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(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院骨科，重慶 400038)

樞椎脫位是常見的上頸椎疾患，由于寰樞椎正對口咽后方，手術(shù)入路僅能通過經(jīng)口方式來進(jìn)行[1]。口腔為有菌環(huán)境，為Ⅱ類手術(shù)切口。因此，圍手術(shù)期的護(hù)理尤其重要，我科對采用經(jīng)口入路行寰樞椎脫位的患者進(jìn)行圍手術(shù)期的護(hù)理干預(yù)，取得了滿意療效，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院2009年5月至2012年12月收治樞椎脫位患者14例，其中男9例，女5例，年齡11～59歲，平均43.7歲。外傷6例，畸形4例，結(jié)核2例，腫瘤1例，炎癥1例，術(shù)前疼痛視覺模擬評分(Visual analog scale，VAS)為(6.2±1.2)分、日本骨科學(xué)會評分(Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA)為(7.3±2.0)分。所有患者伴有不同程度的頸枕區(qū)疼痛，頸部活動受限，部分患者伴有不同程度的四肢感覺運(yùn)動障礙。頸椎動力位片提示存在寰樞椎不穩(wěn)或半脫位。

1.2 術(shù)前護(hù)理

1.2.1 口腔護(hù)理 由于手術(shù)為口腔入路，口咽部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，為有菌環(huán)境，屬于Ⅱ類手術(shù)切口，術(shù)前了解有無鼻竇炎、牙齦炎、咽喉炎等口腔鼻腔疾患，如有相關(guān)疾病，需及時(shí)處理；進(jìn)溫涼軟食，少食辛辣食品，禁止食粗糙食物，忌食燙食，避免損傷口腔黏膜。

1.2.2 心理護(hù)理 積極與患者溝通交流，耐心講解手術(shù)前后的注意事項(xiàng)、術(shù)后可能出現(xiàn)的不適及減輕痛苦的方法，減少患者的心理顧慮，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心，積極配合治療。

1.2.3 術(shù)前訓(xùn)練 在護(hù)士的指導(dǎo)下循序漸進(jìn)張口訓(xùn)練，使患者最大限度張大口腔，使口腔周圍的肌肉松弛，防止術(shù)中長久撐開口腔導(dǎo)致下頜關(guān)節(jié)脫位及肌肉痙攣。指導(dǎo)并鼓勵患者做深呼吸及吹氣球、吹水泡訓(xùn)練，練習(xí)有效咳嗽：先深吸氣，再連續(xù)小聲咳嗽，將痰液咳至支氣管口，最后用力咳嗽，將痰液排出。行床上大小便訓(xùn)練以及訓(xùn)練病人學(xué)習(xí)用手勢及寫字交流，也可以使用面部表情表達(dá)不適感，以代替術(shù)后的發(fā)音困難。

1.3 術(shù)后護(hù)理

1.3.1 病情觀察 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，尤其是呼吸的情況，注意呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度，氧飽和度保持在95%以上，必要時(shí)接呼吸機(jī)輔助呼吸；嚴(yán)密觀察有無嗆咳、聲音嘶啞，并與術(shù)前對比；重點(diǎn)預(yù)防脊髓創(chuàng)傷性水腫、血壓增高、呼吸減慢等脊髓危象，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生[2]；觀察四肢動度、感覺情況。

1.3.2 呼吸道與口腔護(hù)理 保持呼吸道通暢，吸痰是首要措施，掌握正確的吸痰方法：每次吸痰不超過15 s,密切觀察血壓、呼吸、氧飽和度，如有異常，立即停止吸痰。每日高頻霧化吸入，霧化后行軸位翻身、拍背、排痰，每次吸痰時(shí)套管內(nèi)加入2～3 mL霧化液，防止痰液粘稠不易吸出。氣管導(dǎo)管口用生理鹽水紗布覆蓋，定時(shí)更換紗布。

