0．001）。見表1。預(yù)后不良組和預(yù)后良好組NT-proBNP濃度分別為（280．6±84．2）pg／mL和（50．8±28．9）pg／mL，預(yù)后不良組明顯高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝6．002，P＝0．030）。

2．3 NT-proBNP濃度判斷顱腦創(chuàng)傷患者預(yù)后的價值

以患者預(yù)后不良作為陽性結(jié)果，繪制NT-proBNP判斷顱腦創(chuàng)傷患者預(yù)后的ROC曲線（圖1）。NT-proBNP的曲線下面積為0．945（95%CI 0．894～0．996），判斷預(yù)后的最佳閾值為112 pg／mL，相應(yīng)的靈敏度、特異度分別為0．875，0．900。

2．4 NT-proBNP濃度與相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性分析

結(jié)果顯示，NT-proBNP濃度與GCS呈明顯負(fù)相關(guān)，與頭部AIS及血糖水平、白細(xì)胞計數(shù)呈正相關(guān)（表2）。GCS與頭部AIS、血糖水平、白細(xì)胞計數(shù)呈負(fù)相關(guān)（表3）。

3 討論

NT-proBNP與腦鈉肽來源于同一前體，即腦鈉肽激素原（proBNP），主要由心室肌細(xì)胞合成并分泌。在心功能不全時，NT-proBNP與腦鈉肽同時產(chǎn)生且等摩爾分泌，因此，兩者有相同的檢測意義。由于NT-proBNP半衰期較腦鈉肽長，且相對分子質(zhì)量大，性質(zhì)穩(wěn)定，因此，更適用于臨床檢測［1］。

一些研究表明，顱腦創(chuàng)傷時血清腦鈉肽濃度升高，其原因尚存在爭議［4］。Powner等［5］發(fā)現(xiàn)，在顱腦創(chuàng)傷后24 h內(nèi)有一部分患者血清腦鈉肽濃度增高，但其頸內(nèi)靜脈與頸內(nèi)動脈間的濃度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明顱腦創(chuàng)傷后過多釋放的腦鈉肽主要來源于心肌組織。另有研究表明［4］，嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷患者血清腦鈉肽濃度升高，利用心臟超聲對其心功能進(jìn)行評估，結(jié)果顯示，腦鈉肽濃度升高與心功能衰竭無明顯相關(guān)性，表明嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷時升高的腦鈉肽可能來源于腦組織。劉華等［3］發(fā)現(xiàn)，在排除心源性因素后，顱腦創(chuàng)傷后早期血漿NT-proBNP濃度與顱腦創(chuàng)傷嚴(yán)重程度及顱內(nèi)壓水平相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，顱腦創(chuàng)傷后早期血漿NT-proBNP濃度與GCS呈明顯負(fù)相關(guān)，NT-proBNP濃度越高，GCS相對越低，與相關(guān)報道一致［2－3］；預(yù)后不良組NT-proBNP濃度明顯高于預(yù)后良好組，提示傷后24 h內(nèi)的NT-proBNP濃度可作為顱腦創(chuàng)傷患者嚴(yán)重程度和預(yù)后評估的簡單指標(biāo)。因急診科常常有批量傷員同時搶救，而NT-proBNP濃度檢測屬于床旁即時檢測（POCT），15 min即出結(jié)果，可快速判斷傷情，對急診科批量傷員的分流有指導(dǎo)意義。

顱腦創(chuàng)傷患者早期的血糖水平和白細(xì)胞計數(shù)可反映傷情的嚴(yán)重程度及預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)，早期血糖＞11．0 mmol／L，白細(xì)胞＞20．0×109／L患者的死亡率高，與相關(guān)報道一致［8－9］。顱腦創(chuàng)傷后腦供氧耗氧失衡，受損腦組織及周圍大量的白細(xì)胞阻塞毛細(xì)血管，致局部微循環(huán)障礙，腦組織缺血、缺氧，造成腦乳酸酸中毒，血管通透性增加，血腦屏障破壞，腦損傷及腦水腫加重，在高血糖狀態(tài)下，這種改變更為明顯。本研究ROC曲線分析顯示，以NT-proBNP濃度判斷顱腦創(chuàng)傷患者預(yù)后具有較大的曲線下面積（0．945），準(zhǔn)確性高，NT-proBNP判斷預(yù)后的最佳閾值為112 pg／mL；因此，對出現(xiàn)NT-proBNP＞112 pg／mL，白細(xì)胞＞20．0×109／L，血糖＞11．0 mmol／L的患者要積極搶救，同時向家屬告知預(yù)后；顱腦創(chuàng)傷患者早期血漿NT-proBNP濃度與血糖、白細(xì)胞計數(shù)呈相關(guān)性，因此，我們認(rèn)為早期血漿NT-proBNP濃度聯(lián)合血糖、白細(xì)胞檢測可更準(zhǔn)確地評估患者預(yù)后，對顱腦創(chuàng)傷危重患者的搶救與治療有一定的作用。

