， ，，迪生， ，，，高碧柔，

(安徽理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床外科應(yīng)用解剖教研室，安徽 淮南 232001)

腋臭癥俗稱“狐臭”，腋窩處大汗腺又稱頂泌汗腺，其分泌物為黏稠的乳狀液，含蛋白質(zhì)、脂類等，被細(xì)菌分解后產(chǎn)生特殊臭味，分泌過盛，氣味過濃則形成腋臭。頂泌汗腺的分泌受性激素的影響，于青春期分泌較旺盛。腋臭尤以女青年為多，嚴(yán)重影響工作生活及人際交往，給患者造成諸多不便及較大的心理負(fù)擔(dān)。目前，對腋臭的手術(shù)方法及術(shù)后療效還存在不少爭論[1-5]。為了對各種手術(shù)方法的療效進(jìn)行比較，同時(shí)探討治療腋臭療效最佳的手術(shù)方法，本研究選擇了我院附院及教學(xué)醫(yī)院自2011年1月至2013年7月采用4種不同的手術(shù)方法施行腋臭手術(shù)200例的完整資料，對其術(shù)后療效進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組腋臭患者200例，男59例，女141例。年齡14～32歲，其中18歲以下者3例，平均23.4歲。全部患者均為雙側(cè)腋臭，距離5 m之內(nèi)即有明顯異味。全部病例否認(rèn)有糖尿病、高血壓、肝病、口腔異味和其他皮膚病等病史，否認(rèn)有可以發(fā)出異味的其他疾病。

1.2 手術(shù)方法

對患者分別進(jìn)行了傳統(tǒng)腋臭切除術(shù)、微創(chuàng)刮除術(shù)、射頻筆觸式電針燒灼術(shù)和改良式切刮術(shù)。傳統(tǒng)切除術(shù)80例，女58例，男22例；微創(chuàng)刮除術(shù)60例，女38例，男22例；射頻筆觸式電針燒灼術(shù)30例，女21例，男9例；改良式切刮術(shù)30例，女24例，男6例。女性患者避開月經(jīng)期手術(shù)。

術(shù)前腋窩常規(guī)備皮，以美藍(lán)或紫藥水標(biāo)記腋毛區(qū)，碘酊固定涂料標(biāo)記，確定腋毛面積及標(biāo)記手術(shù)切除或刮除范圍。患者取仰臥位，雙上肢外展90°或雙手置于頭部下方，暴露腋窩。術(shù)區(qū)碘伏常規(guī)消毒，鋪無菌巾。切口采用1%利多卡因加入少許腎上腺素局部浸潤麻醉。根據(jù)患者同意選用的不同手術(shù)方法而采用不同術(shù)式。

腋臭傳統(tǒng)切除術(shù)：以腋毛分布最茂密區(qū)為中心，按所標(biāo)記手術(shù)切除范圍沿腋窩縱軸做梭形切口，切口最寬不超過5.0 cm，深達(dá)皮下，將含有汗腺的毛囊組織連同腋窩皮膚和皮下組織淺層完全剝離下來，術(shù)中仔細(xì)止血，確定切口無活動性出血后，先縫合皮下組織，然后用不吸收絲線間斷縫合皮膚或可吸收線沿皮膚內(nèi)緣做“Z”字皮內(nèi)縫合。切口中部也可做3～4針張力加強(qiáng)縫合，切口局部加壓包扎。

微創(chuàng)刮除術(shù)(微小切口刮除術(shù)或騷刮術(shù))：經(jīng)腋窩中央或兩側(cè)做長約(10.0±3.0)mm的小切口，將眼科剪或止血鉗從小口插入皮下分離皮瓣，分離至全部腋毛標(biāo)記線范圍。用專用的銳性刮除器或鈍性刮匙自小切口插入，沿皮下緊貼皮膚刮除皮瓣下脂肪及毛囊組織，做水平拉鋸狀運(yùn)動，力度均勻適中。刮至皮膚淡紫紅色即可。檢查無活動性出血后，縫合皮膚后加壓包扎。

