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(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所骨科，重慶400042)

隨著我國醫(yī)療體制的不斷完善，醫(yī)學(xué)科技的飛速發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的競爭不斷持續(xù)增強(qiáng)，如何培養(yǎng)好醫(yī)院人才是一個醫(yī)院發(fā)展的重要課題[1]。而骨科主治醫(yī)師是骨科病房工作的主力軍,是骨科發(fā)展的動力[2]。但是，當(dāng)今骨科學(xué)分工越來越

細(xì)，骨科病種紛繁復(fù)雜，新技術(shù)、新理論日新月異，使得骨科主治醫(yī)師業(yè)務(wù)成長緩慢，對骨科主治醫(yī)師的培養(yǎng)提出了新的挑戰(zhàn)。骨科主治醫(yī)師的培養(yǎng)屬于繼續(xù)教育的范疇，即無現(xiàn)有教材，又缺乏既定模式。因此，我科以骨科中心亞?？脐P(guān)節(jié)四肢外科為模板設(shè)計一套“專業(yè)細(xì)分化培養(yǎng)模式”，加強(qiáng)骨科主治醫(yī)師培養(yǎng),特別是對手術(shù)技巧培訓(xùn)模式進(jìn)行新探索。旨專業(yè)理論基礎(chǔ)扎實(shí)，手術(shù)技術(shù)精湛，掌握國際前沿學(xué)術(shù)動向的現(xiàn)代骨科主治醫(yī)師。

1 傳統(tǒng)骨科主治醫(yī)師培養(yǎng)模式下手術(shù)技巧培訓(xùn)的缺點(diǎn)

一直以來，骨科工作繁重，知識面覆蓋廣，需要有豐富的解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)等相關(guān)知識，骨科主治醫(yī)師是骨科病房工作的主力軍, 是骨科發(fā)展的動力。而骨科主治醫(yī)師的培養(yǎng)多是“場放式”成長，多靠自身的上級醫(yī)師“言傳身教”，以及自己的不斷摸索，不但進(jìn)步緩慢而且知識更新慢，水平也參差不齊。由于個體差異以及進(jìn)入骨科主治醫(yī)師前經(jīng)歷的差異, 不一定每位醫(yī)師都能勝任骨科主治醫(yī)師崗位。目前許多大醫(yī)院的骨科都為分科分區(qū)或分組狀態(tài)，住院醫(yī)師入科分配帶教老師后，就多固定在老師所在的組數(shù)年，造成了不同組的醫(yī)師學(xué)習(xí)和掌握的內(nèi)容可能有很多不同，且只掌握了亞專業(yè)單病種知識，而對其他疾病的處理知道很少，形成了知識結(jié)構(gòu)的缺陷[3]。通過科室調(diào)查以及同行交流發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)骨科主治醫(yī)師培養(yǎng)模式下手術(shù)技巧培訓(xùn)的缺點(diǎn)是：基本功欠扎實(shí),知識面較窄,知識體系欠完整，知識更新不及時，對疾病認(rèn)識深度不夠；臨床操作欠熟練,手術(shù)原理認(rèn)識較淺薄，手術(shù)技術(shù)欠精細(xì)。

2 專業(yè)細(xì)分化培養(yǎng)模式

我科以骨科中心亞專科關(guān)節(jié)四肢外科為模板設(shè)計一套“專業(yè)細(xì)分化培養(yǎng)模式”，該培訓(xùn)模式下設(shè)二種職位，一種是穩(wěn)定職位，由高級醫(yī)師擔(dān)任；一種是培訓(xùn)職位，由主治醫(yī)師擔(dān)任。培訓(xùn)職位6個月流動一次。不但有利于培育職位的醫(yī)生學(xué)習(xí)各位高級醫(yī)師的長處，也使得傳統(tǒng)醫(yī)療模式4～5年所接觸到的同一病種疾病，讓其在短短6個月內(nèi)集中收治，大大增加了學(xué)習(xí)的積極性和實(shí)效性。

3 專業(yè)細(xì)分化培養(yǎng)模式下的手術(shù)技巧培訓(xùn)

3.1 手術(shù)前的基礎(chǔ)理論培訓(xùn)

扎實(shí)的基礎(chǔ)理論是指導(dǎo)骨科醫(yī)師確定手術(shù)治療方案,預(yù)測手術(shù)效果的基石。針對主治醫(yī)師培養(yǎng)的特點(diǎn)，我們制定了一套特定的理論培訓(xùn)體系。首先，要求培訓(xùn)職位醫(yī)師就特定病種制作病例討論幻燈，結(jié)合以往自身的治療經(jīng)驗(yàn)，圖文并茂，結(jié)合查閱SCI文章，了解該病種的最新治療進(jìn)展和理論依據(jù)。在專題闡述后，由穩(wěn)定職位的專家結(jié)合專業(yè)實(shí)際,進(jìn)行總結(jié)性指導(dǎo)講評。每個專業(yè)技術(shù)骨干都會有3個階段的學(xué)習(xí)經(jīng)歷：準(zhǔn)備闡述的自我學(xué)習(xí)、闡述過程中的相互交流學(xué)習(xí)和聽取指導(dǎo)專家的講評學(xué)習(xí)。這種方式的好處是可對專業(yè)技術(shù)骨干本人產(chǎn)生一定的壓力,將培訓(xùn)由被動變主動,調(diào)動學(xué)習(xí)的主動性,有利于找出差距、發(fā)現(xiàn)問題。通過病歷討論制度的培訓(xùn)，掌握該病種理論基礎(chǔ)，了解了最新國際前沿學(xué)術(shù)動向，并有可能在臨床工作中加以借鑒及應(yīng)用，從而提高學(xué)習(xí)積極性。其次，要求培訓(xùn)職位醫(yī)師每收治一個病人，都要及時向穩(wěn)定職位的上級醫(yī)師匯報，共同閱片，共同分析化驗(yàn)數(shù)據(jù)，共同制定手術(shù)方案。最后，每周固定時間由穩(wěn)定職位的老師進(jìn)行集中的專題講座或者主持病例討論，就某一關(guān)注點(diǎn)進(jìn)行深刻詳細(xì)的學(xué)習(xí)，比如“髖關(guān)節(jié)翻修前骨缺損的評估”，“膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)要點(diǎn)”等專題講座。