目前，我們?nèi)圆磺宄﨨T-proBNP在顱腦創(chuàng)傷后升高是由于補(bǔ)液及甘露醇輸注后容量負(fù)荷增加引發(fā)心臟反應(yīng)，還是交感神經(jīng)興奮性增加，或是以減輕腦水腫為目的的代償性反作用所致［3］；嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷患者NT-proBNP濃度升高，是否來源于腦組織，還是與其他因素有關(guān)，如機(jī)體狀態(tài)、應(yīng)激反應(yīng)、感染等，尚需進(jìn)一步研究。

［1］ 王宇，林樹無，徐旺達(dá)．氨基末端腦利鈉肽前體和左心室射血分?jǐn)?shù)在老年慢性充血性心力衰竭評估中的作用［J］．中國心血管雜志，2012，17（5）：343－346．

［2］ 張茂，錢安瑜，巴立，等．嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期N末端B型利鈉肽原的檢測［J］．中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2011，20（9）：966－970．

［3］ 劉華，袁強(qiáng)，孫一睿，等．顱腦損傷后氨基末端腦利鈉肽前體的應(yīng)用價值研究［J］．中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2011，10（5）：392－395．

［4］ 錢安瑜，張茂．B型利鈉肽及N末端B型利鈉肽原在嚴(yán)重創(chuàng)傷中的變化及其意義［J］．中華創(chuàng)傷雜志，2012，28（7）：670－672．

［5］ Powner DJ，Hergenroeder GW，Awili M，et al．Hyponatremia and comparison of NT-pro-BNP concentrations in blood samples from jugular bulb and arterial sites after traumatic brain injury in adults：a pilot study［J］．Neurocrit Care，2007，7（2）：119－123．

［6］ Chang TP，Nager AL．Pediatric traumatic brain injury：the utility ofβ-natriuretic peptide［J］．JTrauma，2010，68（6）：1401－1405．

［7］ 馬定軍，李忠，劉伯運(yùn)，等．顱腦創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫建立方法的探討［J］．中國病案，2014，14（12）：21－22．

［8］ 高劍鋒，郭新賓，陳心，等．顱腦創(chuàng)傷后外周血白細(xì)胞的動態(tài)變化及意義［J］．山東醫(yī)藥，2010，50（9）：1－3．

［9］ 李升華，陸峰，解炯，等．院前顱腦創(chuàng)傷患者創(chuàng)傷程度與早期血糖相關(guān)性分析［J］．中國急救醫(yī)學(xué)，2011，31（8）：743－745．

Application of NT-proBNP in judging the severity of traumatic brain injury

JIANG Da-peng，ZHANG Li-yuan
（Department of Emergency Center，the Affiliated People′s Hospital of Jiangsu University，Zhenjiang Jiangsu 212000，China）

Objective：To detect the serum N-terminal pro-brain natriuretic peptide（NT-proBNP）level in patientswith early traumatic brain injury（TBI）in order to discuss the application in evaluating the severity and prognosis．M ethods：Sixty-six early TBI patients were selected in the study and divided into mild group（GCS 13－15，n＝27），moderate group（GCS 9－12，n＝21），severe group（GCS 3－8，n＝18）according to the initial Glasgow coma score（GCS）．The levels of NT-proBNP，glucose（Glu），white blood cell（WBC），GCS，head abbreviated injury score（AIS）and Glasgow outcome scale（GOS）were determined．According to the discharge GOS score，patientswere divided into poor prognosis group（GOS 1－2，n＝16）and good prognosis group（GOS 3－5，n＝50）；NT-proBNP concentrations from different groups were compared．The validity of NT-proBNP for predicting outcomewas analyzed by receiver operating characteristic（ROC）curve．The correlation between NT-proBNP concentrations and GCS，head AIS，Glu，WBC was analyzed．Results：NT-proBNP concentration was increased significantly in the severe TBIgroup compared tomild andmoderate TBIgroups．NT-proBNP concentrationswere significantly higher in the poor prognosis group than that in the good prognosis group（P＜0．05）．The best threshold value of NT-proBNP to predict the outcome was 112 pg／mL（sensitivity 0．875，specificity 0．900），NT-proBNPwere positively correlated with head AIS，Glu，WBC，while negatively correlated GCS．Conclusion：The serum NT-proBNP levels in patientswith early TBIseems to be a reference index for evaluating their severity and prognosis．

N-terminal pro-brain natriuretic peptide；traumatic brain injury；severity

姜大鵬（1980—），男，江蘇句容人，主治醫(yī)師，碩士，主要從事創(chuàng)傷與急救醫(yī)學(xué)研究；張利遠(yuǎn)（通訊作者），主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，E-mail：zly8824662＠sina．com

R651．1

A

1671－7783（2014）05－0427－03

10．13312／j．issn．1671-7783．y140210

2014－07－15 ［編輯］ 劉星星