射頻筆觸式電針燒灼術(shù)：右手持針狀電極，垂直或順著腋毛方向刺入皮膚5～8 mm，停針1 s使燒灼孔徑達(dá)1.0～3.0 mm，逐一損毀腋部可見腋毛的毛囊。部分皮膚2 mm內(nèi)有2根以上腋毛者也可分次治療，燒灼后皮膚加壓包扎。

改良式切刮術(shù)：這種手術(shù)方法是我們獨(dú)創(chuàng)的手術(shù)方法，用紫藥水標(biāo)記整個腋毛區(qū)，沿其縱軸切開皮膚，不切除皮膚，只是翻開皮瓣，在直視下用刮匙刮除皮下和毛囊組織，刮到皮膚真皮層為止，然后用絲線間斷縫合或可吸收線皮內(nèi)縫合。

上述全部病例術(shù)后均囑患者上肢制動10～12 d。術(shù)后口服或靜滴抗生素預(yù)防感染；每3 d換藥1次，術(shù)后2周拆線，隨訪觀察。

1.3 療效判斷指標(biāo)

治愈(優(yōu))：治療2～6個月后復(fù)查，活動出汗后，距腋窩30 cm內(nèi)未聞及異味。顯效(良)：活動出汗后，距腋窩30 cm內(nèi)可聞及異味，30 cm以外未聞及異味。好轉(zhuǎn)(可)：活動出汗后，距腋窩60 cm內(nèi)可聞及異味，60 cm以外未聞及異味。弱效(差)：活動出汗后，距腋窩100 cm內(nèi)可聞及異味，100 cm以外未聞及異味。無效(復(fù)發(fā))：術(shù)后2～6個月，患者腋毛無明顯減少及活動出汗后距腋窩100 cm以外可聞及異味。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

全部觀察數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，對計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全部病例進(jìn)行2～6個月術(shù)后療效觀察。傳統(tǒng)切除術(shù)80例中，手術(shù)切口平均愈合時(shí)間為18.7 d；手術(shù)傷口裂開41例(51.3%)，其中因皮膚切除后張力大裂開31例(38.8%)，因感染裂開10例(12.5%)；傷口裂開的長度平均為(3.3±0.3)cm。遠(yuǎn)期療效治愈78例(97.5%)，顯效2例(2.5%)。

微創(chuàng)刮除術(shù)60例中，手術(shù)切口平均愈合時(shí)間為8.6 d；手術(shù)傷口一期愈合56例(93.3%)；傷口感染4例(6.7%)，其中皮膚壞死2例(3.3%)。遠(yuǎn)期療效治愈3例(5.0%)，顯效8例(13.3%)，好轉(zhuǎn)16例(26.7%)，弱效4例(6.7%)，無效29例(48.3%)。

射頻筆觸式電針燒灼術(shù)30例中，傷口感染4例(13.3%)，皮膚呈現(xiàn)不同程度雞皮狀改變27例(90.0%)。術(shù)后遠(yuǎn)期療效顯效5例(16.7%)，好轉(zhuǎn)8例(26.7%)，無效17例(56.7%)。

改良式切刮術(shù)30例中，手術(shù)傷口感染裂開1例(3.3%)，一期愈合29例(96.7%)，手術(shù)傷口平均愈合時(shí)間為9.8 d。遠(yuǎn)期療效治愈28例(93.3%)，顯效者2例(6.7%)。

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，4種手術(shù)方法遠(yuǎn)期療效最佳者為傳統(tǒng)切除術(shù)和改良式切刮術(shù)(P<0.05)；最差者為射頻筆觸式電針療法；傷口瘢痕最小為微創(chuàng)刮除術(shù)(P<0.05)，瘢痕最大為傳統(tǒng)切除術(shù)。