3.2 手術(shù)技巧培訓(xùn)

手術(shù)操作是培訓(xùn)模式的重中之重,也是培訓(xùn)職位醫(yī)師熱情高、樂于學(xué)的關(guān)鍵技能。主治醫(yī)師的培養(yǎng)的特點(diǎn)決定了主治醫(yī)師的手術(shù)技巧培養(yǎng)不同于一般住院醫(yī)師的培養(yǎng)。主治醫(yī)師大多有多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，能獨(dú)立完成中等難度的手術(shù)，有一定的手術(shù)技巧。因此，主治醫(yī)師的手術(shù)培養(yǎng)強(qiáng)調(diào)因材施教，突出特長，使其最終能成為某一領(lǐng)域的專家。我科手術(shù)操作培訓(xùn)采取因人而異，逐步放開的策略。按照國家規(guī)定的手術(shù)分級管理要求以及我科室的臨床工作實(shí)際，將科室病員收治按照疾病部位分為髖關(guān)節(jié)組(含骨盆和手足)和膝關(guān)節(jié)組(含肩、肘、踝關(guān)節(jié))先由穩(wěn)定職位的上級醫(yī)師帶教，講解手術(shù)要點(diǎn)、難點(diǎn)、關(guān)鍵點(diǎn)，培訓(xùn)職位醫(yī)師從一助做起，逐漸從一般操作過度到要點(diǎn)操作。穩(wěn)定職位的帶教老師在保障醫(yī)療安全的前題下分段放手，最終敢于放手，大量的臨床手術(shù)讓其獨(dú)立完成。在保障醫(yī)療安全的前提下增強(qiáng)年輕主治醫(yī)師的自信心，而且也使其獲得“我也是專家”的成就感。

4 教與學(xué)的思考

自2011年開始，我科通過“專業(yè)細(xì)分化培養(yǎng)模式”，共對6名骨科主治醫(yī)師進(jìn)行為期2年的系統(tǒng)培養(yǎng)，主治醫(yī)師能力的提升明顯,手術(shù)理論扎實(shí),手術(shù)技巧得到極大鍛煉，短期內(nèi)可掌握較為復(fù)雜的手術(shù)，培訓(xùn)效果滿意。主治醫(yī)師是科室穩(wěn)健發(fā)展的動力源泉。然而主治醫(yī)師大部分有自己的家庭,既要繁重的日常醫(yī)療工作，還要承擔(dān)科研任務(wù),還有贍養(yǎng)父母和教育子女的責(zé)任,在經(jīng)濟(jì)與精力方面都存在相當(dāng)大的壓力[4]。如何通過科學(xué)有效的培養(yǎng)方法，使其盡快成為合格的主治醫(yī)師就顯得尤為重要。主治醫(yī)師的培養(yǎng)屬于繼續(xù)教育,涉及教與學(xué)兩個方面。教，反映在主任醫(yī)師指導(dǎo)主治醫(yī)師方面,旨在傳授疾病診療技能,培養(yǎng)良好職業(yè)素養(yǎng)。通過專業(yè)細(xì)分化培養(yǎng)模式設(shè)立的穩(wěn)定職位，為主治醫(yī)師的培養(yǎng)確定了學(xué)習(xí)的深度，而組間輪換制度為主治醫(yī)師的培養(yǎng)確定了學(xué)習(xí)的廣度，從而提升了主治醫(yī)師的核心競爭力，為主治醫(yī)師的發(fā)展提供了捷徑。學(xué)，是主治醫(yī)師實(shí)現(xiàn)自我能力提升和超越的內(nèi)在動力。通過專業(yè)細(xì)分化培養(yǎng)模式，短時間內(nèi)聚集大量相同病種的病例，增強(qiáng)學(xué)習(xí)的積極性和實(shí)效性，反復(fù)強(qiáng)化。通過查房制度，倒逼學(xué)習(xí)，無形中增加了學(xué)習(xí)壓力，吃透關(guān)鍵點(diǎn)。通過專業(yè)細(xì)分化培養(yǎng)模式，縮短主治醫(yī)師業(yè)務(wù)成長周期，培養(yǎng)出專業(yè)理論基礎(chǔ)扎實(shí)，手術(shù)技術(shù)精湛，掌握國際前沿學(xué)術(shù)動向的現(xiàn)代骨科主治醫(yī)師，最終使更多患者受益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)師治療疾病的終極目標(biāo)。

[參考文獻(xiàn)]

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[2] 李卓江.淺談主治醫(yī)師的素質(zhì)培養(yǎng)[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2000,4(25),429-430.

[3] 柳茂林,連建強(qiáng),侯俊芳.骨科住院醫(yī)師培養(yǎng)體會[J].醫(yī)學(xué)信息,2011,24(1),280.

[4] 李永新,王 杰,郝欣平.耳科主治醫(yī)師培養(yǎng)思考[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2012,19(2),107-108.