1.3.3 預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥與功能鍛煉 預(yù)防肺部感染，翻身時(shí)戴好頸托，勿使頸部過伸或旋轉(zhuǎn)；指導(dǎo)患者每日飲水2 500～3 000 mL，必要時(shí)行膀胱沖洗，防止泌尿系統(tǒng)感染；避免發(fā)生壓瘡，協(xié)助患者翻身，及時(shí)發(fā)現(xiàn)頸部皮膚被頸托壓傷，定時(shí)按摩受壓部位；指導(dǎo)患者行床上雙下肢鍛煉，防止深靜脈血栓形成。術(shù)后常規(guī)給予鎮(zhèn)痛處理，如按壓鎮(zhèn)痛泵、肌內(nèi)或靜脈注射阿片類藥物、口服非甾體抗炎藥等，給予疼痛處理后0.5～1 h評估一次。診療時(shí)注意應(yīng)用無痛技術(shù)，如無痛穿刺、無痛注射、無痛導(dǎo)尿等[3]?；颊咝g(shù)后第1天開始進(jìn)行床上四肢的功能鍛煉，以增強(qiáng)肌力，術(shù)后3～4 d戴頸托床上坐起活動，逐漸床邊活動，至自己行走，首次行走時(shí)間不超過15 min[4]，指導(dǎo)患者活動量由小到大，循序漸進(jìn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件完成統(tǒng)計(jì)處理，術(shù)前、術(shù)后VAS、JOA評分?jǐn)?shù)據(jù)采用配對t檢驗(yàn)分析。P<0.05為差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

14例患者術(shù)后寰樞椎復(fù)位滿意，手術(shù)及護(hù)理后患者VAS、JOA分別為(2.2±1.1) 分、(12.4±2.0) 分，手術(shù)及護(hù)理前后兩者具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，所有患者術(shù)中暴露良好，無顳下頜關(guān)節(jié)脫臼發(fā)生。13例患者術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生，預(yù)期出院，1例患者切口愈合不良，經(jīng)多次換藥愈合，患者對護(hù)理質(zhì)量滿意。

3 討論

隨著脊柱外科技術(shù)水平的不斷提高，對寰樞椎脫位患者采用經(jīng)口咽入路手術(shù)越來越多，全新的手術(shù)方式給護(hù)理工作帶來新的挑戰(zhàn)。由于經(jīng)口咽入路手術(shù)術(shù)野顯露困難，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后并發(fā)癥較嚴(yán)重，患者常存在心理問題。由于手術(shù)部位的特殊，風(fēng)險(xiǎn)大，經(jīng)口腔入路術(shù)后影響進(jìn)食和交流，患者常有恐懼、焦慮和擔(dān)心手術(shù)不成功等，護(hù)士應(yīng)細(xì)心地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，通過成功病例的講解，有效緩解患者的恐懼心理。術(shù)中要求患者仰臥，頸部處于過伸位，為了最大限度地暴露椎體，需較長時(shí)間將口腔撐開，為適應(yīng)術(shù)中的變化，要求患者術(shù)前進(jìn)行張口訓(xùn)練及體位練習(xí)。通過術(shù)前張口訓(xùn)練，一方面給手術(shù)帶來便利，方面手術(shù)醫(yī)師的操作。另一方面減少術(shù)后患者的不適感。本組患者通過護(hù)理干預(yù)，明顯緩解患者的疼痛，術(shù)后患者的VAS評分明顯降低，為術(shù)后的恢復(fù)提供有力的支撐。

由于手術(shù)切口位于咽后壁，患者氣管插管須待術(shù)后咽后壁切口愈合及咽喉部氣管、黏膜水腫消失后才能拔除氣管插管，因此，需要進(jìn)行術(shù)前和術(shù)后的口腔護(hù)理。經(jīng)口入路手術(shù)最易出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥是經(jīng)口的醫(yī)源性感染[5]，通過本組病例的實(shí)踐，本文認(rèn)為保持咽后壁切口處清潔、干燥，做好飲食護(hù)理非常重要。術(shù)前應(yīng)側(cè)重于口腔黏膜屏障的保護(hù)，防止細(xì)菌和過于刺激的食物影響?zhàn)つさ钠琳瞎δ?；術(shù)后應(yīng)促進(jìn)傷口愈合及損傷的黏膜恢復(fù)，可給予表皮生長因子加速黏膜的修復(fù)[6]。由于全麻鼻腔插管、手術(shù)操作等相關(guān)因素造成鼻咽喉、氣管黏膜損傷，術(shù)后患者有可能感覺吞咽困難、頸部不適、咳嗽無力或不敢咳嗽，通過采取指導(dǎo)患者行深呼吸訓(xùn)練，翻身拍背、指導(dǎo)患者咳嗽、咳痰，有利于保持術(shù)后患者呼吸道的通暢，減少墜積性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生；術(shù)后護(hù)理要嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理。本組病例發(fā)現(xiàn)1例切口愈合不良，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，最終愈合。因此，術(shù)前與術(shù)后早期護(hù)理干預(yù)是手術(shù)成功及提高療效的重要環(huán)節(jié)之一。

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