★ 龔莉 胡珂 洪婷 吳運瑤

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江西 南昌 330006；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)科技學(xué)院 江西 南昌 330006)

全國知名中醫(yī)專家、先師陳瑞春教授一生精研《傷寒論》，臨床經(jīng)驗非常豐富，特別善于活用仲景方治療各種疑難雜癥。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，聆聽陳師教誨，受益匪淺?，F(xiàn)將陳師用五苓散治療汗證的經(jīng)驗介紹如下，以飧同仁。

1 膀胱氣化不利是汗證的病機之一

出汗是人體調(diào)節(jié)體內(nèi)陰陽的一種生理功能。汗液由營陰之氣所化生，受衛(wèi)陽之氣開闔調(diào)控，所謂“陰在內(nèi)，陽之守也”(《素問·陰陽應(yīng)象大論》)，“陽加于陰謂之汗”(《素問·陰陽別論》)。營衛(wèi)和諧，陰陽調(diào)和，則汗出正常。反之，陰陽不調(diào)，營衛(wèi)不和，則汗出異常，是為汗證。

臨床上汗證的病機多為內(nèi)熱熾盛、陰虛內(nèi)熱、營衛(wèi)不和、氣虛不固、陽虛不攝等，此其常也。陳師認為，膀胱的氣化功能與汗出亦有密切關(guān)系。《靈樞·本臟》云：“三焦、膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)。”意為腠理毫毛是三焦、膀胱生理功能正常與否的外在反映。就膀胱而言，其屬太陽，為太陽之腑，位居下焦，與少陰腎相表里，主司氣化，以化生“太陽陽氣”，又稱太陽經(jīng)氣。太陽陽氣通過足太陽膀胱經(jīng)(包括三焦)輸布于體表，以“溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔”，故曰“太陽主一身之表，統(tǒng)攝營衛(wèi)，抗御病邪侵襲，為六經(jīng)藩籬”。太陽膀胱經(jīng)腑相連，太陽經(jīng)氣調(diào)和，則太陽腑氣通暢?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！卑螂椎臍饣δ芗瓤膳判鼓蛞海€能化生津液，并使之輸布上承以滋養(yǎng)機體，此所謂“水精四布”(《素問·經(jīng)脈別論》)。反之，太陽腑氣通暢，則太陽經(jīng)氣調(diào)和，體表腠理毫毛開闔有度，營衛(wèi)調(diào)和，汗出正常。

外感寒邪，干犯太陽，邪氣循經(jīng)入腑，阻遏太陽膀胱腑之陽氣；或腎陽素虧，膀胱失煦，寒邪凝聚。膀胱氣化失司，小便無以通利，水飲內(nèi)停；津液無以化生，津不上承；太陽腑氣不利，則太陽經(jīng)氣運行受阻，腠理毫毛開闔失常，營衛(wèi)不和，衛(wèi)陽失卻外固，營陰不能內(nèi)守，則見汗出失度。寒為陰邪，羈留時日，可克伐太陽陽氣。太陽經(jīng)氣不利復(fù)不足，衛(wèi)外不固，又易外受寒邪；水飲亦為陰寒病理產(chǎn)物，留蓄下焦，又進一步阻礙、損傷膀胱陽氣，加重氣化失常。如此形成惡性循環(huán)，常使汗證纏綿難愈。

2 臨床辯證用藥經(jīng)驗

陳師認為，膀胱氣化不利所致的汗證雖非常見證型，但也并非偶見。臨證應(yīng)緊扣膀胱氣化不利的病機，抓住與之相關(guān)的癥狀進行辨證。水飲內(nèi)停，故見小便不利、小便少；氣不化津，津不上承，則口渴。陳師經(jīng)驗，此等病人或渴不喜飲，或飲水不多，也可消渴引飲，但必喜熱飲。太陽陽氣無以“溫分肉”，則怕冷，患者往往越出汗越身冷[1]。陳師認為，汗出可是自汗，亦可為盜汗，甚至漏汗。不拘其汗出形式，重在四診合參，綜合分析，不可落入盜汗必陰虛，自汗、漏汗為陽虛的俗套。水飲為患，脈多弦、滑，或弦滑。舌象是辨證之眼目，患者多舌質(zhì)淡、淡紅，舌體胖大有齒痕，舌苔白，潤澤有津，甚則伸舌滴水；也可因津不上承，舌失滋潤而舌干、少津，但舌質(zhì)必不紅，苔白。部分病人也可見到舌苔黃，只要身無其他熱象可征，苔黃而潤澤有津，舌不紅，或稍紅，則未必就是有熱，可以是水氣阻滯，陽氣郁遏；或是陽郁有化熱的趨勢。