3 討論

腋臭與遺傳有關(guān)，多為顯性遺傳。目前大多學(xué)者認(rèn)為它是由腋下大汗腺產(chǎn)生分泌物，經(jīng)細(xì)菌分解后產(chǎn)生不飽和脂肪酸而產(chǎn)生異味[6]。腋臭治療主要為手術(shù)治療，有傳統(tǒng)切除術(shù)和微創(chuàng)刮除術(shù)兩大類手術(shù)方法。傳統(tǒng)切除術(shù)包括傳統(tǒng)腋窩皮瓣切除術(shù)和各種改良切除術(shù)；微創(chuàng)術(shù)式又可分為微小切口刮除術(shù)和射頻筆觸式電針燒灼術(shù)2種。

3.1 傳統(tǒng)腋臭切除術(shù)

傳統(tǒng)的梭形腋毛區(qū)皮膚切除術(shù)是常用的做法，可將產(chǎn)生腋臭最主要的部分切除，在直視下修剪邊緣的脂肪組織及毛囊和汗腺。此類手術(shù)方法優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間短，操作簡單費(fèi)用也較低。同時(shí)這種術(shù)式由于徹底切除了腋窩大汗腺，因此它可以使腋臭得到根治。但是這種術(shù)式缺點(diǎn)是并發(fā)癥發(fā)生率較高，如術(shù)后傷口因?yàn)閺埩Υ罅验_，恢復(fù)期長，遠(yuǎn)期傷口瘢痕增生明顯。為減少此類并發(fā)癥的發(fā)生，本文認(rèn)為：①直接縫合梭形切口時(shí)采用間斷張力縫合根治腋臭，可使切口瘢痕小，愈合美觀。②沿皮膚內(nèi)緣做“Z”字皮內(nèi)縫合。為避免直線瘢痕攣縮，在切口兩端及中段設(shè)計(jì)多“Z”三角瓣，調(diào)換三角瓣做對偶縫合，既減小了縫合的張力又避免了直線瘢痕攣縮。③在腋窩中部設(shè)計(jì)“S”形切口，用牽引線將切口兩側(cè)皮瓣掀起翻轉(zhuǎn)，暴露出異常發(fā)育的汗腺，并將其剪除，盡量避免損傷真皮下血管網(wǎng)。在實(shí)踐中，作者采用兩側(cè)腋臭分期手術(shù)，在一側(cè)傷口愈合后另一側(cè)再手術(shù)，這樣可以保證手術(shù)側(cè)可以制動利于愈合，而另一側(cè)又可活動不影響生活。

3.2 微小切口刮除術(shù)

微小切口刮除術(shù)，又稱搔刮術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)是瘢痕小恢復(fù)快，缺點(diǎn)是不能有效地切除產(chǎn)生異味的汗腺。微小切口搔刮術(shù)操作要求層次準(zhǔn)確，在淺、深筋膜之間的自然間隙分離，盡量刮除大汗腺。如果刮除過淺或過深效果都不佳，過深易造成神經(jīng)血管的損傷；過淺則容易造成皮膚壞死、表皮糜爛、切口裂開或皮下血腫，其原因是廣泛的剝離與修剪，使得腋毛區(qū)皮膚實(shí)際成為無血運(yùn)的全厚皮片容易壞死。刮除不徹底又易造成腋臭復(fù)發(fā)。作者認(rèn)為微小切口刮除術(shù)有以下不足：①手術(shù)切口小且隱蔽，造成術(shù)野暴露困難。不能在直視下觀察是否將皮下大汗腺刮除，稍有不慎刮除過深可引起腋下神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。②刮除層次不清。刮除厚薄程度只能憑指壓感覺來確定，也易損傷真皮下血管網(wǎng)。③刮除不徹底術(shù)后復(fù)發(fā)率高。大部分患者不得不再次手術(shù)。

3.3 射頻筆觸式電針燒灼術(shù)