陳師治療膀胱氣化不利汗證，針對病機通陽化氣利水，以五苓散為主，往往不行加減，直取原方。方用桂枝溫通膀胱陽氣，膀胱腑氣調(diào)暢，則太陽經(jīng)氣得以運行，溫煦腠理毫毛，營衛(wèi)調(diào)和，汗出自已，此所謂“見汗休止汗”，治病必求于本也。陽氣振則氣化利，膀胱腑氣化復(fù)常，小便通利，水飲得去，正合仲景“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”之意。若陽氣虧虛者，陳師常以肉桂易桂枝溫補陽氣或據(jù)情桂枝、肉桂并用，溫通與溫補并舉。白術(shù)健脾崇土，以固堤防；茯苓、澤瀉、豬苓淡滲利水，予水飲以出路。藥后往往小便增多的同時，汗出減少。汗出身冷多因陽傷氣耗之故，常加玉屏風(fēng)散補氣固表。

不論是從《傷寒論》，還是《金匱要略》來看，五苓散的主證都是小便不利、消渴、煩渴，也可伴有微熱、心下痞、飲水即吐(水逆)、臍下悸、癲眩，甚至下利(《傷寒論》159條)，均未見到汗出。但對于汗證的患者，只要其病機符合膀胱氣化不利，太陽經(jīng)氣輸布失常，同時伴有水津不化的小便不利、口渴，即可使用五苓散進行治療。由此充分體現(xiàn)了陳師對經(jīng)方的靈活運用。

對于飲阻陽氣，陽郁微熱，舌苔黃潤，不必加用清熱之品，但得膀胱氣化，水飲滲利，陽氣運轉(zhuǎn)，郁熱自散。寒必害陽，苦寒藥反影響溫?zé)彡査幓瘹庑兴Ｖ倬爸嗡畾獠《嗖挥煤疀?，即使方中有涼藥，也往往去之不用。如小柴胡湯證或然證之一，三焦決瀆失常，水飲內(nèi)蓄，伴見心下悸，小便不利，仲景于小柴胡湯中去苦寒之黃芩，加淡滲通利的茯苓，即是其例。

五苓散臨床使用的劑型，今人多以湯劑取代散劑。陳師認為散劑利水作用顯著強于湯劑，且用白飲(米湯)和服，助養(yǎng)胃氣，可加強五苓散利水之功[1]。

3 驗案舉例

患者王某，女，53歲，2005年8月29日初診。因產(chǎn)后受風(fēng)，病汗出如洗已逾24載。汗出冷，以背部為主，汗不出則身不舒爽，惡風(fēng)，夜寐欠安，小便尚調(diào)，舌淡略暗胖、苔薄黃潤，脈緩。前醫(yī)處柴胡桂枝湯數(shù)劑服之未效。陳師辨為膀胱氣化不利，營衛(wèi)不和，衛(wèi)表不固。治以通陽化氣，健脾利水，益氣固表。方用五苓散合玉屏風(fēng)散：桂枝10g，白術(shù)10g，茯苓15g，澤瀉10g，豬苓10g，黃芪15g，防風(fēng)6g。7劑，水煎服。

服藥3劑，小便開始增多，汗出減少，7劑服完，汗出大減。繼用原方7劑，以資鞏固。

按：本例患者汗出特甚，中西醫(yī)多方治療，包括調(diào)和營衛(wèi)、三焦的柴胡桂枝湯均罔效?；颊呖诓豢?，明顯無小便短少不利；苔黃，并非典型的膀胱氣化不利、水飲內(nèi)停證。陳師根據(jù)其舌胖苔潤，常法治療不效，以及以往用五苓散治療汗證的臨床經(jīng)驗，斷為五苓散證。處方畢，陳師即語知吾等門人，此為水不化氣，氣津不布，尿少而汗多，清氣不升，濁陰不降。服藥當(dāng)小便利而汗止。藥后果如其言。陳師[1]147還曾治療一例女性患者，盜汗，怕冷，伴小便不利，服用五苓散后，小便通利，盜汗、畏寒好轉(zhuǎn)。

[1]陳瑞春：傷寒實踐論[M].北京：人們衛(wèi)生出版社,2003：73.