射頻筆觸式電針燒灼術(shù)治療腋臭為點(diǎn)狀切口，屬真正意義上的微創(chuàng)手術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后恢復(fù)快，患者易接受，其缺點(diǎn)是復(fù)發(fā)率高，皮膚外形呈雞皮狀。腋臭患者的大汗腺位置較深，位于真皮深層和皮下組織中，導(dǎo)管直行穿過真皮，然后與表皮相連續(xù)，管腔在表皮內(nèi)呈螺旋狀走行，開口于皮膚表面的汗孔。由此可見，射頻筆觸式電針治療法和微小切口搔刮術(shù)一樣，都很難徹底切除汗腺。

3.4 改良式切刮術(shù)

作者采用了傳統(tǒng)切除術(shù)和微小切口刮除術(shù)相結(jié)合的方法，它不切除皮膚只是翻開皮瓣，在直視下用刮匙下面刮除皮下淺層組織，上面刮到皮膚真皮層為止，然后用絲線間斷縫合或可吸收線皮內(nèi)縫合。這種術(shù)式即避免了傳統(tǒng)切除術(shù)切除皮瓣可引起切口張力大容易裂開的缺點(diǎn)，又避免了微小切口刮除術(shù)不能直視刮除皮下組織中的大汗腺的缺點(diǎn)。這種改良式手術(shù)方法即采用了上述兩種手術(shù)方法的優(yōu)點(diǎn)，又避免了其缺點(diǎn)。作者認(rèn)為這種在傳統(tǒng)梭形切除術(shù)基礎(chǔ)上采取的改良術(shù)式是目前根治腋臭的較好方法。為提高術(shù)后療效，我們有以下體會：①為提高術(shù)后切口的愈合，選擇在秋、冬季手術(shù)治療，避開汗腺分泌旺盛時(shí)期，為切口提供良好的愈合環(huán)境。②選擇做手術(shù)時(shí)，先做左側(cè)，術(shù)后盡量制動，減少活動，待左側(cè)完全愈合后再做右側(cè)，這樣可減少術(shù)后傷口裂開及皮下血腫的發(fā)生率。③手術(shù)時(shí)盡量保留真皮下毛細(xì)血管網(wǎng)，縮短與基底重建血供的時(shí)間[7]。④術(shù)后注意加壓包扎及肩關(guān)節(jié)制動。作者認(rèn)為采用傳統(tǒng)腋臭切除結(jié)合美容縫合根治腋臭，既可切除徹底避免了復(fù)發(fā)，達(dá)到根治，又可使切口愈合較美觀。這種手術(shù)方法吸收了傳統(tǒng)切除術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)臨床實(shí)踐，這種手術(shù)方法頗受患者歡迎。當(dāng)然，這種手術(shù)方法也不是最理想的術(shù)式，我們期望能有更好的治療腋臭的手術(shù)方法問世。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 吳一文，張洪軍，王珊珊，等.腋下美容切口聯(lián)合搔刮術(shù)治療腋臭178例[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2012，21(8)：1408-1409.

[2] 古文華，劉 云，鄭湘瓊，等.腋皺襞切口超薄皮瓣腋臭根治術(shù)臨床療效分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29(11)：1695.

[3] 肖 霞，蔣 斌，劉志坤，等.改良微創(chuàng)手術(shù)治療128例腋臭患者臨床分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2013，22(22)：246-248.

[4] 劉作謹(jǐn)，王 宇，林雙嬌，等.兩種微創(chuàng)手術(shù)方法治療腋臭的療效觀察[J].臨床軍醫(yī)雜志，2012，40(5)：1165-1167.

[5] 桂國慶，盧穎潔，文輝才.105例腋臭患者微創(chuàng)手術(shù)治療的療效及并發(fā)癥的預(yù)防[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2012，13(1)：51-55.

[6] 楊亞東，黃應(yīng)霞，魯元剛，等.單純大汗腺清除術(shù)治療腋臭368例回顧性研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2008，37(5)：518-519.

[7] 朱麗倩，馬昌華，周志鋼，等.微小切口保留真皮下血管網(wǎng)腋臭去除術(shù)[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2011，20(4)：674.